不同手術方法治療老年股骨轉子間骨折的對照研究

白彥逵

(陜西省甘泉縣人民醫院 骨科, 陜西 甘泉, 716100)

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不同手術方法治療老年股骨轉子間骨折的對照研究

白彥逵

(陜西省甘泉縣人民醫院 骨科, 陜西 甘泉, 716100)

老年股骨轉子間骨折; PFNA; DHS; 外固定架; 人工股骨頭置換術

臨床研究[1-3]證實，外固定手術失血少且創傷小，有利于患者術后功能恢復并降低死亡率，但容易引發針道感染，主要適用于高風險的患者。人工股骨頭置換術主要適用于合并有骨質疏松及骨性關節炎等并發癥的患者，但術中失血量較大且手術時間較長。DHS是作為治療股骨轉子間骨折的金標準, PFNA髓內固定系統則進一步改進了PFN治療方案，較DHS治療的失血量及有關并發癥情況也較少[4-6]。本研究采取回顧性分析的方式，對2012年12月—2014 年12月經本院收治的、采用不同治療方法的60例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探索PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨頭置換術等4種不用手術方法在治療老年股骨轉子間骨折中的療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年12月—2014 年12月在黏院骨科就診且被確診為老年股骨轉子間骨折的患者60例，其中男39例，女21例，年齡60～78歲。15例患者應用PFNA進行治療, 17例患者應用DHS進行治療，9例患者應用外固定架進行治療, 19例患者應用人工股骨頭置換術進行治療。根據Evans分型標準, Ⅰ型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型18例、Ⅳ型9例、Ⅴ型5例。納入標準：患者均經骨折診斷及治療選擇診斷標準確診為股骨轉子間骨折；年齡在60歲以上；患者均為首次患病。排除標準：患者自主意識不清楚，難以正常配合治療；合并有精神異常、多發性骨折以及其他嚴重疾病及器官缺陷者。本研究經本院學術倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2術前準備

對所有入院患者行脛骨結節牽引以緩解疼痛；完善術前有關檢查，包括心電圖、常規血生化以及肝腎功能檢查等，對患者肝臟功能狀況進行全面評估并治療有關內科疾病。除意外情況，所有患者均在入院后3～7 d內進行手術，術前30 min對患者進行抗生素靜脈滴注，所有患者均采用連續硬膜外麻醉方法。

1.3治療方法

1.3.1髓內固定系統(PFNA): 將采集到的所有研究對象在空腹狀態下的2 mL外周靜脈血置于ACD抗凝管，選取患者股骨近端為切口，以患者大粗隆外側或頂點為進針口并插入導針，沿導針方向進行擴髓，旋入PFNA主針并置于合適位置，然后在側方瞄準器的指引下插入保護性套筒并經套筒在患者股骨頸內置入導針至患者關節面下0.5～1 cm, 使外側皮質擴張并將螺旋刀片打入標記好的深度，將螺旋刀片鎖定好后對患者進行遠端螺釘鎖定。

1.3.2髓外固定系統(DHS): 手術進行前使患者于骨牽引手術床上呈仰臥狀，借助C型臂X線儀器對患者患肢進行骨折牽引復位，復位成功后，從股骨近端外側進入，于大轉子外側行切口，使大轉子及股骨近端充分顯露。利用135°定位器在大轉子頂點下2～2.5 cm處置入導針，導針位置位于股骨偏下部或頸中央，進針深度為0.5～1 cm, 最后順著導針方向置入螺釘、連接好套筒鋼板并將加壓螺釘擰到合適位置。

1.3.3外固定架：使患者側臥，在C型臂X線儀器監視下使骨折牽引閉合復位，位置合適后選取大轉子外頂點下方2、4 cm處做2個小切口并于切口處向股骨內置入2枚導針，夾角約10°，下方導針具體深度達股骨軟骨下1 cm。然后將導針換為螺紋釘，于股骨干中段做2個長約1 cm的切口并置入2枚螺紋釘，具體深度達股骨對側骨皮質。安裝并鎖緊外固定架各組件，利用加壓器使骨折端對合充分，待外固定架位置及透視骨折位置合適后將患者針眼進行包扎。

1.3.4人工股骨頭置換術：從患者髖關節外側入路對股骨頸進行截骨，對于股骨距不完整的患者在其股骨關節面下方1 cm位置截斷其股骨頸，去除髖臼內軟組織后，保留大轉子周較大的骨折碎骨及臀中肌肉于股骨轉子頂處的附著點。利用鋼絲或螺絲使大小轉子以及前后壁骨折塊調整并復位，最后置入人工假體。

1.4觀察指標

隨訪1年以后參照Harris標準對患者髖關節功能進行評定, Harris標準具體包括：功能分數47分，疼痛44分，關節活動5分，畸形4分。90～100分定義為優，80～89分定義為良，70～79分定義為可，低于70分定義為差。

2　結　果

2.1一般資料比較

將60例老年股骨轉子間骨折患者的性別、年齡、體質量以及Evans分型、致傷原因等一般資料做對比，檢驗結果發現采取4種不同的治療方式的研究對象在一般資料上無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　4組患者術前一般資料比較

2.24組手術資料比較

通過將4組患者的手術時間、術中出血量以及術后臥床恢復時間、并發癥情況兩兩比較，作者發現各組手術時間、術中出血量以及術后臥床恢復時間均具有顯著差異(P<0.05)。DHS組所用手術時間最多，外固定架組手術時間最短，但外固定架組患者的出血量相對于其他組患者來說最少，人工股骨頭置換組患者其術后恢復時間較其他組別顯著縮短(P<0.05)。各組間并發癥無顯著差異(P>0.05), 外固定架組的感染情況以及并發癥總發生率顯著高于其他組別(P<0.05), 見表2。

表2　各組患者手術時間、術中出血量以及術后臥床恢復時間、并發癥對比

2.3各組患者治療療效對比

比較4組患者的治療效果發現, PFNA組、DHS組、外固定架組以及人工股骨頭置換組的治療優良率分別為86.67%、94.12%、88.89%、89.47%, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　各組患者術后治療效果對比

3　討　論

股骨轉子間骨折作為臨床上多發于老年人的髖關節骨折之一，主要是由于外力直接原因或其他間接原因作用于轉子而引起的[7]。當前針對股骨轉子間骨折的治療方法有很多，包括關節置換、外固定架、髓內置換、髓外置換以及Gamma釘等，但具體手術方式的選擇目前尚沒有統一定論，臨床上主要根據患者的具體骨折情況、健康狀況以及是否伴有骨質疏松等來確定手術方式。

PFNA作為髓內固定系統之一，在PFN的基礎上做了很大改進，它主要是利用杠桿原理減輕股距間壓應力，保持骨折部位的穩定并減少肢體短縮及髖關節內翻等情況的產生。本研究顯示，PFNA具有操作簡便、出血量低、微創且術后并發癥情況少的優點，可以達到有效治療老年股骨轉子間骨折的目的，尤其適用于骨質疏松患者[8-10]。DHS則主要適用于穩定及相對穩定的股骨轉子間骨折患者，DHS固定可以促進骨折端的應力刺激，從而加快骨折愈合[11-13]。本研究發現，DHS應用到股骨轉子間骨折患者的治療中也具有較高優良率，但手術時間較長且出血量較多，由于股骨頸內的螺釘抗旋轉能力較差，所以關節移位及髖關節內翻等情況也較多。外固定架是臨床上操作簡單且風險性低的一種手術方式，不僅不會破壞局部血流運動狀況且出血量也較低，但由于鋼釘及鋼架暴露于體外容易引起感染，并發癥也較多[14-15]。人工股骨頭置換主要適用于不穩定性股骨轉子間骨折患者以及術后失敗的補救，可以達到迅速恢復髖關節功能的目的[16]。本研究發現，人工股骨頭置換組患者手術時間短、出血量少且術后恢復也較快，早期活動也減少了有關并發癥的產生。但人工股骨頭置換操作難度較大，對醫生技術要求水平也較高，在選擇時應結合醫師水平以及患者具體狀況綜合評定。

綜上所述，PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨頭置換術等4種手術方式均可以達到有效治療老年股骨轉子間骨折的目的，但臨床上應結合患者骨折狀況、健康狀況、Evans分型、患者手術耐受程度等具體情況綜合考慮，選擇最合適的手術方式。

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2016-04-15

R 683

A

1672-2353(2016)17-113-03

10.7619/jcmp.201617037