結(jié)直腸癌早期篩查高危評(píng)分模型的建立

陳鍇　陳錦鋒　關(guān)小明　陳建林　韓宇斌

[摘要]目的 研究年齡、性別、婚姻與精神狀態(tài)、文化與職業(yè)、慢性腹瀉及慢性便秘、慢性闌尾炎或闌尾切除病史、膽囊炎或膽囊切除病史、結(jié)腸息肉史、家族史、吸煙與結(jié)直腸癌的發(fā)病是否相關(guān)，建立結(jié)直腸癌早期篩查高危評(píng)分模型。方法 結(jié)直腸癌組與對(duì)照組以面對(duì)面問(wèn)卷方式進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)流行病學(xué)問(wèn)卷中的各種因素進(jìn)行比較，確定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，得出每個(gè)自變量的回歸系數(shù)，以其中最小的為基數(shù)，算出其他自變量的值與其的倍數(shù)，即為每個(gè)自變量的權(quán)重分?jǐn)?shù)，以此建立高危評(píng)分模型。結(jié)果 小學(xué)及中學(xué)或中專文化、退休及無(wú)業(yè)、慢性腹瀉、慢性便秘、結(jié)腸息肉史、家族史為結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素。確定評(píng)分模型：年齡（≥50歲）1.0分，小學(xué)及中學(xué)或中專文化3.3分，無(wú)需工作1.9分，慢性腹瀉1.1分，慢性便秘1.6分，結(jié)腸息肉史1.0分，家族史1.6分，結(jié)直腸癌高危人群分值定為≥5.35分。結(jié)論 高危評(píng)分模型的建立有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)結(jié)直腸癌早期篩查具有重要的建議作用。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸癌；早期篩查；高危；評(píng)分模型

[中圖分類號(hào)]R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—27—04

隨著中國(guó)人民飲食水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌（中醫(yī)稱之“腸積”）的發(fā)病率越來(lái)越高，《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》發(fā)表了2012年城市居民結(jié)直腸癌死亡率為12.59/10萬(wàn)，排惡性腫瘤的第4位，所以結(jié)直腸癌的早期篩查刻不容緩，是當(dāng)前最熱門的話題之一。以往結(jié)直腸癌的早期篩查一般依靠糞便隱血試驗(yàn)和消化內(nèi)鏡以及一些影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。但一部分人于糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性后再行結(jié)腸鏡檢查確診時(shí)可能已是結(jié)直腸癌晚期，另一方面不可能對(duì)所有人群進(jìn)行普查，因這必然會(huì)浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。如何選擇合適的人群進(jìn)行早期篩查成為關(guān)鍵所在。自2011年香港沈祖堯教授提出針對(duì)無(wú)癥狀人群的高危人群評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合結(jié)腸鏡檢查的篩查方案，高危因素問(wèn)卷調(diào)查為解決這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題提供了方向。根據(jù)2011年《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見》（以下稱《共識(shí)意見》），本研究對(duì)每個(gè)研究對(duì)象進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)流行病學(xué)問(wèn)卷中的各種因素進(jìn)行比較分析，確定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素在結(jié)直腸癌發(fā)病的權(quán)重，建立高危評(píng)分模型。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2015年10月在本院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)結(jié)腸鏡及病理學(xué)確診的130例結(jié)直腸癌患者為結(jié)直腸癌組，其中男95例，女35例，年齡37～59歲，平均（45.7±6.4）歲；以同期在本院完成結(jié)腸鏡檢查的130例健康人群為對(duì)照組，其中男99例，女31例，年齡38～61歲，平均（46.6±6.9）歲，兩組年齡、性別等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)直腸癌組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《共識(shí)意見》中關(guān)于結(jié)直腸癌的定義，且均有病理學(xué)確診。（2）患者自愿參加本研究，同意接受流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查及使用SCL-90量表對(duì)其精神狀況的評(píng)估。（3）患者神志清，聽力、語(yǔ)言表達(dá)、記憶力均無(wú)障礙，且保證其提供資料的準(zhǔn)確性。

結(jié)直腸癌組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)病理學(xué)確診。（2）不能完成流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查及SCL-90量表，不能保證其資料提供的準(zhǔn)確性。（3）屬于轉(zhuǎn)移癌或合并有一種及以上的原發(fā)性癌。（4）有任一系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或重要器官功能障礙。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本研究，同意接受流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查及使用SCL-90量表對(duì)其精神狀況的評(píng)估；（2）神志清，聽力、語(yǔ)言表達(dá)、記憶力均無(wú)障礙，且保證其提供資料的準(zhǔn)確性。

對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能完成流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查及SCL-90量表，不能保證其資料提供的準(zhǔn)確性。（2）患任何癌。（3）有任一系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或重要器官功能障礙。

1.2方法

以面對(duì)面問(wèn)卷方式對(duì)每個(gè)研究對(duì)象進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻與精神因素、文化與職業(yè)、慢性腹瀉及慢性便秘史、慢性闌尾炎或闌尾切除病史、膽囊炎或膽囊切除病史、結(jié)腸息肉史、家族史、吸煙等。調(diào)查問(wèn)卷根據(jù)《共識(shí)意見》附件4結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問(wèn)卷進(jìn)行設(shè)計(jì)，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查以及信度效度評(píng)估顯示良好后使用。婚姻部分，未婚、離婚、喪偶同按未婚記錄，在婚按已婚記錄；精神因素部分，以SCL-90量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以正常與異常分別記錄；文化部分，經(jīng)過(guò)初步統(tǒng)計(jì)無(wú)文盲，以小學(xué)、中學(xué)或中專、大學(xué)或大專及其以上分別記錄：職業(yè)部分，以無(wú)業(yè)、工人、農(nóng)民、職員、個(gè)體、退休分別記錄；慢性腹瀉及慢性便秘史部分，慢性腹瀉指近2年來(lái)腹瀉累計(jì)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上，慢性便秘指近2年來(lái)便秘每年在2個(gè)月以上，以甄別記錄；吸煙史部分，根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于吸煙的定義，將“一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者”定義為吸煙者，以甄別記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中的各種因素使用單因素分析，確定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，確定各危險(xiǎn)因素在結(jié)直腸癌發(fā)病的權(quán)重，以此建立高危評(píng)分模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1危險(xiǎn)因素分析

2.1.1文化 結(jié)直腸癌組中中學(xué)或中專文化程度的人數(shù)最多共75例，占57.69%，大學(xué)或大專及其以上文化水平程度僅占2.30%。小學(xué)文化程度及中學(xué)或中專文化程度結(jié)直腸癌檢出率分別為70.27%，58.13%，大學(xué)或大專及其以上文化水平程度檢出率僅為5.26%。結(jié)直腸癌組和對(duì)照組在文化構(gòu)成方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=61.212，P=0.000）。小學(xué)文化程度發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是大學(xué)或大專及其以上文化程度的42.545倍（95%CI 12.009～150.736）。以大學(xué)或大專及其以上文化程度為參照，小學(xué)文化程度發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR 13.026，95%CI4.295～39.511，P=0.000）。而小學(xué)文化程度發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)與中學(xué)或中專文化程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.086）。所以，小學(xué)文化程度與中學(xué)或中專文化程度為危險(xiǎn)因素。見表1。

2.1.2職業(yè) 從表2可看到結(jié)直腸癌組退休人數(shù)最多，為63例，占48.46%。退休人群結(jié)直腸癌檢出率最高為70%，無(wú)業(yè)為67.57%次之，個(gè)體最少為18.18%。退休人群及無(wú)業(yè)人群均為目前無(wú)需工作者，檢出率卻高，其他有從事職業(yè)者檢出率反而相對(duì)偏低。結(jié)直腸癌組和對(duì)照組在職業(yè)構(gòu)成方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=43.257，P=0.000）。將退休及無(wú)業(yè)合并為無(wú)需工作組，將其他職業(yè)合并為有從事職業(yè)組。無(wú)需工作組發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是有從事職業(yè)組的4.889倍（95%CT2.891～8.266）。以有從事職業(yè)組為參照，無(wú)需工作組發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR 2.167：95%C11.649～2.847，P=0.000）。所以有從事職業(yè)為保護(hù)因素。

2.1.3慢性腹瀉及慢性便秘 存在慢性腹瀉者結(jié)直腸癌檢出率為62.12%（41/66），結(jié)直腸癌組和對(duì)照組在慢性腹瀉方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=5.198，P=0.023）。而存在慢性便秘者結(jié)直腸癌檢出率為65.08%（41/63）。結(jié)直腸癌組和對(duì)照組在慢性便秘方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=7.563，P=0.006）。慢性腹瀉及慢性便秘為危險(xiǎn)因素。

2.1.4結(jié)腸息肉史及家族史 有結(jié)腸息肉史的結(jié)直腸癌檢出率為66.04%（35/53），結(jié)直腸癌組和對(duì)照組在結(jié)腸息肉史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=6.849，P=0.009）。有家族史的結(jié)直腸癌檢出率12.5%，結(jié)直腸癌組和對(duì)照組在家族史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.643，P=0.031）。結(jié)腸息肉史及家族史為危險(xiǎn)因素。

2.1.5其他因素 性別、婚姻、精神因素、慢性闌尾炎或闌尾切除病史、膽囊炎或膽囊切除病史、吸煙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.2高危評(píng)分模型的建立

2.2.1根據(jù)上述危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果，選取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素行多因素Logistic回歸分析需要說(shuō)明的是我們按年齡配對(duì)進(jìn)行對(duì)照研究，因此兩組年齡具可比性，但根據(jù)《共識(shí)意見》推薦我國(guó)結(jié)直腸腫瘤的篩查目標(biāo)人群年齡為50～74歲，≥50歲為危險(xiǎn)因素，因此我們將年齡按≥50歲作為危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析。經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出各個(gè)危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)（表4），以其中最小的為基數(shù)，算出其他危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)與之倍數(shù)，即為每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重分?jǐn)?shù)。最終確定評(píng)分模型：年齡（≥50歲）1.0分，小學(xué)及中學(xué)或中專文化3.3分，無(wú)需工作1.9分，慢性腹瀉1.1分，慢性便秘1.6分，結(jié)腸息肉史1.0分，家族史1.6分。

2.2.2根據(jù)此評(píng)分模型對(duì)結(jié)直腸癌組及對(duì)照組進(jìn)行評(píng)分結(jié)直腸癌組（6.44±1.58）分，對(duì)照組（3.62±2.62）分，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.509，P=0.000）。

2.2.3根據(jù)兩組評(píng)分繪制了受試者工作特征（ROC）曲線

曲線下面積為0.810，根據(jù)ROC曲線，計(jì)算出約登指數(shù)，我們初步將結(jié)直腸癌高危人群分值定為≥5.35分。見圖1。

3討論

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，最新的世界衛(wèi)生組織（WHO）定義：結(jié)直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤(rùn)至黏膜下層以及以下的結(jié)直腸上皮性腫瘤。本研究發(fā)現(xiàn)年齡（≥50歲）、小學(xué)及中學(xué)或中專文化、無(wú)需工作、慢性腹瀉、慢性便秘、結(jié)腸息肉史、家族史為結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外大部分相關(guān)文獻(xiàn)符合：（1）年齡。曾平湖等對(duì)296例結(jié)直腸癌患者的臨床及內(nèi)鏡資料進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)中、老年患者占89.9%。天津市的宋豐舉發(fā)現(xiàn)1981～2000年天津市結(jié)腸癌發(fā)病年齡在54～72歲之間者占50%。Steele SR等統(tǒng)計(jì)了7948例結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)77%為50～79歲年齡組。這主要是由于老年患者身體狀況、自身免疫功能等都較年輕患者有明顯下降，導(dǎo)致對(duì)于腫瘤細(xì)胞的自我清除能力降低，腫瘤細(xì)胞容易快速增殖、侵襲；（2）小學(xué)及中學(xué)或中專文化、無(wú)需工作。陳茜等對(duì)1993～1994年121例病例的研究發(fā)現(xiàn)不同體力活動(dòng)水平與大腸癌的關(guān)系存在明顯差別，且隨著體力活動(dòng)減少，發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)性增加，文化水平偏低人群可能較易存在不良的飲食習(xí)慣、不合理的作息、較差的生活工作環(huán)境，同時(shí)因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)地位不高，較易出現(xiàn)情緒不暢而導(dǎo)致發(fā)病率升高。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可使有效的腸蠕動(dòng)增加，減少腸黏膜與致癌物接觸而能減少發(fā)病率。另一方面，學(xué)歷層次較低的人群對(duì)于疾病、護(hù)理、預(yù)防等知識(shí)掌握較少，體檢頻次較學(xué)歷層次較高的人群顯著較低，直接導(dǎo)致了結(jié)直腸癌早期篩查率偏低，待到發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到中晚期。（3）慢性腹瀉。陳坤等利用Meta分析對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)大腸癌危險(xiǎn)因素的14個(gè)病例對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析，慢性腹瀉與大腸癌有較高關(guān)聯(lián)。周倫等對(duì)245例大腸癌患者的研究表明慢性腹瀉與大腸癌有陽(yáng)性聯(lián)系，李俊美等對(duì)871例檢查者進(jìn)行回顧性分析表明，腹瀉組腸癌檢出率為4.05%。慢性腹瀉易導(dǎo)致患者發(fā)生慢性腸炎，炎癥持續(xù)發(fā)生能夠?qū)е抡＜?xì)胞發(fā)生癌變。（4）慢性便秘。第77屆美國(guó)胃腸病學(xué)科學(xué)年會(huì)上公布的研究結(jié)果顯示，慢性便秘可增加罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，Guerin A發(fā)現(xiàn)慢性便秘患者1年結(jié)直腸癌發(fā)病率為2.7%，>2年、>5年的發(fā)病率逐漸升高。（5）結(jié)腸息肉史。Sweetser S認(rèn)為結(jié)直腸癌以鋸齒狀息肉為前體。復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院外科在《結(jié)腸直腸癌的發(fā)生機(jī)制》綜述中提到結(jié)腸直腸癌的發(fā)生與腺瘤一結(jié)腸直腸癌的過(guò)程相關(guān)。（6）家族史。汪祥輝發(fā)現(xiàn)一級(jí)家屬結(jié)直腸癌病史為危險(xiǎn)因素。Ng SC等發(fā)現(xiàn)577例有結(jié)直腸癌家族史的人群在結(jié)腸鏡篩查中有0.7%發(fā)現(xiàn)癌癥。

近年來(lái)有研究人員發(fā)現(xiàn)建立一個(gè)綜合評(píng)價(jià)模型有利于評(píng)估患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此給予個(gè)性化的篩查方案。本研究建立了以年齡、文化程度、慢性腹瀉、慢性便秘、結(jié)腸息肉史、家族史為主要危險(xiǎn)因素的結(jié)直腸癌早期篩查高危評(píng)分模型。同時(shí)，高危評(píng)分模型的建立有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)結(jié)直腸癌早期篩查具有重要的建議作用。