西那卡塞治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床觀察

施翎，歐陽凌霞，范汪洋，唐莉，鄔民香，崔寧，呂敏，姜繼光

西那卡塞治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床觀察

施翎，歐陽凌霞，范汪洋，唐莉，鄔民香，崔寧，呂敏，姜繼光

目的探討西那卡塞治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）的療效及安全性。方法選擇25例維持性血液透析并發中、重度SHPT且存在高血鈣及高血磷的患者，給予鹽酸西那卡塞聯合小劑量活性維生素D治療，于治療前，治療2、4、8、12周檢測血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH），并分別于治療前，治療4、8、12周檢測血清堿性磷酸酶等生化指標。結果患者治療2周iPTH水平開始下降，治療4周下降幅度差異有統計學意義（＜0.05），12周iPTH水平最低；治療2周后血鈣、血磷水平均較治療前低（均＜0.05），治療12周血磷達標率為50.0%，血鈣水平治療2～12周期間變化差異無統計學意義（＞0.05），1例發生低鈣血癥；觀察期間血清堿性磷酸酶差異無統計學意義（＞0.05）。結論鹽酸西那卡塞可以降低血液透析SHPT患者的iPTH和血磷水平，聯合小劑量活性維生素D的治療，低鈣血癥發生率低。

甲狀旁腺功能亢進癥，繼發性；血液透析；活性維生素D；西那卡塞

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是慢性腎臟?。–KD）患者常見的并發癥之一，血液透析患者發病率可高達40.1% ～95.9%。SHPT可加重患者的鈣磷代謝異常，引起異位鈣化、骨骼的嚴重損壞，引發皮膚瘙癢、貧血、神經系統損害及心血管事件發生等，嚴重影響患者的生活質量及生存期。臨床上常使用活性維生素D類藥物治療，但其對伴發高血鈣、高血磷的患者存在著一定的局限性。寧波市泌尿腎病醫院血液凈化中心對此類患者使用西那卡塞進行治療，療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年4—9月在本透析中心行規律血液透析3個月以上的維持性血液透析患者25例，血全段甲狀旁腺激素（iPTH）＞800 mmol/L、血鈣＞2.5 mmol/L、血磷＞1.78 mmol/L；排除伴有腫瘤、嚴重感染等疾病。其中男15例，女10例；平均年齡（48.84± 13.89）歲；平均透齡（7.96±3.26）年；原發病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病2例，系統性紅斑狼瘡1例。

1.2方法患者均規律透析，透析頻率3次/周、每次透析4h，血液透析濾過治療頻率1次/周，尿素清除指數（Kt/V）＞1.3。所有患者起始治療每晚口服鹽酸西那卡塞25 mg，1個月后根據觀察指標調整劑量，同時給予活性維生素D 0.25 g/d，療程3個月。

1.3觀察指標分別于治療前、治療2、4、8及12周檢測患者的血鈣、血磷和iPTH，于治療前、治療4、8及12周檢測血清堿性磷酸酶（ALP）等生化指標，并于治療前和治療12周后行甲狀旁腺B超、心臟彩超和胸部CT、X線等影像學檢查，觀察各指標的變化及藥物不良反應。

1.4統計方法使用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平比較患者iPTH水平治療2周后即開始下降，4周開始與治療前差異有統計學意義（均＜0.01），12周下降至最低；血鈣、血磷及鈣磷乘積水平2周后均較治療前低（均＜0.05），12周血磷達標率為50.0%，血鈣水平在治療2 ～12周期間差異無統計學意義（＞0.05），1例發生低鈣血癥。見表1。

2.2治療前后ALP比較治療12周期間，ALP水平無明顯變化（＞0.05）。見表1。

2.3治療前后影像學檢查比較治療前甲狀旁腺B超檢查顯示24例患者雙側甲狀旁腺不同程度增生，最大者達到24 mm×16mm，最小者為6 mm×4 mm，其中有2例存在單側甲狀旁腺腺瘤，僅1例患者甲狀旁腺未見明顯異常；心臟彩超檢查顯示13例患者二尖瓣和/或瓣環鈣化，1例主動脈瓣鈣化；胸部影像學檢查顯示11例患者主動脈、冠狀動脈鈣化。治療12周后患者復查結果顯示：甲狀旁腺體積無明顯增多或縮小，心臟瓣膜和血管鈣化情況基本同治療前。

2.4藥物不良反應3例出現惡心、胃脘不適等消化道不良反應，2例未予特殊處理，1周后自行改善，1例因反應嚴重自行停用西那卡塞后緩解；1例患者出現低鈣血癥，停用西那卡塞并補鈣2周后血鈣恢復正常，再次開始治療；其他患者無明顯不良反應發生。患者血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白、膽固醇及三酰甘油等指標治療前后無明顯差別。

3　討論

甲狀旁腺鈣敏感受體（CaSR）是甲狀旁腺功能的主要調節者，在SHPT的發生發展中有重要作用［1］。鹽酸西那卡塞是CaSR激動劑，主要藥理作用是降低Ca2+調定點，提高鈣敏感受體對細胞外鈣的敏感性，降低甲狀旁腺激素水平，從而發揮減輕甲狀旁腺增生、改善骨代謝、減輕血管鈣化等一系列臨床治療作用。

由于SHPT的各種治療方法對血PTH、血鈣、血磷和鈣磷乘積有著不同的影響，聯合治療可能具有更佳的療效。ADVANCE研究［2］發現，中、重度SHPT的透析患者使用西那卡塞加小劑量維生素D治療更有利于各項指標達標。本文顯示，原鈣磷控制不佳的SHPT患者，經鹽酸西那卡塞治療12周，血iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積均較治療前下降，血磷達標率為50%。

在ACHIEVE等［3］研究中，約7%應用西那卡塞治療的患者發生了低鈣血癥。本文1例患者因漏服活性維生素D而發生低鈣血癥，停用西那卡塞并補鈣2周后，血鈣恢復正常，后聯合服用西那卡塞加活性維生素D，未再發生低鈣血癥；另有3例患者出現胃腸道反應，其他患者治療觀察期間無明顯不良反應發生，西那卡塞耐受性良好。本文顯示西那卡塞可以降低血液透析患者血清iPTH水平，還可以引起血磷下降，聯合小劑量活性維生素D治療，低鈣血癥發生率低，是較佳的治療方案，為SHPT的治療提供了一種新的選擇。有研究顯示，西那卡塞可以長期有效控制終末期腎病患者SHPT至少3年以上［4］，但由于本透析中心對西那卡塞的臨床應用時間較短，未能體現藥物在減輕甲狀旁腺增生和改善血管鈣化的作用，且樣本量較小，還需要擴大樣本進一步觀察其長期療效和安全性。

表1　治療前后各觀察指標水平變化

［1］CozzolinoM，PashoS，FallabrinoG，et al. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism［J］.Int J Artif Organs，2009，32 （2）:75-80.

［2］Raggi P，Chertow GM，Torres PU，et al. The ADVANCE study：a randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis［J］. NephrolDialTransplant，2011，26（4）:1327-1339.

［3］Fishbane S，Shapiro WB，CorryDB，et al. Cinacalcet HCl and concurrent low-dose vitamin D improves treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients compared with vitamin D alone：the ACHIEVE studyresults［J］.ClinJ AmSoc Nephrol，2008，3（6）:1718-1725.

［4］Moe SM，Cunningham J，Bommer J，et al. Long-term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcetHCl［J］.NephrologyDialysis Transplantation，2005，20（10）:2186.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.008

R582+.1

A

1671-0800（2016）04-0436-02

2015-10-10

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫院

范汪洋，Email：talentfans@ 163.com