護理管理者與護士的風險管理現狀比較分析

于長穎，吳燕妮，張　毅，徐　宏，曲曉菊

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護理管理者與護士的風險管理現狀比較分析

于長穎，吳燕妮，張毅，徐宏，曲曉菊

[目的]調查某三級甲等醫院護士與管理者風險管理認知和行為現狀。探討存在的問題及解決辦法。[方法]隨機抽取某三級甲等綜合醫院臨床科室護士100人，護理管理者35人進行“護理風險管理”相關內容現場問卷調查。[結果]護士風險管理問卷得分排前3位的是：與交接班有關因素，與醫囑、護理記錄等有關的因素，與藥品有關的因素；風險管理問卷得分排在后3位的是：風險承擔與風險轉移、風險法律事項準備、風險預防。管理者得分排前3位的是風險法律事項準備、風險管理效果評價、風險監控；得分最低的依次為風險承擔、風險教育、風險評估。 [結論]某三級甲等綜合醫院護理風險管理應重點培訓風險處理辦法及評估工具的科學應用；建立健全強制性醫護人員保險機制，以減少風險事件的發生，提高護理質量。

護理管理者；護士；護理風險管理；護理風險

護理風險是指醫護人員或者其他相關人員在病人術后護理階段一些危險因素可能直接或間接引起病人傷殘甚至死亡的風險，護理風險存在于各個護理環節，同時存在后果嚴重、復雜多變等特征[1-2]。護理風險管理是一種科學管理方法，可識別、評價、評估和處理已有或潛在的護理風險，可有組織、系統地應對護理風險事件，降低風險事件的發生率，使風險對醫院和病人帶來的經濟損失和危害盡可能降低，實現安全保障的最大化以及管理成本最小化[3]。隨著護理服務范圍的擴大，護理工作模式的轉變以及一系列新業務、新技術的開發推廣，護理風險增加，風險管理難度也增加。護士處于風險管理的操作層，而管理者處于管理層，他們擔當的護理風險不同。為了解護士與管理者對風險管理的認知和行為，對某三級甲等醫院相關性人員進行調查，為提高風險管理質量提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象以某三級甲等綜合醫院護士及護理管理者為研究對象。采用方便抽樣法在某三級甲等醫院抽取臨床護士100人，護士長、護理管理者35人進行調查，采用現場發放問卷現場回收的方式，有效回收率為100%。調查對象納入標準：①自愿參加本研究，簽署知情同意書者；②在該醫院工作至少1年，熟悉醫院日常工作者。100名護士年齡(27.93±5.72)歲；其中男護士5人； 48人為已婚；護士44人，護師36人，主管護師及以上20人；工齡(7.32±8.14)年；第一學歷：本科及以上16人；最終學歷：本科及以上72人；55人親身經歷或見過風險事件；67人接受過風險相關培訓。35名護理管理者全部為女性；年齡(37.71±6.46)歲；1人未婚；護師4人，主管護師22人，副主任7人，主任護師2人；工齡(17.51±7.55)年；第一學歷：本科及以上8人；最終學歷：本科及以上34人；31人親身經歷或見過風險事件；24人參加過風險相關培訓。

1.2方法

1.2.1研究工具問卷根據風險管理程序及我國醫院實際情況編制而成。護理風險管理現狀調查問卷由風險識別、風險評估、風險處理、風險管理效果評價4部分內容組成。分為護士版和管理者版。護士版共153個問題，風險識別與風險評估(共59個問題)，其中與病人有關的因素(10個問題)，病房及物品有關的因素(7個問題)，與藥品有關的因素(13個問題)，與醫囑、護理記錄等有關的因素(9個問題)，交接班有關的因素(9個問題)，與無菌觀念有關的因素(6個問題)，與操作有關的因素(5個問題)；風險處理共80個問題，其中風險預防(25個問題)、風險監控(31個問題)、風險承擔與風險轉移(3個問題)、風險法律事項準備(7個問題)、風險教育(14個問題)；風險管理效果評價(14個問題)。管理者版共102個問題，其中風險識別(10個問題)、風險評估(7個問題)、風險處理(73個問題)，包括風險預防(25個問題)、風險監控(25個問題)、風險承擔與風險轉移(3個問題)、風險法律事項準備(7個問題)、風險教育(13個問題)；風險管理效果評價(12個問題)。根據病人對問題的回答分別為“一直如此、有時如此、從不如此”“很了解、一般了解、不了解”，或“充足、一般、不夠”分別賦值3分、2分、1分。請5名護理專家對問卷內容進行評價，得出該問卷內容效度分別為0.94，0.91。一般資料問卷內容包括調查對象年齡、性別、工齡、學歷、職稱、職務、風險培訓情況、學歷、婚姻狀況等。

1.2.2調查方法采取問卷調查法，現場發放與回收的方法，統一由研究者本人發放。在獲得護理部等相關部門同意后，對不同科室進行調查，調查前解釋本次研究的目的及意義，征得護士或管理者的知情同意后簽署知情同意書；向研究對象承諾量表及個人資料保密，統一由研究對象自行作答，研究者在旁補充說明的方式收集資料，補充說明客觀一致，避免誘導；為保證問卷填寫效果，選擇臨床護士相對輕松的午休時間和下班前，并給予一定物質獎勵。問卷填寫時間23min～41 min，平均27 min。回答完畢由調查者當場收回并檢查有無遺漏，若發現有遺漏及時補充。

1.2.3統計學方法使用Epidata 3.1實時雙校對法錄入數據，采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，數據用頻數、百分比、均數和標準差進行描述。全部檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1某三級甲等醫院護理人員風險管理得分(見表1)

表1　某三級甲等醫院護理人員風險管理得分情況

2.2某三級甲等醫院護理管理人員護理風險管理得分(見表2)

表2　某三級甲等醫院護理管理人員護理風險管理得分

2.3經歷過與未經歷過風險事件組護士風險管理得分比較(見表3)

表3　經歷過與未經歷過風險事件組護士風險管理得分比較±s)　分

2.4參加過與未參加過風險管理培訓護理管理人員風險管理得分比較(見表4)

表4　參加過與未參加過風險管理培訓護理管理人員風險管理得分比較±s)　分

3　討論

3.1兩組人員在護理風險管理方面的相同點結果表明：兩組人員風險管理問卷得分最低的均為風險承擔與風險轉移。結果表明：醫院亟待轉變醫療風險管理以及改進風險處理方法。風險承擔是指醫院完全承擔醫療風險，醫療事故帶來的風險承擔責任僅僅留存在醫院內部，這種風險處理方法可用于處理預計賠償額在醫院支付能力之內以及發生頻度低的情形。但目前我國缺乏法律依據來裁定醫療糾紛的賠償金額，病人認為賠得不夠，醫院認為賠不起、賠得冤。針對此種情況，風險轉移將是未來醫療風險管理的有效手段和主導方法。風險轉移的方式主要包括兩種：第一，保險轉移；第二，非保險轉移。保險轉移是指醫院為醫護人員在保險公司購買醫療責任保險，從而將風險轉移給第三方保險機構，建立有效的醫療風險共同承擔體制，保證糾紛事件處理更具公正性及公平性，同時避免醫療事故爭議的被動應付，將更多精力集中于事故的預防與防范措施，有利于醫院的長遠、積極發展。目前全世界多個國家(美國、澳大利亞、日本、新西蘭等)均已實施醫療風險保險制度。護士可通過購買職業保險來維護個人權益，美國護士發生風險事件時，律師費、專家費、檢驗費等相關費用均由保險公司支付[4]，降低了護士心理及經濟上的壓力。1999年開始，醫療風險保險業務已經在我國數家保險公司經營。2001年廈門174家醫院替醫院全體醫護人員購買了醫療責任保險，“執業保險”模式的推行，提高了醫護人員的工作積極性和責任心。非保險轉移是通過簽署協議或合同的形式來將醫療責任和經濟損失轉移至其他組織或個人。調查醫院的風險處理方法與目前國內的大部分醫院相同，主要采用風險承擔及非保險風險轉移，未為全院醫生及護士購買醫療責任保險。且只對于高難度、高風險及高齡病人的醫療有創操作及手術采用律師見證的非保險風險轉移方式，而對于同類別的高危風險護理技術操作卻只采取同病人簽署知情同意書，由病人個人承擔風險的非風險轉移方式。隨著護理風險發生頻率以及程度的不斷增加，護理風險保障機制的不完善已經成為護理人員高離職率及工作滿意度、積極性下降的重要因素之一。所以，亟須建立健全強制性醫護保險機制，病人或者病人家屬在醫院機構診治和住院治療期間需參加醫療風險保險，相關參保手續由醫療機構辦理，同時醫療器械和藥品供應商也有義務承擔部分投保費用，需要集聚多方力量來共同抵御風險發生后的經濟損失[5]。調查結果顯示：是否經歷過風險事件及參加過風險管理相關培訓的兩組人員得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。調查醫院已建立了護理不良事件監控網絡體系及非懲罰性的護理不良事件報告制度，由于時間過短，部分護理人員及護理管理者對于制度理解及執行力欠缺，針對護理不良事件監控網絡體系應用欠熟練，導致發生護理不良事件時未積極主動上報，且上報時限存在拖延，有價值的信息及經驗不能共享，嚴重影響對于風險事件的原因分析、制定處理對策及總結經驗教訓，未能防微杜漸，引以為戒。醫護人員對醫療不良事件報告態度主要受對此事件的認知程度影響，繼而影響其報告行為[6]。有75% 左右的護士認為壓瘡不屬于不良事件而影響其上報行為；50%左右的護士同樣認為院內感染不屬于不良事件[7]。另外有研究表明，護士工作繁忙、不良事件上報流程復雜或不熟悉、發生差錯后擔心被處罰、影響個人及科室評優、晉級，同事之間不支持、不同情、敵對的關系不愿意呈報不良事件[8]。美國病人安全聯盟的經驗表明，在獲取危險事件信息后，對危險事件的分析應該從學習和責任兩方面展開。責任系統針對個人，關注這些人能否勝任安全工作；學習系統負責分析事件發生原因以及制定預防方案。兩個系統互補，因而風險事件出現后，一方面可有效發現錯誤發生的源頭，另一方面可通過事件分析發現和填補護理安全系統漏洞，提高護士的風險意識，避免雷同事故的出現[9]。

3.2兩組人員在護理風險管理方面的不同點護理人員護理風險調查問卷中得分最高的是風險識別與風險評估部分，表明護理人員可有效地識別并評估護理風險事件。護理風險管理體系中，風險識別的目的是確定風險事件的核心環節、高發部位以及高危人群。護理風險評估為后續決策提供量化數據，是定量分析各種不良事件發生概率的過程，可按照風險系數對不良事件進行排序，進而確定應對措施的先后順序[10]。有研究顯示，臨床護理風險事件以直接風險為主，且多由護士引起，會給病人造成直接傷害，對醫院造成經濟損失[11]。臨床護理工作主要的風險包括[12]：治療技術與護理技術的發展水平不一致；資源緊缺，護患比例嚴重失調，護理隊伍較為年輕，人才大量外流；護理核心制度、技術操作規程執行力不夠；護士服務較被動，護理告知制度不完善，護患溝通不充分，溝通技巧差；護理記錄缺乏客觀性、真實性、準確性、及時性及完整性；疾病本身復雜，病人抱有較高的期望值；存在執業權限以外的護理行為；護理工作與服務系統匹配度較低；醫院管理制度不健全。調查醫院根據各科室的專科特點和風險程度，針對護理風險重點人群、重點環節、重點技術、重點時段制定了完善的護理風險管理制度和操作流程；護理部每年對護理人員分層次制定培訓計劃及目標，由于護理團隊相對年輕化，培訓內容主要涉及溝通技巧、護理相關政策及法律法規、專科護理技術操作、護理工作規章制度。通過培養護理風險識別能力及應變技能可有效提高風險監控水平，開展合理有效的預防措施可降低醫療事故的發生頻率。

在護理管理者護理風險調查問卷中，得分較高的是風險管理效果評價部分。風險管理效果評價是分析、檢查、修正及評價風險處理方法的適用性及效益性，是驗證管理者管理效果的標準，同時為下一個周期提供更好的決策。護理風險控制是護理管理者工作的重點，構建并長期維持可控風險是未來護理管理領域的研究熱點。作為風險管理的負責人，護理管理者的工作重點是及時發現及分析風險事件的類型、原因，制定有效的管理對策，對實施效果進行評價。護理管理者的臨床經驗為風險的識別及評估奠定了堅實的基礎。管理者由于不能科學地使用風險評估工具，導致管理者在風險識別及評估部分得分不是很高。

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(本文編輯范秋霞)

A comparative analysis on the status quo of risk management between nursing managers and nurses

Yu Changying，Wu Yanni，Zhang Yi，et al

(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150066 China)

黑龍江省教育廳人文社會科學研究項目，編號：12542153。

于長穎，主管護師，碩士研究生，單位：150066，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院；吳燕妮、張毅、徐宏、曲曉菊單位：150066，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院。

引用信息于長穎，吳燕妮，張毅，等.護理管理者與護士的風險管理現狀比較分析[J].護理研究，2016，30(9B)：3292-3295.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.033

1009-6493(2016)09B-3292-04

2015-11-19；

2016-08-10)