小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死療效分析*

王志強，葉永杰，孫官軍，彭　旭，李清山，楊順杰，銀　毅（遂寧市中心醫院關節外科，四川629000）

小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死療效分析*

王志強，葉永杰，孫官軍，彭旭，李清山，楊順杰，銀毅△（遂寧市中心醫院關節外科，四川629000）

目的評估小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死的臨床療效。方法選取2012年6月至2014年1月該院關節外科收治的股骨頭缺血壞死患者31例作為研究對象。31例患者均應用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療。術后評估手術成功或失敗，并記錄改良Harris髖關節評分及手術成功率。結果31例患者中失訪6例，完整隨訪25例，平均隨訪（24.5±6.2）個月。術后25例患者Harris髖關節評分從術前的（58.0± 7.2）分提高到（84.0±7.6）分，手術成功21例，失敗4例，手術成功率為84.0%。FicatⅠ期、Ⅱa期、Ⅱb期手術成功率分別為100.0%、85.7%、50.0%，大、中、小壞死面積手術成功率分別為33.3%、80.0%、100.0%，不同分期及壞死面積手術成功率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、危險因素患者手術成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術是治療FicatⅠ～Ⅱa期、壞死面積為小至中型的股骨頭缺血壞死的理想方法。

關節鏡；髖關節；股骨頭；骨壞死；減壓

股骨頭缺血壞死是由多種病因共同作用引起的股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，如早期不采取任何治療措施將會出現股骨頭結構改變及塌陷，導致髖關節退行性破壞性改變的關節功能障礙性疾病，最終需行人工關節置換術。但由于患者發病年齡低，人工關節長期療效難以保證，不得不多次進行人工關節置換或翻修。所以，保髖治療是中青年早中期股骨頭壞死的首選。

股骨頭髓芯減壓術在臨床應用最廣泛。然而，由于減壓位置單一，難以達到骨壞死部位的充分減壓。同時，傳統手術中應用的環鉆或鉆頭直徑較大（8.0～10.0mm），股骨近端及股骨頭內力學強度下降，易出現股骨近端鉆孔處骨折；另外，股骨頭缺血壞死的各期均有不同程度滑膜炎改變，關節腔內有大量漂浮顆粒、組織碎片。因此，單純行股骨頭髓芯減壓而忽略對關節腔內繼發病變進行處理，可能影響術后效果。為克服以上缺點，有學者提出，采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死的方法，但目前尚缺乏大樣本研究。本科采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死取得較好療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2012年6月至2014年1月本院關節外科收治的股骨頭缺血壞死患者31例作為研究對象。31例患者均在術前拍攝骨盆正位片、股骨頸側位片及髖關節磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）檢查。由2名專科醫生通過對患者癥狀及X線片和MRI檢查對股骨頭缺血壞死進行Ficat分期和壞死面積判斷。

1.1.2納入及排除標準（1）明確診斷為股骨頭缺血壞死；（2）Ficat分期為Ⅰ～Ⅱ期（包括Ⅱa、Ⅱb期）；（3）排除Ficat分期在Ⅲ期及以上者。

1.2方法

1.2.1手術方法31例患者均采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術進行手術治療。采用全身麻醉，患者平臥于可透視牽引床上，雙下肢外展25°牽引（牽引質量為10～20 kg），術前標記髖關節骨性標志、血

*基金項目：四川省遂寧市科技計劃項目（2013s14）。

△通訊作者，E-mail：snyinyi@163.com。

管神經走行、關節鏡器械入口等。用雙管球X射線透視結合術前X線片、MRI等影像學檢查與關節鏡檢查結果，定位壞死區，確定鉆孔方向、位置、鉆孔深度等。自股骨大粗隆下2 cm以3.2 mm克氏針多方向（一般3～5個方向）扇形鉆入骨壞死區，在鉆孔接近壞死區域時停止應用電鉆，改用錘擊方式使克氏針繼續到達軟骨下3.0～5.0 mm，避免鉆頭高速旋轉摩擦產生的高熱致股骨頭隧道周壁的骨細胞壞死，在壞死部位可感覺到骨質較硬，注意避免克氏針穿透股骨頭軟骨面。鉆孔結束后再使用18號25 cm長穿刺針從外側入路行髖關節穿刺，注入生理鹽水擴張關節腔（液體反流說明穿刺針已在關節腔內）。將穿刺錐和關節鏡套管插入關節腔內，再從前外側入路建立工作通道，置入關節鏡工作套管。觀察髖關節內病變情況，關節鏡下刨削或射頻汽化清理增生肥厚、充血、水腫的滑膜組織及軟骨碎屑，修整股骨頭和髖臼的軟骨面，用大量生理鹽水沖洗。同時，檢查鉆孔時克氏針是否有發生穿透軟骨的情況。術后不放置引流管，沖洗縫合切口。

1.2.2評價標準按改良Ficat分期、壞死面積大小及危險因素（酒精性、激素性、特發性）分別記錄患者手術前后改良Harris髖關節評分，并評估手術成功（Harris髖關節評分大于或等于75分或未再次手術）或失敗（Harris髖關節評分小于75分或需再次手術），手術成功率=手術成功例數/可評價病例數×100%。

1.2.3術后處理及隨訪術后6周患肢不負重，以后開始部分負重（扶拐），3個月后開始完全負重，跑跳等劇烈運動應在術后1年進行。術后6周，3、6、12個月，2年通過臨床或電話隨訪，評估股骨頭是否塌陷，并記錄改良Harris髖關節評分。

1.3統計學處理應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1一般情況31例患者中失訪6例。25例得到完整隨訪患者中男13例，女12例；平均年齡（41.2±9.8）歲；隨訪6～39個月，平均（24.5±6.2）個月。

2.2療效術后25例患者Harris髖關節評分從術前的（58.0±7.2）分提高到（84.0±7.6）分，手術成功21例，失敗4例（再次手術3例，保守治療1例），手術成功率為84.0%。FicatⅠ期、Ⅱa期、Ⅱb期手術成功率分別為100.0%、85.7%、50.0%，大、中、小壞死面積手術成功率分別為33.3%、80.0%、100.0%，不同分期及壞死面積手術成功率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、危險因素患者手術成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后出現異位骨化2例，未出現轉子下骨折、切口感染、神經血管損傷等并發癥。

表1　患者一般情況及療效［n（%）］

3　討　論

股骨頭缺血壞死的保髖治療一直是骨科研究的熱點，早期治療目的為外科干預、延緩乃至逆轉骨壞死的病理過程，阻止關節面塌陷所致的嚴重后果［1］。1962年有學者為活檢診斷股骨頭壞死提出的髓芯減壓技術因降低股骨頭內壓力、使缺血區域血液出現再灌注現象，治療簡單、有效，已成為股骨頭壞死的經典治療方法。然而，由于壞死股骨頭區域缺乏結構支撐，遠期發生關節面塌陷風險較高，甚至出現轉子下骨折［2］。雖然近年來出現在髓芯減壓基礎上聯合打壓植骨、帶血管腓骨或髂骨瓣移植、異體骨移植等方法，但因供區破壞大、操作復雜、手術技術要求高、價格昂貴而無法在臨床廣泛普及應用。因此，尋求一種既微創又簡單、有效的治療方法一直是骨科醫生追求的目標。

小直徑多孔道髓心減壓術是在既往大孔道髓芯減壓基礎上的改進，術中應用直徑3.2 mm克氏針代替直徑8.0～10.0 mm傳統鉆頭進行多孔道減壓，使總的減壓面積改變，達到同樣的效果。同時，股骨頭髓內減壓后的結構呈“蜂窩狀”，隧道與隧道之間保留了墻壁樣支撐結構，可起到緩沖壓力的作用，可有效防止股骨頭減壓后塌陷，有利于血運的重建。有研究表明，Ⅰ、Ⅱa期股骨頭缺血壞死患者經髓芯減壓治療后疼痛癥狀及關節活動得到明顯改善，表明該術式操作簡便、創傷及不良反應小，即使手術失敗也不影響后期治療［3］。Song等［4］采用小直徑多孔道髓芯減壓術治療早中期股骨頭缺血壞死，FicatⅠ期患者5年手術成功率為79.5%（31/39），Ⅱ期患者為77%（62/81），且未進行二次手術。Mont等［5］應用該技術隨訪2年，手術成功率為71.1%（32/45），其中FicatⅠ期患者手術成功率為80.0%，Ⅱ期患者為57.0%，且在隨訪期間未出現重大并發癥，與傳統髓芯減壓術比較，術后發生股骨頭塌陷率更低。本研究采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死，術后平均隨訪（24.5±6.2）個月，手術成功率為84.0%（21/25），手術簡單、有效，未出現骨折、感染、神經血管損傷等并發癥，結果與前述文獻相似。

有研究對不同時期股骨頭壞死進行鉆孔減壓同時進行關節鏡檢查發現，各期患者均有不同程度滑膜炎改變，即滑膜組織增生肥厚、充血、水腫，關節腔內有大量漂浮顆粒、碎屑和組織碎片，隨病變程度不同，股骨頭形態和軟骨損壞也發生相應變化［6-8］。Toth等［9］發現，股骨頭缺血壞死患者關節液中存在一種明顯高于健康者水平的重要致痛物質——β-內啡肽。早期患者關節疼痛及功能受限與關節內病變密切相關，而關節鏡則能在明確病變的同時還能達到治療的目的，對減少關節軟骨的刺激、提高臨床療效大有裨益。應用髖關節鏡不僅可觀察股骨頭關節表面的損傷情況，還能對滑膜病變及剝脫的軟骨進行清理，更快地緩解炎性疼痛及解除關節活動時阻擋和絞鎖癥狀。在鉆孔結束后可再通過關節鏡檢查髖關節腔，了解是否存在克氏針穿透股骨頭軟骨的情況。必要時還可在關節鏡的監視下鉆孔，減少轉孔穿透股骨頭軟骨的風險。一旦穿透軟骨，關節滑液將滲入骨性空隙，稀釋其內的生長因子和細胞，影響局部血運重建和修復過程［10］。本研究將小直徑多孔道髓芯減壓與髖關節鏡清理術相結合，一方面充分將股骨頭減壓，促使局部血運重建；另一方面從髖關節內進行清理滑膜及軟骨，明顯緩解患者疼痛癥狀，術后使Harris髖關節評分從術前的（58.0±7.2）分提高到（84.0±7.6）分。

據文獻報道，壞死面積是預測髓芯減壓術后效果的重要因素。股骨頭壞死范圍大小與預后明顯相關［10］。本研究結果顯示，小壞死面積患者手術成功率為100.0%，中壞死面積患者手術成功率為80.0%，而大壞死面積患者手術成功率僅為33.3%。與上述研究結論一致。從Ficat分期來看，FiactⅠ期患者手術成功率為100.0%，Ⅱa期患者手術成功率為85.7%，而Ⅱb期患者手術成功率僅為50.0%，不同壞死面積及分期手術成功率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Song等［4］報道，特發性、酒精性和激素性股骨頭缺血壞死的手術成功率分別為60.6%、61.7%、87.5%。Kang等［11］發現，酒精或激素等危險因素對預后影響不大。本研究結果顯示，特發性、酒精性和激素相關性股骨頭缺血壞死手術成功率分別為80.0%、83.3%、87.5%，激素相關性股骨頭缺血壞死手術成功率稍高，但三者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。因此，作者認為，該技術的主要治療適應證為FicatⅠ～Ⅱa期且壞死面積為小至中型的股骨頭缺血壞死患者。

本研究也存在以下局限性：（1）雖為前瞻性研究，未設立傳統髓芯減壓術作為對照組；（2）未將治療結果與另外一些治療方案，如帶或不帶血管蒂的骨移植等進行比較；（3）本研究總樣本量小，按病因及壞死面積所分的亞組樣本更少，隨訪時間較短［平均（24.5±6.2）個月］。因此，結論的可靠性尚有待于更大樣本及更長隨訪時間的進一步證實。但作者認為，小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死是一種簡單、微創的手術，對早期及小、中面積股骨頭缺血壞死的療效較好，且可避免發生轉子下骨折等風險，完全符合現代快速康復外科［12］的要求。當然，對壞死面積大的股骨頭缺血壞死及該方案治療失敗的病例并不排除應用其他治療方法的可能性。

總之，小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理術治療早期股骨頭缺血壞死操作簡單、微創，并發癥少，是治療FicatⅠ～Ⅱa期、壞死面積為小至中型的股骨頭缺血壞死的理想方法。

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