腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后急性胃腸損傷的差異及原因分析

張洪志, 姚國忠, 晏　江, 吳　醒

(江蘇省溧陽市人民醫院 普外科, 江蘇 溧陽, 213300)

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腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后急性胃腸損傷的差異及原因分析

張洪志, 姚國忠, 晏江, 吳醒

(江蘇省溧陽市人民醫院 普外科, 江蘇 溧陽, 213300)

結直腸腫瘤; 腹腔鏡手術; 開腹手術; 急性胃腸損傷

急性胃腸損傷(AGI)由歐洲重癥監護醫學會(ESICM)于2012年正式提出，并根據其嚴重程度進行了4種類型分級。根據結直腸癌根治術后患者出現的胃腸道功能障礙，如腸麻痹、腹瀉和嘔吐等情況，結直腸癌根治術后急性胃腸損傷一般列入AGI Ⅰ～Ⅱ級[1-2]。本研究探討腹腔鏡手術和開腹手術兩種不同途徑術后發生AGI的差異，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月—2016年3月江蘇省溧陽市人民醫院84例結直腸癌患者，納入標準: ① 病理確診為原發性結直腸腺癌的限期手術病例; ② TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期; ③ 年齡42～81歲; ④ 無手術禁忌證; ⑤ 所有患者術前均無放、化療史; ⑥ 無腹水、腹腔炎及全身炎性反應綜合征; ⑦ 患者及家屬均同意參加研究。根據患者意愿和醫生決策分為腹腔鏡組42例和開腹組42例。2組臨床資料見表1。

1.2手術方法

所有患者進行相同的術前準備，采取硬膜外麻醉聯合氣管插管全身麻醉，或者單純氣管插管全身麻醉，開腹組取平臥或截石位，腹腔鏡組取人字形或截石位，頭低足高，術中嚴格遵循無瘤原則進行操作。針對腹腔鏡組患者，臍上或臍下建立氣腹，將氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 采用5孔法，根據患者腫瘤的位置，對腫瘤的供血血管進行有效分離。完成分離后，用Hemlock夾或可吸收夾在根部將其進行夾閉、離斷，利用超聲刀對患者的系膜在生理間隙內進行連續銳性分離，將臟層筋膜層從壁層分離，在對患者進行分離的過程中遵循全結腸系膜切除(CME)及直腸系膜切除術(TME)原則，同時對患者的輸尿管、神經等進行有效保護，需要分離到患者的腸壁邊緣，根據患者腫瘤的位置，選擇適當的腹壁切口(4～5 cm), 利用保護套對患者腹部傷口進行保護，將需切除的腫瘤標本的腸管及系膜及提出切口附近，進行切除。結腸癌患者在體外進行消化道重建，直腸癌患者體外于近端腸管置入吻合器底座，然后在腹腔鏡下進行腸管吻合。完成手術后對患者的腹腔有效沖洗，主要利用溫無菌蒸餾水進行沖洗。開腹組采用傳統開腹結直腸癌根治手術，于腹部正中切口切開入腹對結直腸癌部位進行探查，發現癌組織后將其進行根治性切除。2組患者術后常規使用抗生素預防感染，術后24 h拔除胃腸減壓管。比較2組患者完成手術后各項指標。

表1　2組患者一般資料比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05。

1.3觀察指標

比較2組患者手術后胃腸減壓引流量、術后嘔吐情況、肛門排氣時間、術后腹瀉情況、恢復半流質時間及喂養不耐受情況。

1.4統計學方法

采用 SPSS 19.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

腹腔鏡組肛門排氣時間、恢復半流質時間較開腹組患者短，術后腹瀉情況、喂養不耐受情況較開腹組少，差異均有統計學意義(P<0.05), 術后胃腸減壓引流量、嘔吐情況優于開腹組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者治療效果比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05。

3　討　論

腹腔鏡結直腸癌手術臨床應用已超過20年，與開腹結直腸癌根治術相比，在短期療效方面優勢明顯，如術后恢復快、出血少、胃腸功能干擾少和并發癥發生率低等[3-6]。腹腔鏡結直腸癌手術近期已被多國納入治療指南。2012年歐洲重癥醫學協會將重癥患者的急性胃腸功能障礙定義為急性胃腸損傷(AGI), 并推薦相應的分級標準和處理指南，該指南針對不同的AGI分級選擇腸內外營養支持的時機、目標，使AGI患者營養支持方式的選擇更加實用和規范，但其在臨床不同疾病中的應用價值有待進一步驗證。已有的研究[7-12]證據顯示，胃腸道手術后患者出現的惡心、嘔吐、腹瀉、消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)、腸鳴音減弱或消失等均被認為是AGI典型癥狀。因此，可以應用AGI理論系統地研究手術患者術后胃腸道功能障礙的診斷與治療。評估術后患者出現的胃腸功能障礙的嚴重程度時，可以采取公認的(半)定量統一分級標準。

腸道的正常運動及其損傷后恢復是一個復雜的病理生理過程，需要通過中樞神經系統、腸神經系統(ENS)和相關激素以及腸道局部因素共同調節才能完成。外科手術與外傷、燒傷、中毒、感染等損傷一樣，對機體具有一定的影響。臨床發現無論開腹手術，還是腹腔鏡手術，尤其胃腸道手術患者，術后均有可能發生不同程度的急性胃腸損傷。本研究進一步發現結直腸癌根治術手術后急性胃腸損傷一般列入AGI Ⅰ～Ⅱ級，同時發現腹腔鏡組肛門排氣時間、恢復半流質時間較開腹組患者早，術后腹瀉情況、喂養不耐受情況，腹腔鏡組較開腹組患者少，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后胃腸減壓引流量、術后嘔吐情況，腹腔鏡組優于開腹組患者，但差異無統計學意義(P>0.05)。考慮原因有: ① 胡祥等[13]研究發現，開腹組術后TNF-α產生亢進，術后第1天達峰值，且比腹腔鏡組顯著增高，同時開腹組病例的粒細胞顯示被活化狀態，反映活化狀態的CD11b增加，且較之腹腔鏡組更為顯著。與此同時，反映機體侵襲程度的細胞因子IL-6、IL-8過度表達，提示開腹手術時其炎性細胞因子及炎性細胞的活性要比腹腔鏡組明顯增加，功能亢進。② 胃腸蠕動主要是通過神經內分泌激素的調節，其中胃動素和胃泌素與腸道蠕動密切相關。李長風等[14]研究發現，腹腔鏡結直腸癌根治術患者胃動素以及胃泌素水平相對于開腹手術明顯升高，組間比較均有顯著差異(P<0.05)。 胃動素以及胃泌素水平與患者的腹脹持續時間以及肛門排氣時間呈負相關。③ 腹腔鏡手術中CO2氣腹的建立使腹腔內壓力升高12～15 mmHg, 這已相當于腹腔內高壓I級[15]，腹腔內高壓I級被認為與AGI的發生密切相關，但蔡正昊等[16]研究證實腹腔鏡結直腸手術后患者AGI的發生與手術中CO2氣腹引起的腹內壓增高無關。CO2氣腹壓力設定在15 mmHg及以下是安全、可行的。④ 開腹手術常規的牽拉、觸摸等對胃腸道的直接刺激，使胃腸道的水腫、滲出較腹腔鏡手術明顯加重。同時腹腔鏡的放大效應保證手術更安全、精準，減少了腹部神經、局部組織的損傷[17]。

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2016-04-17

姚國忠, E-mail: 13301498818@163.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)17-110-03

10.7619/jcmp.201617036