超早期活動(dòng)對(duì)急性腦卒中病人負(fù)性情緒的影響

王　清，沈小芳

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超早期活動(dòng)對(duì)急性腦卒中病人負(fù)性情緒的影響

王清，沈小芳

[目的]觀察超早期活動(dòng)(腦卒中發(fā)生后24 h內(nèi)離床活動(dòng))對(duì)急性腦卒中病人心理狀態(tài)的影響。[方法]選擇2014年1月—2015年1月南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病人，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組實(shí)施超早期活動(dòng)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)活動(dòng)。[結(jié)果]觀察組于腦卒中后14 d或出院時(shí)及腦卒中后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力、自我效能水平高于對(duì)照組，抑郁水平低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]超早期活動(dòng)可以促進(jìn)病人日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)、提高自我效能、降低抑郁水平、提高生活質(zhì)量。

急性腦卒中；超早期活動(dòng)；日常生活活動(dòng)能力；自我效能；抑郁

急性腦卒中病人極易處于脆弱的情感失調(diào)狀態(tài)，卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是最常見的負(fù)性情緒[1]。據(jù)調(diào)查，有33%的病人存在卒中后抑郁[2]，甚至卒中后5年，仍有17%的幸存者存在卒中后抑郁狀態(tài)[3]。抑郁情緒影響病人的直接體驗(yàn)，也是影響病人自我效能感最重要的變量[4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)鍛煉可以降低PSD的發(fā)生率[1,4]。近年來，國外學(xué)者提出超早期活動(dòng)(very early mobilization),發(fā)現(xiàn)超早期活動(dòng)可以減少卒中后7 d抑郁發(fā)生率[1]。本研究旨在探討超早期活動(dòng)在改善急性缺血性腦卒中病人抑郁情緒的可行性與效果，以達(dá)到改善情緒、提高病人生活質(zhì)量的目的。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2014年1月—2015年1月南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國急性缺血性腦卒中診斷指南2010版中急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病人；②年齡18歲～80歲，意識(shí)清楚，能夠通過文字或者語言與研究者進(jìn)行溝通；③生命體征平穩(wěn)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4分～16分，肌力評(píng)估0級(jí)～4級(jí)；④發(fā)病后24 h內(nèi)就診住院；⑤自愿參加，同意配合本研究的急性腦卒中病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙的病人；②入院后1 h內(nèi)病情惡化，合并進(jìn)展性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③存在精神疾病或卒中發(fā)生前即診斷為抑郁癥或抑郁狀態(tài)的病人；④存在感覺性失語，不能配合本研究者；⑤發(fā)病前即有肢體癱瘓或殘疾的病人；⑥伴有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭，影響活動(dòng)的下肢骨折、需要姑息治療的病人及惡性腫瘤病人；⑦不愿意參加本研究的病人。退出3例，失訪2例，兩組共完成研究95例，觀察組48例，男32例，女16例，年齡(62.40±1.30)歲，首發(fā)卒中36例，31例病人為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死；對(duì)照組47例，男31例，女16例，年齡(63.98±1.38)歲，首發(fā)卒中36例，26例病人為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。兩組病人在就診時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、Barthel(BI)指數(shù)、自我效能及抑郁評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法根據(jù)病人入院時(shí)間順序進(jìn)行排序，計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)號(hào)，奇數(shù)組為觀察組，偶數(shù)組為對(duì)照組，觀察組實(shí)施超早期活動(dòng)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)活動(dòng)，本研究獲南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書，告知可能會(huì)獲得兩種不同的康復(fù)護(hù)理方式。

1.2.1.1對(duì)照組干預(yù)措施根據(jù)急性缺血性腦卒中診治指南進(jìn)行治療，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)理常規(guī)及臨床護(hù)理指引對(duì)病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。住院期間發(fā)放早期活動(dòng)相關(guān)的健康教育資料，講解早期離床活動(dòng)的益處，指導(dǎo)離床活動(dòng)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、高年資護(hù)士及責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、心理醫(yī)生等共同參與實(shí)施。

1.2.1.2觀察組干預(yù)措施在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，卒中后24 h內(nèi)指導(dǎo)病人離床活動(dòng)，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移、床邊坐位、下床站立和行走，離床活動(dòng)每日2次，每次30 min(以病人感覺不疲勞為宜，如病人感覺疲勞或不適可以減少每次活動(dòng)時(shí)間，增加離床頻率)，住院期間記錄每日離床活動(dòng)總時(shí)間。在超早期活動(dòng)期間應(yīng)用校正改良早期預(yù)警評(píng)分(Early Warning Score,EWS)對(duì)病人的病情及危重程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分0分～1分者給予超早期干預(yù)，關(guān)注病人的主訴。

1.2.2評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1評(píng)價(jià)方法由未參與分組的責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)病人卒中后14 d或出院時(shí)(住院時(shí)間小于14 d的病人)、卒中后3個(gè)月的自我效能與抑郁評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力。

1.2.2.2研究工具①日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，該量表由美國物理治療師Barthel研究設(shè)計(jì)并且于1955年開始應(yīng)用于測量病人的康復(fù)狀況，具有良好的信效度，具體內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10個(gè)條目，總分100分，得分越高，獨(dú)立性越好。≤40分為重度依賴；41分～60分為中度依賴；61分～99分為輕度依賴；100分為無須依賴[8]。②自我效能量表：由美國斯坦福大學(xué)Lorig等[9]設(shè)計(jì)，其內(nèi)容主要包括病人的癥狀管理、角色功能、情緒控制及與醫(yī)生溝通等方面的內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目采用1級(jí)～10級(jí)評(píng)分法，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”，得分越高提示自我效能水平越高，對(duì)完成某一行為或任務(wù)的期望程度越高，自我效能≥7分被認(rèn)為是高自我效能水平。③Zung抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)：該量表含有20個(gè)條目，為4級(jí)評(píng)分，反映了抑郁狀態(tài)4組特異性癥狀(精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、抑郁的心理障礙)，分值越低表明病人的抑郁程度越輕，心理狀態(tài)越好[10-11]。④校正改良早期預(yù)警評(píng)分：是根據(jù)1997年Morgan等首先提出的早期預(yù)警評(píng)分，經(jīng)臨床實(shí)踐后對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行改良演變而來的一種評(píng)估病情的工具，內(nèi)容包括呼吸、血氧飽和度、體溫、血壓、心率及意識(shí)水平，分值越高，病情越重[12]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用EpiData 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，應(yīng)用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料通過檢驗(yàn)方差齊性，服從正態(tài)分布后均采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人BI指數(shù)、自我效能及抑郁水平比較±s)　分

3　討論

腦卒中以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率成為嚴(yán)重危害人類健康與生命的重要疾病，卒中后抑郁是卒中后常見的并且持續(xù)時(shí)間較長的情緒失調(diào)狀態(tài)，我國的患病率為31.34%～61.74%[5]，嚴(yán)重影響病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，給病人及家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)。

3.1超早期活動(dòng)可促進(jìn)病人日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)觀察組病人腦卒中后14 d或出院時(shí)及腦卒中后3個(gè)月的BI指數(shù)顯著高于對(duì)照組。早期活動(dòng)是卒中單元管理的重要內(nèi)容，可以改善卒中病人腦部的血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)病人的神經(jīng)功能恢復(fù)起到重要的促進(jìn)作用。國外研究顯示：卒中后24 h內(nèi)離床活動(dòng)以及更早、更多的離床活動(dòng)病人隨訪3個(gè)月后BI指數(shù)高于常規(guī)活動(dòng)組，多元回歸分析結(jié)果表明超早期活動(dòng)組病人BI指數(shù)和運(yùn)動(dòng)功能具有獨(dú)立性[13]。

3.2超早期活動(dòng)可提高病人自我效能水平自我效能是指個(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對(duì)自我行為能力與行為結(jié)果期望的影響[14]。本組急性腦卒中病人卒中后24 h內(nèi)的自我效能感普遍呈低水平狀態(tài)，可能與急性腦卒中導(dǎo)致的突發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、語言及吞咽功能受損等導(dǎo)致病人不同程度地喪失了日常生活活動(dòng)能力及工作能力，對(duì)卒中帶來的功能障礙缺乏康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示，超早期活動(dòng)組自我效能水平高于常規(guī)活動(dòng)組，一方面可能與超早期活動(dòng)可以促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善了病人日常生活活動(dòng)能力、降低了肌肉失用性萎縮、減少與臥床相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)；另一方面，離床活動(dòng)可以使得病人在自身活動(dòng)不斷改善中感受到了成功的體驗(yàn)，這個(gè)直接經(jīng)驗(yàn)可能在增強(qiáng)病人自我效能感上有積極作用[15]；最后，病人通過更多更早的離床活動(dòng)，建立了強(qiáng)烈的“控制經(jīng)驗(yàn)”，在一定程度上提高了自我效能感[16]。

3.3超早期活動(dòng)降低了病人的抑郁水平急性腦卒中后病人出現(xiàn)肢體功能、語言功能及吞咽功能不同程度的障礙，極容易出現(xiàn)情緒失調(diào)，最常見的是抑郁，主要表現(xiàn)為悲觀、煩躁、缺乏興趣、疲乏等，給病人帶來軀體與精神上的痛苦，延遲了腦卒中康復(fù)的進(jìn)程，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]。國內(nèi)研究提到：早期康復(fù)可以改善病人卒中后抑郁，并且通過改善其神經(jīng)功能缺損程度，提高其日常生活活動(dòng)能力，改善認(rèn)知功能等，從而改善病人心理狀態(tài)[5]。觀察組抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，表明超早期活動(dòng)可以改善病人的抑郁狀態(tài)或抑郁程度。國外臨床研究顯示，超早期活動(dòng)對(duì)腦卒中后病人的心理健康有積極的促進(jìn)作用[1，18]。超早期活動(dòng)可降低急性腦梗死病人的抑郁水平，可能與超早期活動(dòng)降低了腦卒中后因長期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥、減輕了神經(jīng)功能缺損程度、減少因疾病帶來的痛苦經(jīng)歷有關(guān)；另外，有研究指出，增加運(yùn)動(dòng)與身體活動(dòng)也可以直接地減少健康人群發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[19]；最后，超早期活動(dòng)時(shí)可能增加了醫(yī)護(hù)人員、家屬更多的關(guān)注與陪伴，尤其在離床活動(dòng)期間，病人可以獲得更多的來自外界的社會(huì)支持，從而改善了病人情緒。

4　小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，超早期活動(dòng)可以促進(jìn)病人日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，顯著提高腦卒中病人的自我效能感，同時(shí)對(duì)改善腦卒中后抑郁有重要的作用。但本研究樣本量有限，未設(shè)多中心研究，并且對(duì)腦卒中后抑郁水平的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)設(shè)定較少，未對(duì)抑郁水平進(jìn)行分層分析。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，增加評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)抑郁水平進(jìn)行分層分析。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of very early early mobilization on the negative emotion of patients with acute stroke

Wang Qing，Shen Xiaofang

(Drum Tower Hospital of Nanjing，Jiangsu 210008 China)

南京鼓樓醫(yī)院院內(nèi)課題，編號(hào)：ZSA559。

王清，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院；沈小芳(通訊作者)單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院。

引用信息王清，沈小芳.超早期活動(dòng)對(duì)急性腦卒中病人負(fù)性情緒的影響[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3273-3275.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.025

1009-6493(2016)09B-3273-03

2015-08-17；

2016-08-10)