曲美他嗪改善原發性擴張性心肌病患者心功能和運動耐量的臨床研究

蔣建光, 李本玲, 丁志堅, 陳解忠, 王芳芳, 蔣　埜

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 心血管內科, 江蘇 常州, 213003)

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臨床藥學

曲美他嗪改善原發性擴張性心肌病患者心功能和運動耐量的臨床研究

蔣建光, 李本玲, 丁志堅, 陳解忠, 王芳芳, 蔣埜

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 心血管內科, 江蘇 常州, 213003)

擴張性心肌病; 曲美他嗪; 心功能

原發性擴張性心肌病(DCM)是一組以彌漫性心肌損害、纖維組織增生而引起心肌收縮期泵血功能障礙、心臟進行性擴大為特征的疾病。DCM患者常需反復住院治療，且治療效果不明顯。曲美他嗪(商品名：萬爽力)是一種新的抗心肌缺血藥物，其通過直接抑制線粒體長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT), 使心肌能量代謝由脂肪酸代謝轉移為葡萄糖氧化，從而對心肌細胞發揮保護作用。有研究[1-3]報道曲美他嗪不但可以改善DCM患者的心功能，還可以提高DCM患者的活動耐量。作者在常規治療的基礎上應用曲美他嗪，觀察其對DCM患者心功能、活動耐量以及患者因心功能惡化的入院率的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2014年1月本院收治的54例符合診斷標準的DCM患者，男23例，女31例，年齡65.3±6.2歲。納入標準: ① 全部病例均符合WHO(1995)DC診斷標準[4]; ② NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級; ③ 能堅持臨床隨訪，并有完整的隨訪數據。排除標準: ① 繼發于其他疾病引起的心功能不全; ② 6個月內曾接受冠狀動脈搭橋手術、介入手術、其他心臟外科或非心臟手術; ③ 患有惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病; ④ 未控制的高血壓、6個月內有中風病史; ⑤ 不愿、不能堅持臨床隨訪或不能獲得完整隨訪數據的患者。

1.2分組及治療方案

54例DCM患者隨機分為A組和B組各27例。A組常規給予血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、利尿劑、等; B組在A組治療基礎上加用曲美他嗪片20 mg/次, 3次/d, 療程為16周。

1.3步行試驗

所有患者的6 min步行試驗均在上午8～10時進行，患者進入試驗后先熟悉試驗步驟，休息10 min后，要求其沿固定步行道在6 min內盡力行走更遠的距離。當其感到需要時，可以中途休息；如果出現明顯的胸痛、呼吸困難或肌肉疼痛時停止試驗。每例患者進行2次，中間休息至少30 min, 實驗結果取2次的平均值。

1.4隨訪及觀察指標

出院后每月隨診1次，調整血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、利尿劑、等用量。所有患者在治療前、治療16周后進行一下項目的檢查：血漿腦鈉肽(BNP)水平、心功能分級、LVEF、6 min步行距離。記錄2組患者隨訪期內因心功能惡化再入院情況。出現臨床終點事件、失訪或中途退出的患者自行終止試驗。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用率表示，均數間的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

治療前2組患者年齡、性別、血壓、肌酐、BNP、LVEF及NYHA心功能分級等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。B組治療后16周時，BNP水平、心功能分級、LVEF、6 min步行距離較治療前均顯著改善(P>0.05), 而A組上述指標無顯著變化。隨訪12個月，A組失訪1例，B組無失訪及自動退出患者，隨訪期內心功能惡化住院率A、B組分別為34.6%、18.5%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者各種指標治療前后的變化情況

與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

3　討　論

DCM的病理表現為心肌細胞肥大、纖維化、排列結構異常，引起心臟進行性擴張，從而導致心肌失去收縮功能。當發生充血性心力衰竭時，存在不同程度的心肌缺血、缺氧，心肌細胞的能量供應不足，能量的利用障礙終將進一步導致心肌細胞壞死、凋亡，使得心肌細胞減少，使心肌總體收縮力下降，心肌纖維化又使心室順應性下降，導致心室重構[5]。DCM的主要臨床表現以充血性心力衰竭為主，其中以氣短和水腫最為常見。最初在勞動或勞累后氣短，以后在輕度活動或休息時也有氣短，或有夜間陣發性呼吸困難。

DCM導致的心力衰竭治療方法有限, 5年存活率僅40%。臨床上多采用血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、利尿劑等藥物及去除病因、誘因等治療，可在一定程度上緩解癥狀，降低病死率，但在提高患者生存質量方面效果欠佳。研究[6]證實，曲美他嗪在心肌缺血時可以增加高濃度脂肪酸灌注的離體心臟的葡萄糖代謝水平，從而保護心臟。曲美他嗪能夠部分抑制脂肪酸氧化，使葡萄糖和乳酸燃燒增加，提高ATP的生成效率，保護慢性缺氧時線粒體功能和能量代謝，從而在整體上改善心肌收縮和舒張功能。作為非動力學藥物的曲美他嗪對心率或血壓沒有影響，因此避免了動力學藥物的不良反應[7]。通過影響心肌利用曲美他嗪使能量的產生從游離脂肪酸途徑向葡萄糖氧化轉變，逆轉了基本的心肌缺血中的代謝缺血。同時曲美他嗪能顯著減少BNP的增加和阻止腎上腺素受體的減少，從而對心力衰竭的治療有效。

本研究結果表明，曲美他嗪治療DCM不但有效降低BNP水平，改善心功能，延長6 min步行距離，還可以降低再住院率。其機制為曲美他嗪通過抑制脂肪的氧化和抑制心肌對脂肪攝取，增加葡萄糖的氧化，使心肌細胞的能量產生最優化，并可維持暴露于缺氧狀態下心肌細胞的生長及ATP的含量，保持其電活動的穩定性，減少缺血性攣縮，促進心肌細胞功能恢復[8]。本研究認為，對于DCM患者，可以在常規治療的基礎上，聯合使用曲美他嗪治療，不但使患者心功能得到一定的改善，提高患者的獲得耐量，一定程度地提高生活質量，還可以有效地降低再住院率，降低患者的經濟負擔。

[1]Zhao P, Zhang J, Yin X G, et al. The effect of trimetazidine on cardiac function in diabetic patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. Life Sci, 2013, 92(11): 633-638.

[2]Tuunanen H, Engblom E, Naum A, et al. Trimetazidine, a metabolic modulator, has cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. Circulation, 2008, 118(12): 1250-1258.

[3]Di Napoli P, Taccardi A A, Barsotti A. Long term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy[J]. Heart, 2005, 91(2): 161-165.

[4]陳灝珠. 實用內科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2002: 1480-1483.

[5]Nonaka M, Morimoto S. Experimental models of inherited cardiomyopathy and its therapeutics[J]. World J Cardiol, 2014, 6(12): 1245-1251.

[6]肖莉, 胡量子. 曲美他嗪治療老年不穩定型心絞痛臨床研究[J]. 實用老年醫學, 2009, 23(5): 385-387.

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2016-05-10

R 542.2

A

1672-2353(2016)17-133-02

10.7619/jcmp.201617046