連續股神經阻滯聯合硬膜外麻醉在老年患者全膝關節置換術中的臨床研究*

錢曉嵐

連續股神經阻滯聯合硬膜外麻醉在老年患者全膝關節置換術中的臨床研究*

錢曉嵐①

目的：探討連續股神經阻滯（CFNB）聯合硬膜外嗎啡鎮痛在老年患者全膝關節置換術（TKA）中的應用效果。方法：抽選2010年3月-2015年4月本院收治的86例行單側TKA術的患者，隨機分為對照組（n=43，予以CFNB麻醉鎮痛）和觀察組（n=43，予以CFNB復合硬膜外嗎啡鎮痛），比較兩組患者術后不同時點靜息狀態、運動鍛煉時VAS評分、肌力評分、鎮靜滿意度及膝關節彎曲度；觀察兩組術后24 h應激反應指標及不良反應的差異。結果：觀察組術后24、48、72 h靜息狀態及運動鍛煉時VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）；肌力評分、膝關節彎曲度高于對照組（P<0.05）。兩組術后24、48、72 h鎮靜程度均可，比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后24 h血糖、CRP、WBC、皮質醇水平等應激反應指標均低于對照組（P<0.05）。觀察組6例有輕度皮膚瘙癢，但均可耐受，對照組未見不良反應。結論：CFNB聯合硬膜外嗎啡麻醉用于老年患者TKA術后鎮痛，對下肢肌力影響輕微，鎮痛效果佳，應激反應及不良反應發生率低。

鎮痛效果； 肌力評分； 連續股神經阻滯

First-author’s address：The Third People’s Hospital of He’nan Province，Zhengzhou 450006，China

全膝關節置換術（TKA）是治療中老年嚴重膝關節疾病、改善膝關節功能、糾正關節病變的主要手段，遠期療效良好[1]。TKA術后早期需及早進行手術側肢體功能鍛煉，以最低限度的降低關節粘連、改善患者關節囊攣縮以及肌肉萎縮。完善的術后鎮痛對老年患者生理應激干擾小、不良反應少，對患者術后康復鍛煉具有重要意義。隨著近年來便攜式超聲儀在臨床上的廣泛應用，連續股神經阻滯（CFNB）已成為TKA臨床術后鎮痛的常用方法[2-4]。但單純CFNB常不能完全有效抑制疼痛，特別是早期功能鍛煉時的重度疼痛，從而影響患者手術側肢體康復訓練效果[5]。本研究探討CFNB聯合硬膜外麻醉鎮痛用于老年TKA術后鎮痛的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 抽選2010年3月-2015年4月本院收治的86例行單側TKA術的患者，ASAⅡ或Ⅲ級，排除標準：局麻或者是阿片類藥物過敏史者；穿刺部位存在感染者；不能理解疼痛VAS評分者；有神經系統疾病者；腰-硬麻醉失敗者；有重大心血管、免疫系統疾病者；肝腎以及凝血功能障礙者。將患者隨機分為對照組（n=43）和觀察組（n=43），對照組：男22例，女21例，年齡60～76歲，平均（69.5±8.7）歲，體重50～80 kg，骨性關節炎22例，類風濕關節炎18例，結核性關節炎3例。觀察組：男25例，女18例，年齡61～78歲，平均（68.8±8.6）歲，體重50～81 kg，骨性關節炎20例，類風濕關節炎20例，結核性關節炎3例。兩組患者在性別、體重、年齡、基礎疾病等一般資料上比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組均實施L3～4椎間隙腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔給予10～12 mg布比卡因（等比重液），麻醉平面在T10以下。縫合切口時，觀察組經硬膜外導管注入0.1%嗎啡2 mL，對照組經硬膜外導管注入生理鹽水2 mL，然后兩組再注入生理鹽水1 mL用以沖洗導管內殘留藥液。

1.2.2超聲引導下CFNB 術畢，嚴格遵循無菌操作，兩組患者在超聲引導下在腹股溝韌帶下方2 cm的位置，采用16G的靜脈注射套管針，實施平面內股神經穿刺（由外向內側），從后方接近兩組患者的股神經，回吸查看液體無血后注入少量生理鹽水，若在髂筋膜深處觀察存在股神經周圍擴散情況，即注入負荷量15 mL劑量的0.2%羅哌卡因，經“水分離”技術擴大包繞股神經在內的周圍間隙；然后置入硬膜外導管（距離股神經周圍1～2 cm），再次經硬膜外導管注入10 mL劑量的0.2%羅哌卡因，如仍在神經周圍觀察到擴散情況，然后可實施導管固定，否則調整導管，觀察到擴散滿意情況后再次進行消毒，透明膜固定（以便了解穿刺點漏液、感染情況）。

1.2.3康復鎮痛 兩組患者均實施電子鎮痛泵，藥物配方，采用0.2%羅哌卡因，5 mL/h，單次追加5 mL，鎖定30 min持續輸注鎮痛直至術后48 h，拔管前再注入15 mL劑量的0.2%羅哌卡因。

1.3觀察指標 （1）疼痛評分：隨訪并記錄患者術后24、48、72 h靜息狀態及運動鍛煉時VAS評分，0分為無痛，10分為劇痛。（2）肌力評分：隨訪記錄患者術術后24、48、72 h股四頭肌肌力：0分完全癱瘓，1分表示患者可收縮，2分表示患者不能抗重力，3分表示患者抗重力不抗阻力，4分表示患者可抗弱阻力，5分表示患者肌力正常。（3）采用Ramssay評分判斷患者術后24、48、72 h鎮靜程度：1分為患者不安靜、煩躁，2分為患者安靜合作，3分為患者嗜睡但是能聽從指令，4分為患者處于睡眠狀態、但是可喚醒，5分為患者處于不易喚醒狀態，6分為處于深睡狀態、不可喚醒[6]。根據評分判斷鎮靜滿意度：1分為鎮靜不足，2～4分為滿意，5～6分為過度。（4）膝關節彎曲度：股骨延長線與脛骨夾角，達90°為患者膝關節功能恢復目標值。（5）比較兩組術后24 h應激反應指標，包括空腹血糖、血清皮質醇、C反應蛋白（CRP）及白細胞計數（WBC）。（6）比較兩組術后不良反應發生率。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組不同時點VAS評分及膝關節彎曲度的比較 觀察組術后24、48、72 h靜息狀態及運動鍛煉時VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）；膝關節彎曲度高于對照組（P<0.05），見表2。

表2　兩組不同時點VAS評分及膝關節彎曲度比較（±s）

表2　兩組不同時點VAS評分及膝關節彎曲度比較（±s）

膝關節彎曲度（°）對照組（n=34）24 h　2.46±0.84　5.93±1.15　86.19±12.21 48 h　3.47±0.63　4.41±1.49　92.71±11.19 72 h　4.39±2.09　5.33±1.61　87.63±15.13觀察組（n=34）24 h　1.48±0.86　3.33±1.14　96.29±12.05 48 h　1.58±0.68　3.28±1.49　110.09±11.01 72 h　2.43±1.58　3.02±1.63　103.77±15.74組別　時間　靜息狀態下VAS評分（分）運動狀態下VAS評分（分）

2.2兩組不同時點肌力評分比較 觀察組術后24、48、72 h肌力評分均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3　兩組不同時點肌力評分比較（±s） 分

表3　兩組不同時點肌力評分比較（±s） 分

組別　24 h　48 h　72 h對照組（n=43）　3.83±0.25　4.35±0.59　4.59±0.52觀察組（n=43）　4.32±0.28　4.74±0.58　4.88±0.53 t值　8.5600　3.0911　2.5612 P值　0.0000　0.0027　0.0122

2.3兩組不同時點鎮靜滿意度比較 兩組術后24、48、72 h鎮靜程度均可，比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4　兩組不同時點鎮靜滿意度比較 例

2.4兩組術后24 h應激反應指標比較 觀察組術后24 h血糖、CRP、WBC、皮質醇水平等應激反應指標均低于對照組（P<0.05），見表5。

表5　兩組術后24 h應激反應指標比較（±s）

表5　兩組術后24 h應激反應指標比較（±s）

皮質醇（nmol/L）對照組（n=43）7.4±1.1　19.83±1.2513.35±0.59688.39±101.12觀察組（n=43）6.3±1.2　16.32±1.2811.64±0.58607.48±102.13 t值　4.4310　12.8649　13.5533　3.6916 P值　0.0000　0.0000　0.0000　0.0004組別　血糖（mmol/L）CRP （mg/L）WBC （×109/L）

2.5兩組不良反應比較 兩組術后均未出現惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、患肢感覺障礙等不良反應，觀察組6例有輕度皮膚瘙癢，但均可耐受。

3　討論

老年患者由于重要臟器功能減退，同時還常并發多種慢性基礎疾病，導致其機體代償能力下降。膝關節是人體一個較為復雜的關節，其神經、滑膜及血管及其豐富，手術后易出現劇烈疼痛。全膝關節置換術后（TKA）早期進行功能鍛煉能夠有效防止術后關節粘連，有利于關節功能及早康復，是TKA手術成功的一個重要環節[7-8]。而TKA術后疼痛多少由于手術組織創傷所致，多數患者術后早期由于切口疼痛而不愿及早進行功能鍛煉，因此，術后鎮痛對TKA患者及早進行主動鍛煉具有重要作用。

隨著現代醫療水平的不斷發展，超聲引導下連續股神經阻滯（CFNB）的麻醉鎮痛優勢已被臨床實踐廣泛證明[9]。在超聲引導下，可對穿刺針頭與目標神經及周圍組織生理解剖關系、行進路線以及局麻藥物擴散狀態進行實時觀察，保證整個麻醉操作過程安全、可控，并可在患者麻醉狀態下進行，無需患者配合說出異感，大大縮短了整個麻醉手術的操作時間，在提高麻醉鎮痛阻滯成功率的同時，還降低了局麻藥物使用劑量，減輕了藥物毒性。

膝關節神經除了受到股神經支配外，閉孔、坐骨以及股外側皮神經均可支配膝關節，TKA術后單純實施CFNB麻醉鎮痛時關節后外側仍有強烈的疼痛感以及酸脹不適，影響患者的睡眠質量和關節功能康復。對此，臨床上多予以阿片類藥物、非甾體類抗炎藥口服或者是連續硬膜外靜注等彌補CFNB麻醉鎮痛的不足[10-12]。單次硬膜外嗎啡麻醉是臨床常用的一種鎮痛手段，鎮痛可長達24 h，降低患者術后早期疼痛感[13]。本研究予以CFNB聯合硬膜外嗎啡麻醉鎮痛，結果表明，觀察組患者TKA術后疼痛評分明顯降低，肌力評分、膝關節彎曲度高于對照組（P<0.05）。南興東等[14]研究證實，椎管內嗎啡注射聯合CFNB可降低患者術后疼痛，提高鎮痛效果，因其蛛網膜下腔注射嗎啡可經腦脊液循環，而發揮鎮痛效應，易出現惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，而本研究觀察組中，嗎啡硬膜外注射作用于相應節段神經發揮麻醉鎮痛作用，未出現嚴重并發癥，僅有6例有輕度皮膚瘙癢，但均可耐受。本研究觀察組患者采用CFNB聯合硬膜外嗎啡麻醉鎮痛，患者術后鎮痛效果長達72 h，考慮與硬膜外嗎啡麻醉鎮痛和CFNB聯合具有協同作用，降低了術后組織傷害后疼痛程度，延長了鎮痛效果。

另外，機體受到疼痛刺激時會出現一系強烈的應激反應，包括血糖、WBC、皮質醇水平升高，炎性因子釋放等，不利于患者術后恢復[15-18]。合理的鎮痛方式有助于抑制患者機體的急性應激反應，抑制炎性因子釋放[19-22]。本研究觀察組術后血糖、CRP、WBC、皮質醇水平均均明顯低于對照組。由此可見，硬膜外嗎啡麻醉鎮痛和CFNB聯合降低了疼痛應激刺激及炎癥反應，抑制了患者的疼痛敏化。

綜上所述，CFNB聯合硬膜外嗎啡麻醉用于老年患者TKA術后鎮痛，對下肢肌力影響輕微，鎮痛效果佳，應激反應及不良反應發生率低。

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The Clinical Study of Continuous Femoral Nerve Block Combined with Epidural Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Total Knee Replacement

QIAN Xiao-lan.

Medical Innovation of China，2016，13 （23）：031-034

Objective：To study application value of continuous femoral nerve block combined with epidural anesthesia in elderly patients undergoing total knee replacement.Method：The 86 cases of unilateral TKA patients in our hospital in March 2010 to April 2015 were selected，randomly divided into the control group （n=43，the implementation of CFNB anesthesia analgesia） and the observation group （n=43，to be CFNB combined with epidural morphine analgesia），VAS score， strength score，sedation degree of knee joint curvature between the two groups and point of resting and exercise after operation were compared； The differences of 24h stress reaction and adverse reactions were observed in the two groups.Result：VAS score of 24，48，72 h resting state and exercise time in the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）；muscle strength score，knee flexion was higher than the control group （P<0.05）.Two groups of postoperative 24，48，72 h sedation level can be compared，there was no significant difference （P>0.05）.The 24 h blood glucose，CRP，WBC and cortisol levels in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The observation group of 6 cases with mild skin itching，but can be tolerated，no adverse reactions in the control group. Conclusion：CFNB combined with epidural morphine anesthesia for postoperative analgesia in elderly patients with TKA， the lower limb muscle strength，analgesic effect is excellent，stress reaction and adverse reaction rate is low.

Analgesic effect； Muscle strength score； Continuous femoral nerve block

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.009

河南省醫學科技攻關計劃項目（201404022）

①河南省直第三人民醫院 河南 鄭州 450006

錢曉嵐

2016-05-06） （本文編輯：蔡元元）