去鐵胺治療35例繼發性鐵過載血液病患者的臨床觀察

楊 舟　楊 琳　劉文華　王 躍　郝敬全　趙復錦　江勁波

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院血液腫瘤科，湖南 長沙 410007）

去鐵胺治療35例繼發性鐵過載血液病患者的臨床觀察

楊 舟楊 琳劉文華王 躍郝敬全趙復錦江勁波

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院血液腫瘤科，湖南 長沙 410007）

去鐵胺；繼發性鐵過載血液病；臨床觀察

目前定期輸注紅細胞是許多血液系統疾病（再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等）非常重要的治療手段。然而長期大量輸注紅細胞可導致鐵在體內過度沉積，誘導活性氧物質上調，導致重要臟器（尤其是心臟、肝臟、垂體、胰腺和關節）的結構損害和功能障礙，同時誘導造血干細胞凋亡，并縮短成熟紅細胞壽命。因此對于鐵過載患者，十分有必要進行去鐵治療。目前國內可應用的去鐵藥物有去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。其中去鐵胺上市時間較早，價格相對便宜，適用于所有鐵過載患者，是臨床上最為常用的去鐵藥物。我們通過觀察35例應用去鐵胺治療繼發性鐵過載血液病患者以探討去鐵胺的療效及安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料：回顧性分析2012年1月至2015年1月收治的血液系統疾病合并鐵過載患者35例，其中獲得性再生障礙性貧血（AA）12例，純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）8例，骨髓增生異常綜合征（MDS）11例，骨髓纖維化（MF）4例。男22例，女13例，中位年齡46（20～68）歲。平均輸注紅細胞量，AA患者同時給予環孢素、雄激素及中成藥促進骨髓造血治療，MDS患者給予環孢素、沙利度胺及中成藥促進骨髓造血治療，MF患者給予激素、沙利度胺及中成藥促進骨髓造血治療。治療過程中酌情給予G-CSF，輸注紅細胞及血小板支持治療。

1.2疾病診斷：所有患者原發血液病診斷參考《血液病診斷及療效標準（第三版）》［1］。鐵過載診斷標準：參考《鐵過載診斷與治療的中國專家共識》［2］。我們選取了輸注紅細胞量≥25u或每月輸注紅細胞≥4 U并持續1年以上，且SF＞1000 ng/mL的患者。

1.3治療方法：甲磺酸去鐵胺（得斯芬，瑞士諾華公司）20～40 mg/ （kg?d），皮下泵入，維持10 h以上，5天/周，4周為1個療程。

1.4療效評價：完全反應（CR）：血清鐵蛋白下降至2000 ng/mL，并至少下降500 ng/mL；微小反應（MiR）：血清鐵蛋白下降＜2000 ng/mL，并下降少于500 ng/mL；穩定鐵過載（SIL）：鐵蛋白持續上升但＜4000 ng/mL；無反應（NR）：鐵蛋白進一步上升（至少＞500 ng/mL），或持續＞4000 ng/mL。

1.5療效觀察及不良反應監測：去鐵胺治療前檢測血清鐵蛋白、肝腎功能、血糖。治療期間監測血壓、視力、聽力，嚴密觀察患者用藥情況，注意有無不良反應并及時詳細記錄。治療后復查血清鐵蛋白、肝腎功能、血糖。

1.6統計學處理：采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以表示，治療前后血清鐵蛋白比較采用配對資料t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1去鐵胺治療前后血清鐵蛋白水平比較：見表1。按祛鐵療程不同分為A組（1個療程），B組（2個療程），C組（3個療程及以上）。

表1　三組患者去鐵胺治療前后血清鐵蛋白水平比較（ng/mL）

表2　三組患者治療后療效的比較

2.3輸血頻次變化：12例AA及MDS、MF患者紅細胞紅細胞輸注間隔有延長趨勢，但尚無統計學差異。2例患者脫離輸注紅細胞。

2.4臟器功能評價：6例患者治療前存在肝功能異常，經護肝及祛鐵治療后均恢復正常。9例血糖偏高，祛鐵治療后7例恢復正常。5例心臟彩超提示EF＜60%，經去鐵治療后4例獲得改善。

2.5不良反應：注射部位皮下硬結、疼痛16例，采取換部位注射、局部外敷等處理后減輕。頭痛、關節疼痛、肌肉疼痛4例，予鎮痛對癥處理后均得以緩解。肝酶升高2例，經護肝治療后恢復正常；腎功能異常1例，停藥后有所下降；消化道反應8例，予對癥處理后均得以緩解。值得注意的是，有2例合并痔瘡患者祛鐵治療后并發肛周膿腫，1例采取抗感染保守治療，1例采取手術治療，均獲得肛周膿腫完全治愈的滿意療效。

3　討 論

鐵過載評估的金標準是肝穿刺活檢檢測肝鐵濃度，但屬于有創性操作，臨床上大部分鐵過載患者為AA、MDS、MF等，常伴有血小板減少，不適合行該項檢查。且該檢查臨床操作較為復雜限制了其在臨床上的應用。核磁共振成像測定心臟T2*和肝臟R2值能很好反應心臟和肝臟鐵沉積程度，與肝鐵濃度有很好相關性，故近年來也成為具有應用前景的無創性檢測手段。然而其需要特定型號的機器及相匹配的軟件，僅能在少數部分醫院開展。血清鐵蛋白測定具有簡單易行、價格便宜、可重復性高等優點，適用于大多數醫院，故我們仍采取測定血清鐵蛋白作為鐵過載的評估標準。

我們在臨床治療過程中發現經過去鐵治療，絕大部分患者（32/35）血清鐵蛋白水平有所下降，部分患者（12/35）輸血量有所減少，少部分（2/35）患者脫離輸注紅細胞。不過仍有部分患者血清鐵蛋白水平下降不明顯，分析其原因可能在于原發病未能有效控制，去鐵治療期間仍有輸注紅細胞。而血清鐵蛋白下降明顯的患者大多與原發病治療有效有關，脫離輸注紅細胞后下降最為明顯。另外血清鐵蛋白下降水平與應用去鐵胺療程有關，應用去鐵胺療程長的患者較應用療程短的患者血清鐵蛋白下降水平更多。國外報道應用單獨應用去鐵胺治療1例有11年再生障礙性貧血病史的患者，經過6年的連續去鐵治療，不僅完全改善了原來受損的心臟、肝臟及胰腺功能，而且血象完全恢復正常［3］。我們的臨床研究雖然沒有觀察到如此滿意的療效，但也能觀察到部分患者心臟、肝臟功能得以改善，血象較前有所恢復，并輸血間期延長。這提示對于那些難治性輸血依賴的AA患者，去鐵治療也是一種可選的治療方案。

去鐵胺有較好的安全性。常見的不良反應有注射局部的感染，并有文獻報道增加耶爾森氏菌、肺炎克雷伯菌和嗜水氣單胞菌感染及真菌感染機會。還可見消化道反應、肝腎功能損傷，長期使用偶可致白內障和兒童長骨發育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。我們的臨床體會較常見的不良反應是皮下注射局部紅腫硬結，經過相應處理，無一例發生感染。消化道反應、肝腎功能損害均輕微可控。值得注意的是，有2例合并痔瘡的AA患者應用去鐵胺后出現了肛周膿腫，雖無充分證據表明去鐵胺是肛周膿腫的直接誘因，但對于此類患者仍值得我們臨床醫師提高警惕。

去鐵胺治療繼發性鐵過載血液病患者安全有效，長期應用療效更好。此外，去鐵治療可作為難治性輸血依賴的AA患者的治療選擇。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.3版.北京：科學出版社，2008.

［2］Park SJ，Han CW.Complete hematopoietic recovery after continuous iron chelation therapy in a patient with severe aplastic anemia with secondary hemochromatosis［J］.J Korean Med Sci，2008，23（2）：320-323.

［3］Vichinsky E，Torres M，Minniti CP，et al.Efficacy and safety of deferasirox compared with deferoxamine in sickle cell disease：two-year results including pharmacokinetics and concomitant hydroxyurea［J］.Am J Hematol，2013，88（12）：1068-1073.

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1671-8194（2016）24-0117-02