不同左房內徑對外科射頻消融治療房顫效果的影響

杜鵬　馮德廣　王佳祥　徐成陽　王鋒　林彬　張曙光　劉迪

(鄭州大學人民醫院 心血管外科　河南 鄭州　450003)

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·臨床研究·

不同左房內徑對外科射頻消融治療房顫效果的影響

杜鵬馮德廣王佳祥徐成陽王鋒林彬張曙光劉迪

(鄭州大學人民醫院 心血管外科河南 鄭州450003)

目的探討術前不同左房內徑對外科射頻消融治療房顫效果的影響。方法選取因心臟瓣膜病合并房顫在鄭州大學人民醫院接受手術治療的患者100例，所有患者行瓣膜手術同時行房顫射頻消融術，根據左房內徑大小不同將患者分為兩組，A組66例左房內徑<60 mm，B組34例左房內徑≥60 mm。通過收集18導聯心電圖分別對比術后即刻、出院時、術后3個月、術后6個月、術后1 a的竇性心律恢復情況。結果兩組患者術后即刻、出院時、術后3個月、術后6個月和術后1 a竇性心律恢復率差異均有統計學意義(P<0.05)，術后半年及術后1 a A組的竇性心律恢復率分別為90.74%、90.32%，B組的竇性心律恢復率分別為63.64%、59.37%。結論左房內徑大小≥60 mm是影響房顫射頻消融術后恢復竇性心律的負性因素。

房顫射頻消融；左房內徑；瓣膜置換

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是一種最常見的心律失常。有研究表明，我國房顫總患病率為0.77%，其發病率隨年齡增長而增高，年齡大于70歲的人群中可高達10%[1]，而在西方發達國家其總患病率約為1%～2%[2]。大約有5%的接受心臟手術的患者伴發有房顫，而瓣膜性心臟病患者其房顫的發生率更高，特別是二尖瓣病變患者其房顫發生率可高達60%左右[3]，因而對房顫的治療成為一個非常重要的外科手術問題。目前，心房顫動發生與維持確切機制尚不完全清楚，臨床研究結果顯示，左心房擴張與心房顫動的發生、發展密切相關，心房顫動患者手術前左心房內徑是影響射頻消融術療效的獨立因素[4-6]。2013年9月至2014年12月選取在鄭州大學人民醫院行瓣膜手術同期行房顫射頻消融的患者100例，根據術前左房內徑大小分為兩組，探討左房內徑大小對房顫術后轉復竇性心律的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取在鄭州大學人民醫院診斷為心臟瓣膜病合并房顫，并且在行瓣膜手術的同時行房顫射頻消融術的患者100例。其中男43例，女57例，年齡30～71歲，平均(50.62±3.57)歲。根據左房內徑大小不同將患者分為兩組，A組66例左房內徑<60 mm,B組34例左房內徑≥60 mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2病例入選與排除標準入選標準：診斷為心臟瓣膜病合并房顫；年齡30～75歲；對房顫的類型及持續時間不做要求；左室舒張末期內徑≤70 mm；左房內徑(左房長軸切面)≤70 mm；EF值≥45%。病例排除標準：心房異位，房室連接或心室大動脈連接不正常的，或合并有嚴重的冠脈病變，需同期行冠脈搭橋手術處理的，或合并有先天性心臟病的如間隔缺損、動脈導管未閉、肺靜脈異位引流等；患者不能合作無法按要求完成各項隨診要求者；正在參加其他臨床試驗的患者；嚴重呼吸功能及肝、腎等重要臟器功能不全，其他研究者認為不適宜參加的患者；再次開胸手術患者。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3治療方法所有患者均全麻下正中開胸行心臟手術，常規建立體外循環，使用單極射頻消融筆進行射頻消融術。術后常規應用胺碘酮，進入監護室后常規應用900 mg/24 h泵入，拔除氣管插管后改為口服胺碘酮，600 mg/d，維持1周后，改為400 mg/d，再維持1周，改為200 mg/d，維持用藥至術后6個月。如果服藥期間出現心動過緩或房室阻滯等情況，需停用胺碘酮。若人工瓣膜為機械瓣，需終身服用華法林抗凝，若人工瓣膜為生物瓣，需服用華法林6個月抗凝，PT控制在18～25 s，INR控制在1.8～2.5。

1.4隨訪房顫治療成功的標準為隨訪12個月后沒有房顫復發。于術后3個月、6個月、1 a對患者進行隨訪，通過18導聯心電圖記錄患者竇性心律恢復情況。術后1 a隨訪時失訪6例，有效隨訪有94例(94.0%)。失訪患者不計入在內。

1.5數據處理本研究采用統計學軟件SPSS 17.0。符合正態分布的統計數據以均數±標準差表示(小數點后保留兩位)，兩樣本間采用t檢驗進行組間比較；不符合正態分布的統計數據以中位數表示，采取兩樣本的非參數檢驗進行組間比較；兩組竇性心律恢復率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者圍手術期內均未出現死亡及二次開胸止血，A組出現低心排血綜合征1例，急性腎功能不全1例，缺血缺氧性腦病1例；B組出現低心排血綜合征1例，嚴重肺部感染1例；均治愈后出院。

返回心外監護室后，通過18導聯心電圖診斷結果判斷是否恢復為竇性心律，其中A組恢復率為98.48%，B組恢復率為94.11%。出院時竇性心律恢復情況，A組3例(房顫2例，房撲1例)，竇性心律恢復率為 95.45%；B組8例(房顫5例，房撲3例)，竇性心律恢復率為76.47%。通過來院復查的形式分別于術后3個月、6個月、1 a時對患者進行隨訪，3個月隨訪的患者有98例，半年隨訪的患者有96例，1 a隨訪的患者有94例。失訪的患者不計入在內。患者隨訪的竇性心律恢復情況見表2。

表2　不同時期竇性心律恢復率比較(n，%)

3　討論

根據1篇房顫射頻消融手術失敗的危險因素分析的中期報告，通過多變量分析，左心房大于60 mm、心胸比率超過60%、在術前心電圖細顫波、沒有早期正常竇性恢復及簡化的手術消融是迷宮手術失敗的獨立預測因素[7]。本研究選取左房內徑大小探討其對房顫術后竇性心律恢復率的影響，如果對巨大左房患者行射頻消融術的同期行左房減容術，術后對于竇性心律的恢復也是有益的。Romano等[8]報道，巨大左房即平均內徑為(66±16)mm的患者行迷宮手術的同時行左房減容術，經過平均(19±16)個月的隨訪，其竇性心律恢復率高達89%。還有報道稱，對于行房顫射頻消融術同時行左房折疊術的心臟瓣膜病變合并巨大左房患者術后竇性心律恢復率明顯高于對照組[9]。

從本研究的結果來看，左房內徑≥60 mm的患者術后竇性心律恢復率明顯低于左房內徑<60 mm的患者，差異有統計學意義(P<0.05)，且隨著隨訪時間的延長其差異更加明顯。經過1 a的隨訪A組獲得竇性心律恢復率是90.32%，B組獲得竇性心律恢復率是59.37%，A組明顯高于B組。左房內徑≥60 mm是影響房顫射頻消融術后效果的負性因素。

本研究中也存在一些不足的地方，首先我們選取的患者偏少，隨訪時間偏短，隨訪過程中沒有使用24 h動態心電圖進行觀察，中間可能會錯過一些陣發性房顫，其次對房顫的類型沒有進行分類。面對以上問題，在以后的工作中會改進。

綜上所述，左房內徑大小≥60 mm是影響房顫術后恢復竇性心律的重要負性因素，所以在行瓣膜置換同期行房顫射頻消融術時，術前左房內徑偏大的患者可以通過增加消融時間，或行左房折疊術等手段增加術后房顫的轉復率，讓更多的房顫患者得到治愈。

[1]周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜志,2004,43(7):15-18.

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[9]王磊,舒禮良,蘇剛,等.射頻消融加左房折疊治療慢性房顫瓣膜病[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(2):99-100.

馮德廣，E-mail：drfengdeguang@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.011

2016-03-27)