妊娠期Hcy和凝血相關指標與胎兒生長發育的臨床研究

郭躍麗，奚經巧，孔萬仲，單婷婷，雷麗紅，孫　云

(1.浙江省溫州市中醫院檢驗科，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市中醫院婦產科，浙江溫州 325000)

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妊娠期Hcy和凝血相關指標與胎兒生長發育的臨床研究

郭躍麗1，奚經巧1，孔萬仲1，單婷婷1，雷麗紅2，孫云2

(1.浙江省溫州市中醫院檢驗科，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市中醫院婦產科，浙江溫州 325000)

目的通過監測妊娠婦女孕早、中、晚期血同型半胱氨酸(Hcy)和凝血功能相關指標，了解其各期指標水平的變化及Hcy水平與胎兒生長發育之間的關系。方法選2013年1月至2014年10月在浙江省溫州市中醫院產科初診建卡至住院分娩的孕產婦50例作為研究組，另選取103例門診體檢非孕育齡婦女為對照組。測定研究組早、中、晚孕期及對照組Hcy、血漿凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體水平(D-dimer)，并記錄產婦分娩時的孕周和新生兒的體重；同時按照新生兒體重分為3組進行Hcy水平比較。結果孕婦組早、晚孕期D-dimer、Hcy水平均顯著高于對照組(t值分別為5.84、22.38、6.58、4.21，均P<0.05)。妊娠婦女孕中期、晚期的Hcy水平與胎兒出生體重與孕周呈負相關(r值分別為-0.38、-0.40、-0.44、-0.48，均P<0.05)。結論娠中晚期D-dimer、Hcy、Fg水平關系著胎兒生長發育，動態監測D-dimer、Hcy、Fg水平，及時對妊娠婦女進行飲食和治療干預，促進胎兒生長發育尤為重要。

妊娠；同型半胱氨酸；胎兒生長發育；D-二聚體

[Abstract]Objective To know changes in homocysteine (Hcy) levels and indicators of coagulation function at different periods and relations between those indicators and Hcy levels with fetal growth and development by monitoring Hcy levels and indicators of coagulation function of pregnant women in early, middle and late pregnancy. Methods A total of 50 cases of pregnant women opening accounts after preliminary diagnosis and delivered their babies at Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province from January 2013 to October 2014 were chosen as research group. Another 103 women of non-pregnant childbearing age receiving physical examinations at outpatient department were chosen as control group. Hcy levels, prothrombin time (PT), fibrinogen (Fg) and D-dimer (D-D) levels were measured in pregnant women in early, middle and late pregnancy and women in the control group. Besides, gestational week of puerperas during delivery and neonatal weight were recorded. Newborn babies were divided into 3 groups according to their weight to compare Hcy levels. Results As for pregnant women in early and late pregnancy, their D-D levels and Hcy levels were significantly higher those in the control group (tvalue was 5.84, 22.38, 6.58 and 4.21 respectively, allP<0.05). Hcy levels of pregnant women in middle and late period were negatively correlated to neonatal weight and gestational week (rvalue was -0.38, -0.40, -0.44 and -0.48, respectively, allP<0.05). Conclusion D-D, Hcy and Fg levels of the women in middle and late pregnancy are related to fetal growth and development. Dynamic monitoring of D-D, Hcy and Fg levels in pregnant women and timely interventions of diet and treatment are particularly important to the promotion of fetal growth and development.

[Key words]pregnancy; homocysteine (Hcy); fetal growth and development; D-dimer (D-D)

同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)是人體內一種含硫氨基酸，近年來發現，其升高與習慣性流產、胎盤早剝、宮內胎兒停育、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等都存在一定的關系[1-2]。同時，處于妊娠期的婦女體內各種凝血因子水平增高、纖溶酶活性增強，檢測血漿凝血酶原時間(prothrombintime, PT)、纖維蛋白原(fibriongen, Fg)、D-二聚體(D-dimer, D-D)可有效判斷妊娠婦女機體高凝程度，對預測血栓發生有重要意義[3]。本研究擬通過追蹤監測50例妊娠婦女孕早、中、晚期血漿Hcy及凝血功能相關指標水平，結合分娩時孕周和新生兒出生體重，探討血漿Hcy及凝血功能相關指標水平與胎兒生長發育是否存在一定聯系，研究結果如下。

1資料與方法

1.1研究對象

研究組為2012年10月至2014年10月間在浙江省溫州市中醫院產前檢查并住院分娩的50例妊娠婦女，入選者均予以尿妊娠試驗、婦科及B超檢查證實妊娠，平均年齡(29.72±5.64)歲，平均孕周(39.22±1.23)周。所有孕婦均于孕早期(妊娠第4～12周末)；孕中期 (妊娠16～28周)；孕晚期(妊娠32～分娩前)進行各個指標水平檢測；對照組為健康育齡婦女103例，年齡(28.00±4.72)歲。采血前均未服用影響凝血功能的藥物，所有檢測婦女均無原發性高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病、急慢性腎炎、糖尿病等病史，無煙酒嗜好。兩組研究對象對實驗目的和實驗過程知情同意，各組年齡差異無統計學意義(F=0.89，P>0.05)。同時按新生兒出生體重，將研究組分大體重組11例(出生體重>4kg)、中體重組23例(3kg≤出生體重≤4kg)、小體重組16例(出生體重<3kg)，各組孕婦平均年齡、體重及孕次比較，差異無統計學意義(F=1.99，P>0.05)，上述研究是在征得單位倫理委員會批準后進行。

1.2方法

1.2.1標本采集

標本收集分別抽取研究組各期和對照組婦女清晨空腹肘靜脈血，分別加入含有不同促凝劑或抗凝劑的負壓真空采血管中，混勻，離心(3 000rpm)取上清，分組保存樣本待測。

1.2.2血清同型半胱氨酸水平檢測

血清Hcy水平的測定用普通促凝管負壓真空采血管采集外周靜脈血2mL，離心取血清后置-80℃冰箱凍存質。由Bekman Coulter AU5821全自動生化儀檢測，采用酶循環法，試劑和控品由浙江伊利康生物技術有限公司提供。正常值參考范圍：Hcy(5～15)μmol/L。

1.2.3 血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體水平的檢測方法

PT、Fg、D-dimer的測定用枸櫞酸鈉為抗凝劑(1:9) ，負壓真空采血管采集外周靜脈血2.70mL，混勻，離心取血漿上機測定PT、Fg、D-二聚體，由STAGO-STA-COMPLACT全自動血凝儀檢測，PT、Fg采用一期凝固法，D-dimer采用免疫比濁法，試劑與質控品均由思塔高公司提供。正常值參考區間：PT(>正常對照3s)；Fg(2～4)g/L；D-dimer(0～0.5)mg/L。

1.2.4新生兒體重的測定

新生兒斷臍后即擦干胎脂、羊水，測量新生兒出生體重，精確度為0.1kg。

1.3 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析，相關性研究采用兩因素非參數Spearman相關分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 大體重組各孕期相關指標比較

大體重組妊娠早中孕期Hcy水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；晚孕期PT水平低于對照組水平，差異具有統計學意義(P<0.05)；晚孕期Fg水平高于對照組水平，差異具有統計學意義(P<0.05)；各孕期D-dimer水平均高于對照組水平，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

組別例數(n)孕期Hcy(μmol/L)PT(s)Fg(g/L)D-dimer(mg/L)研究組13早孕期4.71±0.86※☆12.92±0.853.20±0.750.36±0.18※☆中孕期5.28±2.99※△12.05±1.863.17±1.05*0.74±0.51※晚孕期7.44±1.8611.96±0.89※4.51±0.85※0.87±0.45※對照組1037.57±1.6512.86±0.593.43±0.590.21±0.11F14.767.6110.5148.91P0.000.000.000.01

注：※與對照組比較差異具有統計學意義P<0.01；☆與中孕期比較差異具有統計學意義P<0.01 ；*與晚孕期比較差異具有統計學意義P<0.01；△與晚孕組比較差異具有統計學意義P<0.05。

2.2 中體重組各孕期相關指標比較

中體重組妊娠早中孕期Hcy水平均低于對照組水平，差異具有統計學意義(P<0.05)；中晚孕期PT水平低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；晚孕期Fg水平均高于早中孕期及對照組水平，差異具有統計學意義(均P<0.05)，而早中孕期與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；孕期各期D-dimer水平均高于對照組水平，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

組別例數(n)孕期Hcy(μmol/L)PT(s)Fg(g/L)D-dimer(mg/L)研究組30早孕期4.66±1.11※☆*12.8±0.67*3.57±0.75*0.43±0.31※☆*中孕期5.93±2.31※△12.25±1.42※3.44±1.03*0.76±0.36※△晚孕期8.38±3.1111.76±0.96※4.28±0.66※1.25±1.04※對照組1037.57±1.6512.86±0.593.43±0.590.20±0.11F23.5915.4210.4643.51P0.000.000.000.00

注：※與對照組比較差異具有統計學意義P<0.01；☆與中孕期比較差異具有統計學意義P<0.01；*與晚孕期比較差異具有統計學意義P<0.01；△與晚孕組比較差異具有統計學意義P<0.05；

2.3小體重組各孕期相關指標比較

小體重組妊娠早晚期Hcy水平與對照組比較有統計學差異(均P<0.05)；中孕期與對照組比較無統計學差異(P>0.05)；孕期各期PT與Fg水平浴與對照組比較無統計學差異(均P>0.05)；孕期各期D-dimer水平均高于對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

組別例數(n)孕期Hcy(μmol/L)PT(s)Fg(g/L)D-dimer(mg/L)研究組7早孕期4.94±1.25※#*13.3±0.50*3.29±0.43△0.56±0.50※*中孕期7.95±2.61*12.28±1.293.32±0.631.30±0.29※晚孕期15.03±4.68※12.28±0.484.21±0.792.02±0.57※對照組1037.55±1.6512.86±0.593.43±0.590.20±0.11F17.922.923.444.20P0.000.040.020.00

注：※與對照組比較差異具有統計學意義P<0.01；☆與中孕期比較差異具有統計學意義P<0.01 ；#與中孕期比較差異具有統計學意義P<0.05 ；*與晚孕期比較差異具有統計學意義P<0.01；△與晚孕組比較差異具有統計學意義P<0.05；

2.4 各體重組新生兒出生體重及各孕期血清同型半胱氨酸水平比較

各體重組妊娠早中期Hcy水平無統計學差異(P>0.05)；妊娠晚期各體重組Hcy水平有差異(P<0.05)，其中大中體重組明顯低于小體重組，差異具有統計學意義(P<0.05)；新生兒出生體重在各體重組的差異一致，均為大體重組>中體重組>小體重組，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4　各體重組新生兒出生體重、孕周、妊娠早、中、晚期Hcy的水平比較±S)

注：☆與小體重組比較差異具有統計學意義P<0.01 ；#與中體重組比較差異具有統計學意義P<0.01。

2.5出生體重、孕周與各孕期血清同型半胱氨酸水平的關系

妊娠早期Hcy水平與出生體重及孕周無相關性(P>0.05)；中、晚期Hcy水平與體重及孕周存在負相關(P<0.05)，見表5。

表5出生體重、孕周與妊娠早、中、晚期Hcy的水平關系

Table 5 Relationgship between neonatal weight and gestational week with Hcy levels of the women in early, middle and late pregnancy

3討論

3.1 妊娠血清同型半胱氨酸的水平變化

妊娠期由于雌二醇增高、血容量增加等生理反應或母體和胎兒對甲硫氨酸的需求量增多，Hcy體內含量一般較低。妊娠3個月時Hcy水平是非妊娠婦女的60%，產后2～4天恢復至孕前水平。譚玲玲等于2012 年研究亦發現，正常婦女孕期Hcy水平低于孕前，Hcy在妊娠早期開始下降，孕20～32周降至孕前50%～60%，然后保持相對穩定至分娩。本研究結果發現，各體重組早孕期婦女的Hcy水平明顯低于與對照組的水平，結果與文獻報道基本一致[4-5]。另外，本研究結果表明，妊娠期Hcy水平有先下降后逐步升高的變化，可能隨著胎兒孕周越大，對營養要求越高，葉酸和B族維生素的相對缺乏，Hcy水平也越高，并且研究組各孕期之間兩兩比較均顯示出差異有統計學意義，與de Vries等[6]的研究結果相近。因此，有學者認為，雖然妊娠女性體內Hcy水平較孕前顯著下降，由于妊娠女性對Hcy損傷敏感性增強，所以血漿Hcy含量輕度升高就可能導致一系列的血管傷害。所以，對孕婦葉酸及B族維生素的監測和額外攝入是必不可少的。

3.2胎兒生長發育與Hcy水平的關系

胎兒生長發育受許多因素影響，如懷孕時母親的身體狀況、營養狀況、胎兒胎盤的情況等。Hcy是胎盤血管病變的危險因子，孕婦Hcy水平升高會影響胎盤功能，從而影響胎兒生長發育。Kawamura等[7]對30名足月小于胎齡兒(SGA)母親和50名適于胎齡兒母親進行研究，發現SGA母親血清Hcy水平高，并且母親的Hcy水平與出生后代體重呈明顯負相關。Hcy水平不僅影響足月兒出生體重，對早產兒出生體重也有影響明顯(P=0.000)。Nilsen等[8]對94名孕婦進行研究，多元回歸分析顯示，母親孕晚期血清Hcy每升高1μmol/L，胎兒出生體重下降151g，提示妊娠晚期母親高Hcy水平是新生兒低出生體重的一個預警標志。但是，Siqueira等[9]和Ubeda等[10]的一項研究顯示，妊娠婦女血漿葉酸水平、Hcy水平與后代出生體重沒有存在一定聯系。研究發現，妊娠婦女Hcy水平與后代出生體重存在一定聯系，妊娠中期和晚期Hcy水平表現出與胎兒出生體重負相關，同時孕婦孕周與胎兒出生體重亦呈負相關。由此表明，妊娠期尤其是妊娠中晚期孕婦血清Hcy水平與胎兒生長發育存在密切聯系，而Hcy水平升高、絨毛膜血管化不良及胚胎發育異常，增加了胎膜早破和早產的風險，因此孕周縮短，孕婦血清Hcy水平對胎兒體格狀況有重要影響。

本次研究顯示，大體重組、中體重組、小體重組妊娠婦女各孕期Fg、D-dimer、Hcy水平較對照組均有不同程度升高，尤其是在小體重組，各項指標水平升高尤為明顯，表明小體重組妊娠婦女機體處于相對高凝狀態，導致纖維蛋白形成增多；同時由于凝血酶活性增強，纖溶系統活性代償性增強，纖維蛋白降解增多，使體內生成大量D-dimer，導致血管內凝血和微血栓形成，并存胎盤缺血、絨毛壞死及血管內皮細胞受損現象。由于一氧化氮在控制胎兒胎盤流量變化，確保充足的胎盤血流量、胎兒營養和氧的供應時發揮著重要作用，而高水平Hcy損傷血小板一氧化氮/一氧化氮合酶系統，使一氧化氮生成減少；Hcy促進血小板的粘附和聚集，激活凝血因子，使血液處于高凝狀態，促進血栓形成，最終導致子宮胎盤供血降低，使胎兒生長受限。

綜上所述，妊娠婦女在孕期過程中存在的Fg、D-dimer、Hcy水平生理性升高的可能性，過高會對胎兒生長發育產生不良影響。孕期中動態監測Fg、D-dimer、Hcy水平，對孕婦提早進行飲食指導和其它干預措施，保障胎兒的正常發育有著重要的臨床意義。

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[專業責任編輯：于學文]

Clinical research on relationship between homocysteine level and indicators of coagulation in gestation period with fetal growth and development

GUO Yue-li1, XI Jing-qiao1, KONG Wan-zhong1, SHAN Ting-ting1, LEI Li-hong2, SUN Yun2

(1.Department of Clinical Laboratory; 2.Department of Gynecology and Obstetrics,Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang Wenzhou 325000, China)

2016-09-10

浙江省溫州市科技局資助項目(Y20130314)

郭躍麗(1978-)，女，主管技師，主要從事臨床檢驗工作。

孫云，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.022

R714.1

A

1673-5293(2016)02-0210-04