右美托咪定在舒芬太尼聯合氟比洛芬酯術后自控靜脈鎮痛中的應用效果評價

韓友領, 劉功儉

(1. 徐州醫學院, 江蘇 徐州, 221004; 2. 江蘇省江陰市中醫院 麻醉科, 江蘇 江陰, 214400;3. 江蘇省徐州醫學院附屬醫院, 江蘇 徐州, 221006)

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右美托咪定在舒芬太尼聯合氟比洛芬酯術后自控靜脈鎮痛中的應用效果評價

韓友領1, 2, 劉功儉1, 3

(1. 徐州醫學院, 江蘇 徐州, 221004; 2. 江蘇省江陰市中醫院 麻醉科, 江蘇 江陰, 214400;3. 江蘇省徐州醫學院附屬醫院, 江蘇 徐州, 221006)

右美托咪定; 舒芬太尼; 氟比洛芬酯; 術后靜脈自控鎮痛

術后疼痛屬于急性疼痛的范圍，是指機體對疾病以及手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，它表現為心理和行為上的一系列反應。舒芬太尼聯合氟比洛芬酯用于術后鎮痛具有良好的效果。右美托咪定作為一種新型的鎮痛鎮靜藥，其在全麻中使用可以減少常用全麻藥的用量。本研究將右美托咪定用于舒芬太尼聯合氟比洛芬酯術后靜脈自控鎮痛，觀察其鎮靜鎮痛效果以及不良反應的發生情況，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般治療

選擇本院2015年3月—2016年3月擇期進行全子宮切除術的手術患者60例, ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～65歲，隨機分為A、B組，每組30例。排除標準：心、肝、腎有重大疾病史者；吸毒者；癲癇病史或精神病史者；術中因突發意外導致大搶救生命體征不平穩者；術后出現嚴重并發癥，鎮痛被迫中止者；近期或術中出現藥物過敏者；近期有上消化道潰瘍、出血、穿孔病史者；溝通障礙者。

1.2麻醉方法

所有患者均術前禁食12 h, 禁飲4 h, 無麻醉前給藥。入室后開放靜脈，常規監護BP、ECG、HR、RR, 均采用硬腰聯合麻醉，穿刺間隙為L3～4間隙，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因3 mL(重比重液：0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL), 硬膜外腔置管2.5～3.5 cm。麻醉平面控制在T6, 待麻醉平面固定，開始手術。阻滯前、后每5 min記錄患者心率(HR)、血壓(BP)、呼吸次數(RR)、血氧飽和度(SpO2), 同時記錄麻醉期間的并發癥如心動過緩(HR<50次/min)、惡心嘔吐和頭暈等。當患者平均動脈壓下降低于基礎值的20%, 靜脈給予麻黃素5～10 mg, 心率低于50次/min時，靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg。如因為客觀因素硬腰聯合麻醉不能滿足手術要求，則改全身麻醉，并剔除出本研究。手術結束后，拔除硬膜外導管。

1.3鎮痛方法

所有患者均采用自控靜脈鎮痛(PCIA), 鎮痛泵配方為：A組：舒芬太尼0.8 μg/(kg·d) +氟比洛芬酯200 mg +生理鹽水至100 mL; B組：舒芬太尼0.8 μg/(kg·d)+氟比洛芬酯200 mg +右美托咪定1 μg/(kg·d)+生理鹽水至100 mL。2組患者手術結束前30 min以鎮痛泵內混合藥液4.5 mL(約舒芬太尼0.1 μg/kg)靜脈緩慢注射(>2 min), 而后連接靜脈鎮痛泵，背景劑量1.5 mL/h, PCA 劑量1 mL/次，鎖定時間 15 min。

1.4觀察指標

記錄2組患者的一般情況，包括患者的年齡、體質量、手術時間。評價2組患者連接鎮痛泵后2、4、8、24、48 h的疼痛、鎮靜評分。疼痛程度采用 VAS 評分：將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛。0分為無疼痛；1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受，一般無需處理；4～6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處理；7～10分為患者有強烈的疼痛，睡眠嚴重受影響，應及時給予臨床處理。鎮靜采用 Ramsay 評分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。記錄2組患者48 h內PCIA按壓次數，舒芬太尼的使用總量。記錄2組患者不良反應的發生情況。

1.5統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，多組多時間點比較采用雙因素方差分析，組內比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2組患者的一般情況如年齡、體質量、手術時間的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。與A組相比，B組患者術后4、8、24 h的VAS評分顯著下降(P<0.01)，見表2。與A組相比, B組患者術后2 h時Ramsay評分顯著增高(P<0.05)，見表3。A組48 h有效按壓次數和48 h內舒芬太尼使用總量分別為(6.2±0.5)次和(1.01±0.12)μg/(kg·d), 顯著多于B組的(3.8±0.7)次和(0.82±0.46)μg/(kg·d)(P<0.05)。B組發生惡心3例，嘔吐2例，頭暈1例，呼吸抑制0例；A組發生惡心5例，嘔吐4例，頭暈2例，呼吸抑制0例。A組不良反應發生率顯著高于B組(P<0.05)。

表1　2組患者一般情況比較

表2　2組患者術后各時間點VAS評分比較

與A組相比, **P<0.01。

表3　2組患者術后各時間點Ramsay評分情況

與A組相比, *P<0.05。

3　討　論

舒芬太尼是目前發現的鎮痛作用最強的阿片類藥物，其鎮痛效價高(為芬太尼的5～10倍)，作用時間長(約為芬太尼的2倍)，且無組胺釋放作用。但是，單獨使舒芬太尼在達到良好鎮痛效果的同時，惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留等副作用的發生率較高，尤其是惡心、嘔吐的發生，大大降低了患者的舒適度，同時降低了患者對術后鎮痛的依從性，對患者的術后恢復帶來不利影響。氟比洛芬酯是以脂微球為載體的非甾體類鎮痛劑，是氟比洛芬的前體。藥物進入體內靶向分布到創傷及炎癥部位后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，抑制前列腺素的合成，從而顯示出較強且速效的鎮痛效應。舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于術后鎮痛，是目前臨床上較為常用的鎮痛方案[1]。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構體，是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體(α2-AR) 激動劑，對α2腎上腺素能受體的親和能力強于α1受體，選擇性比可樂定強8倍。右美托咪定通過作用于脊髓后角突觸前神經元和中間神經元突觸后膜的α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號傳導。另外，右美托咪定可以抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路，減少突觸前膜P物質和其他有害性肽類物質的釋放。Wu等[2]通過動物實驗研究認為, P物質可激活二級傷害感受神經元，向腦內痛覺中樞傳遞痛覺信息。另外也有研究[3]報道，P物質對疼痛發展和痛覺增敏起著重要作用，而右美托咪定通過阻止下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜的P物質及其他傷害性物質的釋放，從而起到鎮痛作用[4-7]。右美托咪定同時具有中樞和外周的鎮痛作用，不僅可以直接與腦干藍斑核α2受體結合，終止了疼痛信號的傳導，也可以直接阻滯外周神經C纖維和A纖維，發揮鎮痛作用[8]。

本研究中, B組患者術后4、8、24 h的VAS評分低于A組(P<0.05), 說明B組的鎮痛效果優于A組，而術后2、48 h的差異無統計學意義(P>0.05), 考慮術后2 h椎管內麻醉的效果還沒有完全消退，而術后48 h患者術后疼痛已較大程度緩解，對鎮痛要求有所降低。右美托咪定通過激動藍斑核內的突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，從而抑制由藍斑核發出的去甲腎上腺素背束纖維，控制大腦皮質的覺醒反應，產生鎮靜作用，本實驗B組使用右美托咪定劑量較小, B組患者Ramsay評分僅在術后2 h時高于A組(P<0.05), 其余時間點均無顯著差異(P>0.05), 可能是術后2 h使用了負荷劑量的右美托咪定所致。對于舒芬太尼使用總量, B組顯著低于A組(P<0.05), 而不良反應的發生率同樣是B組顯著低于A組(P<0.05), 這是因為惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的發生，主要是因為舒芬太尼劑量逐漸增大才會引起的。本實驗中B組增加了右美托咪定，增強鎮痛效果的同時減少了舒芬太尼的使用量，從而減少舒芬太尼所引起的不良反應的發生率。2組患者均無呼吸抑制發生。

[1]張燕, 趙延華. 氟比洛芬酯用于術后靜脈自控鎮痛[J]. 臨床麻醉學雜志, 2007, 6: 475-477.

[2]Wu Z Z, Guan B C, Li Z W, et al. Sustained potentiation by substance P of NMDA activated current in rat primary sensory neurons[J]. Brain Res, 2004, 1010 (1/2): 117-126.

[3]O′Sullivan M, Clayton N, Breslin N P, et al. Increased mast cell in the irritable bowel syndrome[J]. Neurogastroenterol Motil, 2000, 12(5): 449-457.

[4]Particia F M, Kenneth P, Eric K, et al. Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy[J]. Neurosurg Anesthesiol, 2004, 16(1): 20-25.

[5]Guo T Z, Poree L, Golden W J, et al. Antinoeiceptive response to nitrous oxide is mediated by supraspinal opiate and spinal alpha 2 adrenergic receptors in the rat [ J ]. Anesthesiology, 1996, 85(4): 846-852.

[6]Nelson L E, Lu J, Guo T, et al. The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleeppromoting pathway to exert its sedative effects[ J ]. Anesthesiology, 2003, 98(2): 428-436.

[7]Poree L R, Guo T Z, Kingery W S, et al. The analgesic potency of dexmedetomidine is enhanced after nerve injury: a possible role for peripheral alpha2-adrenoceptors[ J ]. Anesth Analg, 1998, 87(4): 941-948.

[8]Arain S R, RueMow R M, Uhrich T D, et al. The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery [J]. Anesth Analg, 2004, 98(1): 153-159.

2016-04-16

劉功儉, E-mail: liugongjian61@hotmail.com

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1672-2353(2016)17-160-03

10.7619/jcmp.201617058