妊娠合并腎病綜合征54例臨床研究

王霖霖，丁慧青，陳丕平，舒　靜

(寧波市第一醫院婦產科，浙江 寧波 315010)

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妊娠合并腎病綜合征54例臨床研究

王霖霖，丁慧青，陳丕平，舒靜

(寧波市第一醫院婦產科，浙江 寧波 315010)

目的探討妊娠合并腎病綜合征患者的妊娠結局及腎功能的變化。方法回顧性調查寧波市第一醫院自2008年1月至2014年12月間的54例妊娠合并腎病綜合征患者(觀察組)和隨機選取的54例正常妊娠患者(對照組)的臨床資料。比較兩組臨床資料，并進一步分析影響胎兒預后的危險因素。結果腎病綜合征組血漿總蛋白、終止孕周數均顯著低于對照組(t值分別為4.09、3.30，均P<0.05)，收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、膽固醇、尿蛋白量、尿酸均顯著高于對照組(t值分別為2.72、2.93、4.14、4.09、2.47、10.17、5.44，均P<0.05)。腎病綜合征組新生兒窒息發生率顯著高于對照組(χ2=4.43，P<0.05)，產后出血發生率高于對照組，但無統計學意義(χ2=3.20，P>0.05)。Logistic回歸分析顯示，高收縮壓的危險系數最高(OR=4.36，P<0.05)，高肌酐值次之(OR=3.54，P<0.05)。結論妊娠合并腎病綜合征患者并發癥多，對胎兒影響大，其中高血壓及高肌酐值是威脅胎兒的首要危險因素。

妊娠；腎病綜合征；肌苷；新生兒窒息發生率

[Keywords]pregnancy;nephroticsyndrome(NS);creatinine;incidenceofneonatalasphyxia

腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是一組以水腫、大量蛋白尿(>3.5g/L)及高膽固醇為主要癥候群的疾病。妊娠并發腎病綜合征是產科的危重癥之一，關系到母嬰雙方的安危，因而受到腎臟科和產科學者的共同關注。醫務工作者必須提高對妊娠合并腎病綜合征患者的認識，掌握其臨床特征，分析其對孕婦孕期腎臟病變和胎兒預后的影響，從而做到早期診斷、治療及適時終止妊娠，降低孕產婦及圍產兒并發癥和死亡率。現將我院對妊娠期合并腎病綜合征的54例臨床研究報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有患者均為2008年1月至2014年7月寧波市第一醫院婦產科住院的孕婦，其中54例符合妊娠合并腎病綜合征診斷為實驗組，另54例患者為隨機選取非合并腎病綜合征孕婦。兩組均無心血管等其它相關疾病。腎病綜合征診斷標準：①尿蛋白大于 3.5g/d；②血漿白蛋白低于 30g/L；③水腫；④血脂升高，其中①、②兩項為診斷的必要條件[1]。

1.2 研究方法

觀察兩組患者的一般資料、實驗室檢查結果、并發癥及圍生兒結局情況，分析NS的臨床特點及其對母嬰的影響。

1.3統計學方法

應用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料比較采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic回歸方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓及實驗室檢查比較

腎病綜合征組血漿總蛋白、終止孕周數均顯著低于對照組(均P<0.05)，收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、膽固醇、尿蛋白量、尿酸均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

Table 1　Comparison of blood pressure and laboratory testresults between two groups ±S)

2.2 兩組并發癥發生比較

腎病綜合征組新生兒窒息發生率顯著高于對照組(P<0.05)，產后出血發生率高于對照組，但無統計學意義(P>0.05)，表2。

表2產后出血及新生兒窒息的發生情況[n(%)]

Table 2　Incidence of postpartum hemorrhage andnewborn asphyxia [n(%)]

2.3胎兒轉歸的相關因素分析

對非窒息組和窒息組年齡、血壓、蛋白尿、血漿白蛋白、血肌酐、血尿酸情況進行分析，結果發現患者的高收縮壓、高肌酐值是影響胎兒轉歸的危險因素。Logistic回歸分析顯示，高收縮壓的危險系數最高(P<0.05)，高肌酐值次之(P<0.05)，見表3。

表3　影響新生兒窒息的相關因素分析±S)

3討論

3.1腎病綜合征的臨床特征和發生機制

腎病綜合征是以腎小球基底膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等為主要病變的一類疾病，其發生的確切機制尚不清楚。臨床上腎病綜合征具有典型的“三高一低”表現，即大量蛋白尿、高度浮腫、高脂血癥和低蛋白血癥。大量蛋白尿是其發生的基礎，水腫是其較突出的臨床表現。腎病綜合征的免疫反應以腎小球毛細血管為主要靶器官，造成腎小球毛細血管濾過膜損傷、濾過膜電荷屏障或孔徑異常、濾過膜通透性增加，導致大量蛋白質丟失和腎功能異常的發生[2]。本研究也顯示妊娠合并腎病綜合征組的血總蛋白顯著低于對照組，而尿蛋白量、血膽固醇等均顯著高于對照組。

3.2 妊娠對腎病綜合征的影響

妊娠期腎血流量、腎小球濾過率較懷孕前增加約50%，這種生理性改變在受孕后1個月出現并一直持續到產后3個月[3]。腎血流量增加、腎靜脈壓力增高可致尿蛋白排出量增多，腎功能受損。另外，孕婦及胎兒代謝產物增加亦可加重腎臟負擔，導致腎功能損傷進一步加重。本研究顯示妊娠合并腎病綜合征患者腎功能存在明顯異常，血肌酐、尿素氮、尿酸等均顯著高于對照組。另外，由于胎盤及腎臟具有相同抗原特性，滋養細胞抗體與腎臟抗原發生交叉反應，導致自身免疫系統產生相應抗體，發生特異的免疫復合反應。免疫復合物沉積在腎小球、子宮胎盤毛細血管上，進而導致患者的腎小球腎炎樣改變，基底膜通透性增加，導致蛋白尿增加，而血漿蛋白含量則明顯減少。因此，大多數患者表現為嚴重低蛋白血癥，同時膠體滲透壓下降發生組織水腫，嚴重者出現胸腹腔積液等并發癥危及孕婦及胎兒健康[4]。血漿白蛋白降低及膠體滲透壓下降刺激肝臟合成脂質及脂蛋白，脂質分解代謝緩慢及脂肪庫動員增加導致高脂血癥，造成典型“三高一低”的表現。妊娠對輕度腎功能不全者無不良影響，但某些膠原病例外。血液濃縮、血流遲緩等增加了血栓形成的機會，一旦發生腎靜脈血栓梗死，將使腎功能進一步惡化。如果腎功能輕度受損，及時終止妊娠后，腎功能可逐漸恢復正常，預后較好；若腎功能嚴重受損，發生急性腎衰竭，且并發多器官功能衰竭時，易導致孕產婦死亡。

3.3腎病綜合征對母親的影響

對孕產婦來講，除了腎病綜合征本身的影響，各種并發癥(如產后出血、腹腔積液、子癇、視網膜剝離、胎盤早剝和腦水腫等)的發生率均明顯增高[5]。一旦出現腹水則在終止妊娠前病情往往不可逆，且組織水腫易誘發遲緩性宮縮乏力，導致產后出血的發生。本組資料顯示妊娠合并腎病綜合征產后出血的發生率較對照組高，但差異未發現統計學意義。腎病綜合征孕婦易發生胎盤早剝可能與高脂血癥、胎盤血管床硬化有關。由于血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血癥，再加上妊娠期孕婦本身血液處于高凝狀態，造成血液粘稠度明顯增加，容易發生血栓、栓塞等并發癥，并使胎盤血管粥樣硬化，最終導致孕婦胎盤早剝。

3.4腎病綜合征對胎兒的影響

本研究結果顯示，腎病綜合征患者終止妊娠的周數顯著小于對照組，新生兒窒息發生率顯著高于對照組，并發高收縮壓或高肌酐值是影響胎兒預后的首要危險因素。這可能是由于高收縮壓時子宮胎盤局部血流灌注不足，造成胎盤血管急性動脈硬化，引起胎盤血流量進一步減少，嚴重影響胎兒宮內發育，導致小于胎齡兒、圍產兒死亡和新生兒并發癥的發生率顯著增加[6]。另外，大量蛋白尿引起嚴重的低蛋白血癥及腎功能異常， 血漿膠體滲透壓降低，組織間隙水腫，嚴重循環血容量不足，可影響胎兒宮內發育，導致胎兒生長受 限和新生兒嚴重并發癥的發生。此外，圍生兒預后不良的原因還有：①孕婦大量蛋白尿所致血漿蛋白低下，造成胎兒營養不良，容易發生胎兒生長受限(fetalgrowthrestriction,FGR) ；②提前終止妊娠：因病情重早期終止妊娠造成早產兒發生率高；③孕婦使用腎上腺皮質激素治療本病會對胎兒造成不良影響[7]。影響的程度取決于致病原因及腎功能不全的程度。研究發現妊娠并發腎病綜合征的胎兒成活率低，尤其是合并高血壓病或妊娠早中期就出現大量蛋白尿的患者，胎兒成活率更低， 僅 25%[8-9]。

綜上所述，應加強孕期宣教和管理，規范產前系統檢查，及早發現、診斷并積極治療，對于降低圍產兒死亡率及減少孕婦并發癥尤為重要。嚴重腎病綜合征伴有腎功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。若已經妊娠則應在妊娠早期盡早終止妊娠，腎功能正常或輕度受損者可達足月分娩，但不應超過預產期；若腎功能持續惡化、血壓控制不滿意或 胎兒窘迫則隨時可以終止妊娠。終止前有計劃的應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟，有助于降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發生[10]。

[1]葛均波,徐永健. 內科學[M]. 8版.北京: 人民衛生出版社, 2013:513-515.

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[專業責任編輯：韓蓁]

Clinical study of 54 cases of pregnancy complicated with nephrotic syndrome

WANG Lin-lin, DING Hui-qing, CHEN Pi-ping, SHU Jing

(Department of Obstetrics and Gynecology, Ningbo First Hospital, Zhejiang Ningbo 315010, China)

ObjectiveToexplorepregnancyoutcomesandalterationofrenalfunctionofpregnantwomenwithnephroticsyndrome(NS).MethodsFromJanuary2008toDecember2014,clinicaldataof54pregnantwomenwithNS(observationgroup)andanother54randomlyselectedcaseswithnormalpregnancy(controlgroup)inNingboFirstHospitalwereretrospectivelyanalyzedandcompared,andriskfactorsinfluencingneonataloutcomeswerealsoanalyzed.ResultsSerumtotalproteinandtheweeksofgestationalintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas4.09and3.30,respectively,bothP<0.05),butsystolicpressure,diastolicpressure,serumcreatinine,ureanitrogen,cholesterol,urineproteinanduricacidintheobservationgroupweresignificantlyhigherthaninthecontrolgroup(tvaluewas2.72, 2.93, 4.14, 4.09, 2.47, 10.17and5.44,respectively,allP<0.05).Theincidenceofneonatalasphyxiawassignificantlyhigherintheobservationgroupthaninthecontrolgroup(χ2=4.43,P<0.05).Theincidenceofpostpartumhemorrhagewashigherintheobservationgroup,butthedifferencewasnotsignificant(χ2=3.20,P>0.05).Logisticregressionanalysisshowedthattheriskcoefficientofhypertension(OR=4.36,P<0.05)washighest,followedbyhighserumcreatinine(OR=3.54, P<0.05).ConclusionMorecomplicationsandriskoccurinpregnancycomplicatedwithNS.Hypertensionandhighserumcreatininearetheprimaryriskfactorsoffetus.

2015-07-14

王霖霖(1982-)，女，主治醫師，碩士研究生，主要從事妊娠期高血壓病研究。

舒靜，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.032

R714.2

A

1673-5293(2016)01-0092-02