南寧市基層結核病督導員結核病核心知識知曉率及耐多藥結核病管理態度調查

朱榮健　梁長威　陳燕萍　黃家運　劉玉堅　謝柳媛　徐斌

[摘要]目的 了解南寧市基層兩類督導員對結核病核心知識知曉率，以及對耐藥結核病患者態度的差異，分析其影響因素，為調整南寧市基層開展結核病防控策略提供重要依據。方法 對南寧市64名耐多藥督導員以及131名普通督導員進行結核病核心知識等進行結構式問卷調查，另外采用AQ-S8態度調查問卷對督導員對結核病患者的態度進行調查。計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，計量資料采用成組t檢驗或配對t檢驗，多因素分析采用廣義線性模型（generalized linear model）調整協變量，取a=0.05。結果 收回有效問卷195份，應答率為86.7%，其中耐多藥督導員問卷64份，普通督導員問卷131份。基層兩類督導員調查顯示：結核病核心知識知曉率為89.91%，耐多藥知曉率僅為65.20%。對待結核患者態度調查顯示：基層兩類督導員對結核病患者和耐多藥結核病患者回避的態度都較為明顯，且對耐多藥結核病患者的責備、威脅、恐懼及回避的情緒較普通結核病患者顯著增高（P<0.05）；耐多藥督導員對耐多藥患者的威脅感隨著督導時間延長呈正相關（t=3.44，P<0.01）。結論 應加強基層督導員結核病政策信息及耐多藥肺結核的防治知識的培訓，掌握耐多藥結核病相關院感防護知識及技能，消除他們對耐多藥肺結核患者的恐懼心理。

[關鍵詞]耐多藥結核病；督導員；知曉率；管理態度

[中圖分類號]R521 [文獻標識碼]A [文章編號]2095—0616（2016）08—07—05

結核病核心知識知曉率是結核病防治工作中不可缺少的常用評價指標，也是《國家“十二五”結核病防治規劃（2011～2015年）》要求達到的硬性指標之一。一個國家結核病控制規劃欲取得成功，必須有一支通曉專業、訓練有素的醫療隊伍的支持。基層督導員作為結核病健康教育的主要執行者，他們對結核病的知曉程度極大的影響著患者的發現、治療及管理效果。

隨著聯合用藥的開展，結核菌也衍化出對不同藥物的多重耐藥性，甚至有對所有藥物都耐藥的菌株。耐多藥結核病是指耐異煙肼和利福平兩種以上抗結核藥物的結核分支桿菌引起的結核病。其具有治療時間長、治療難度大、治療費用高、治愈率低、死亡率高等特點，中國是耐多藥結核病高負擔國家，是耐多藥率最高的國家和地區之一。2007～2008年全國結核菌耐藥性基線調查結果顯示，我國肺結核患者中耐多藥率為8.3%，說明我國耐多藥肺結核流行趨勢十分嚴峻，且未來數年我國將可能出現以耐藥為主的結核病流行態勢；廣西2010年7月～2011年6月耐藥監測結果顯示耐多藥率5.90%，而南寧市2011～2015年均登記肺結核患者約5000例，以此推算每年南寧市每年約有近300名新診斷的耐多藥肺結核患者，隨著艾滋病感染等不利因素的增加，對結核病的控制產生了很大的影響。耐多藥結核病的防治已成為中國結核病防治工作的重大問題。現有的結核病核心知識已不能完全適應結核病控制的要求，耐多藥結核病相關知識的健康教育及培訓有待進一步加強。

為了解結核病核心知識對開展督導工作的影響，及耐多藥管理態度調查等情況，2015年1～3月對南寧市基層結核病督導員進行了相關問卷調查。現對調查結果中不同患者的督導員分別對結核病防治核心知識、耐多藥結核病防治知識及相關態度進行分析。結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

南寧市從2012年4月～2014年6月開展耐多藥結核病的篩查及治療管理，項目期間有75名耐多藥督導員進行院外患者的隨訪管理。本研究以這75名耐多藥督導員作為研究對象，同時以醫療機構登記作為條件，按其所在醫療機構等級進行1：2的配比，選擇當地其他醫療機構150名普通結核病督導員作為對照進行調查。

1.2方法

采用結構式調查問卷，在相對保密的環境中，通過一對一訪談的方式進行。調查問卷包含一般情況、結核病核心知識、耐多藥知識、對待普通結核患者及耐藥患者的態度等五個方面：其中結核病核心知識問卷采用衛生部印發《結核病防治核心信息2010版》，包含結核病核心知識共9個問題：耐多藥結核病知識包括耐多藥定義及療程、二線抗結核藥物識別、二線藥物常見不良反應、耐多藥患者督導管理規范、院感控制、耐藥結核病產生原因等7個問題。

采用AQ-S8態度調查問卷對督導員對結核病患者的態度進行調查，問卷包含責備、憤怒、孤立、威脅、恐懼、同情、幫助、回避等心理學調查，每個問題均采用5級李斯特量表（1～5分，分值越高該情緒越明顯）設計選項。

1.3統計學方法

采用epidata3.0軟件進行數據錄入，SAS9.2軟件進行數據分析。計數資料采用x²檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，計量資料采用成組t檢驗或配對t檢驗，多因素分析采用廣義線性模型（generalized linear model）調整協變量，檢驗水準a=0.05。

2結果

2.1調查問卷收集情況

分別對南寧市6個區及6個縣的調查對象展開專題調查，共發出問卷225份，收回有效問卷195份，應答率為86.7%，其中耐多藥督導員問卷64份，普通結核病督導員問卷131份。

2.2問卷對象一般情況

195名研究對象平均年齡41.75歲，男111例，占56.92%，女84例，占43.08%。受教育程度最多的為高中，有87人，占44.62%；其次是初中有54人，占27.69%；大學程度的有52人，占26.67%。臨床醫師有140名，占71.79%，公衛醫師有19名，占9.74%，其他的有36名。其中村醫或社區服務站醫務人員的基層督導員最多，有122名，占62.56%，其次是鄉鎮衛生院或社區服務有58名，占29.74%，縣級醫療機構的有9名，占4.62%，地市級醫療機構的基層督導員最少僅6名，占3.08%。說明基層督導員的文化程度較低，村醫或社區服務站等基層工作人員是結核病督導的主要力量。

2.3結核病核心知識知曉率

調查發現，南寧市基層兩類督導員結核病核心知識知曉率均較高，在結核病9條核心知識知曉率調查顯示：“定點醫療機構對肺結核診療部分項目實行免費政策”的知曉率最低，耐多藥督導員為67.19%，普通督導員僅為64.89%；其次是“治療措施”的知曉率，分別為81.25%和76.34%。最高的為結核病的傳播途徑，普通督導員達100%。見表1。

耐多藥督導員結核病核心知識知曉率基本均高于普通督導員，其主要原因為耐多藥督導員均經過耐多藥肺結核防治知識的培訓。在兩類督導員組間只有對“疫情報告管理”知曉情況差異有統計學意義（x²=5.02，P<0.05），其余差異無統計學意義。

2.4耐多藥結核病知識知曉率

在對耐多藥結核病知識知曉率進行調查時，兩類督導員在耐藥患者管理規范、院感控制、及耐藥產生的常見原因等問題上知曉率均較高；但對“二線抗結核藥物識別”“耐多藥結核病定義”“二線藥物常見不良反應”這三條知識的知曉率均較低，均在50%以下。見表2。

兩類督導員在對耐多藥結核病治療周期認識存在差異（x²=5.51，P<0.05），其他均無顯著差異。

2.5對待結核患者態度調查

結果顯示，兩類督導員對兩類結核病患者均表現出較強的同情和幫助意愿，但回避的態度也較為明顯：其次在對待兩類結核病患者態度時隔離和感到威脅的態度亦較強烈；而責備、憤怒和恐懼的態度較不明顯。

在對待耐多藥結核患者時，兩類督導員責備、憤怒、隔離、威脅、恐懼、回避的態度均顯著增高（P<0.05）（上標a）；耐多藥督導員對耐多藥結核病患者感到威脅及幫助的意愿均高于普通督導員，其他態度得分兩組比較差異無統計學意義（上標b）。見表3。

2.6對結核病患者態度的影響因素分析

按從事耐多藥督導員的時間進行分組，將其分為四組：0～5、5～10、10～15、>15個月，采用廣義線性模型分析接觸時間與態度變量（危險、幫助）的相關性。結果發現：督導員對耐多藥結核患者感到威脅的情緒隨督導時間的增加而呈升高的趨勢（t=3.44，P<0.01），而幫助意愿則無此線性趨勢。說明從事耐多藥督導的時間越長，耐多藥督導員感到受感染的危險性增高，但他們對患者的幫助意愿卻無明顯變化。見圖1。

3討論

3.1結核病核心知識知曉率有待提高

結核病防治知識知曉率是國家結核病防治規劃規定的重要考核目標之一。基層結防督導員及廣大醫務工作者是結核病知識的主要傳播者，也是結核病防治規劃最主要執行單元之一。基層督導員關于結核病知識核心信息的總知曉率為89.91%，高于公眾的48.9%。但本次調查發現基層督導員對結核病核心知識的知曉率存在“高低不齊”的現象，對肺結核病的傳播途徑、預防措施、可疑癥狀、疫情報告管理、健康教育的重要性及肺結核的危害的認知水平較高，但對于治療措施、免費政策等知識的認知水平較低（表1）。這表明基層督導員對結核病相關知識了解和掌握得不夠全面和細致，發現患者的關鍵在于醫務人員掌握結核病防治知識的程度和對現代結核病控制策略（DOTS）的認識。本研究發現，南寧市基層結防督導員對肺結核可疑癥狀知曉率比較高，達到了93.75%～95.42%，這極大的減少了患者就診延誤的可能性。此外，有研究表明，58%的農村患者在出現癥狀后首先去村衛生室就診，因此村醫等基層督導員其對結核病防治工作的熟知程度往往會影響一個村或一個社區。患者在治療期間，患者很有可能會因為經濟、藥物及自身對耐多藥肺結核的認知等因素自行停藥。而南寧市基層督導員對肺結核免費治療政策的知曉率比較低，普通督導員僅為64.89%，耐多藥督導員為67.19%，對免費政策不了解，免費診療機構及免費范圍知曉率低將有可能影響到肺結核患者及時享受免費治療，增加肺結核患者就診延遲，對結防機構產生不信任，從而影響結核病的控制工作。因此，下一步應針對知曉率較低的，督導員掌握不好的核心信息對督導員、患者及普通民眾等加大宣傳教育，例如推行和宣傳免費檢查和治療肺結核病的政策，加強歸口管理等。

3.2加強對基層結核病督導員的耐多藥等專業知識的相關培訓

耐藥結核病的診斷、治療需要專業機構和專業技術人員。本次研究發現，南寧市基層結核病督導員整體文化程度較低，以村醫或社區服務站等基層工作人員為主，耐多藥結核病知識知曉率偏低，尤其是耐多藥結核病的定義、療程、二線藥物的識別、常見不良反應等知識的掌握程度僅30.77%～58.46%，基層督導員對耐多藥結核病嚴重認識程度不足，對在治患者不良反應判斷易出現誤差。如果耐藥患者不能早期診斷和及時治療，則可能導致耐藥菌株的播散和傳播，出現新登記耐藥（我國耐藥結核病的危險因素）。耐多藥肺結核病情比普通肺結核要重，且治愈率低，療程是普通肺結核患者的3～4倍，其中僅注射治療期就需要6個月，基層醫務人員對承擔督導治療工作的顧慮將會更大，提示今后應在加強基層督導員結核病培訓的基礎上將政策信息及耐多藥肺結核的防治知識加入培訓內容，使他們進一步掌握國家免費診療政策和耐多藥肺結核防治的新動態。指導社區醫生做好自我防護，開展健康教育，普及耐多藥肺結核的預防知識，使醫護人員掌握耐多藥肺結核產生的原因和危害，掌握一定的院感防護知識及技能，并做好個人防護，打消他們對耐多藥肺結核患者的戒備心理，為今后結核病防治工作持續健康發展打下良好基礎。

3.3重視對基層結核病督導員的心理干預

本研究發現較普通結核患者，督導醫生對耐多藥病人產生責備（t=3.12，P<0.05）、憤怒（t=3.55，P<0.05）、隔離意愿（t=3.82，P<0.05）、感到危險（t=2.21，P<0.05）、恐懼（t=3.47，P<0.05）及回避（t=2.41，P<0.05）的情緒均顯著增高，因此，如何消除醫務人員對于耐多藥患者的不良情緒是本地區今后耐藥結核病控制工作的重要內容。同時，督導員對耐多藥結核患者感到威脅的情緒隨督導時間的增加而呈升高的趨勢，且這種升高在督導員從事10個月督導工作后表現明顯，而我國現行的耐多藥肺結核標準方案為24～36個月，意味著基層督導員對耐多藥肺結核的患者感到威脅的情緒有可能隨督導時間的延長而進一步激化。建議耐多藥督導員每年進行一次工作輪換或體檢等，有條件的可進行心理干預等措施等，以減輕或者消除督導員對耐多藥患者的威脅情緒。