內分泌教學中臨床邏輯思維能力的培養

胡文

【摘 要】提高醫學生的臨床邏輯思維能力一直是醫學教育的難點和重點，而新時代醫學需求對醫學人才的邏輯思維能力培養也提出新的要求。本文針對內分泌教學過程中邏輯思維能力培養的現狀，結合當前的教學方式，就如何加強醫學生臨床邏輯思維能力培養做可行性探討和研究。

【關鍵詞】臨床邏輯思維能力；內分泌教學；可行性

內分泌教學內分泌學涉及全身多系統，滲透至臨床各學科領域，知識結構復雜，特別是涉及到激素的分泌、相關作用、實驗室檢查及診斷較復雜，學生難以記憶和掌握。因此，內分泌的教學目標是培養醫學生運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的能力。為提高醫學生在臨床實踐中的應用能力，在內分泌學教學中強化學生臨床邏輯思維能力的培養具有重要性和緊迫性，充分體現了當下社會發展對醫學人才培養的要求。以下將具體探討如何在內分泌學教學中針對發現的問題，培養學生的臨床邏輯思維能力。

1 培養臨床邏輯思維能力的必要性

臨床邏輯思維能力是銜接基礎理論和臨床醫學的一座橋梁。教學的最終目的是培養醫學生具有科學思維能力和使用科學的方法，識別、闡述和解決病人的問題，在做出醫療決定時應該考慮到問題的復雜性、不確定性和概率。剛進入臨床學習的醫學生不同程度存在重理論，輕實踐的情況。注重對書本上理論知識的記憶，而疏于實踐練習中的思考，學生知道學習和驗證書本知識，而缺乏臨床綜合思維能力，理論與實踐分離，從而導致實踐學習缺乏目的性和邏輯性。雖然醫學生對書本知識能背誦得滾瓜爛熟，但遇到病人卻常常無從下手。認識理解能力不強，思維方式單一，無法解決實際的臨床問題。同時，由于內分泌學疾病涉及到多系統，癥狀和體征比較復雜，對實驗室檢查依賴性大，且容易誤診和漏診，因此，缺乏對具體疾病的基本了解以及臨床問診實踐的鍛煉，進一步加深了理論與實踐分離，出現臨床思維邏輯錯誤也就無法避免。正確的解決之道，應該是在了解醫學生常見思維錯誤表現的基礎上，明確內分泌教學環節中的目的，突出重點，加強臨床病例與基本技能的結合，促進學生通過病人去掌握診斷的技能及正確的臨床邏輯思維方式。

2 常見邏輯思維錯誤及解決方法

傳統的內分泌學教學內容包括：基本概念的講授，基本技能的示教，典型病例講解。在以上各個教學環節中針對發現的思維錯，通過辨概念、講知識、立規范、多練習，把邏輯思維能力培養與課程教育有機結合，是當前提高醫學生邏輯思維能力簡單有效的方法。

2.1 常見錯誤

2.1.1 基本概念不明，醫學生在學習基本概念時最常見以下錯誤：1.概念混淆，例如不能明確區分原發、繼發與特發性疾病，混淆粘液性水腫、凹陷性水腫、特發性水腫等。

2.1.2 概念的內涵與外延定界不清，例如甲亢最常見的癥狀與體征是突眼和甲狀腺腫大，但發現突眼和甲狀腺腫大并不意味可以診斷為甲亢。

1）判斷不嚴謹，醫學生在技能訓練及病例學習中對陰性或陽性體征，以及臨床癥狀的描述常出現一下錯誤：1.濫用“正常、異?！保坝?、無”，“+，一”等判斷詞。對稱或特稱判斷使用不當。

2）對判斷中概念外延考慮不周，如在記錄時把“全身淺表淋巴結”泛化為“全身淋巴結”。

2.1.3 推理錯誤

對訓練有素的醫生而言，臨床診斷的過程，是運用歸納與類比、假設與論證，通過推理探討對疾病因果關系的過程。而剛進入臨床學習的醫學生，在此過程中，常不能保證前提的真實完備和推理過程的有效，出現推理不正確。

1）掌握診斷依據不全面，問診中必要信息未從分掌握，例如發現血糖升高的年輕病人，未詢問是否出現過腹痛癥狀，不知道區分急腹癥和酮癥酸中毒。

2）演繹推理格式不正確，例如推論無多尿、多飲、多食，所以無糖尿病。

推理運用的思路太局限，缺乏對癥狀與體征歸納綜合的能力，例如一個房顫、心悸的患者，如有長期服用胺碘酮的藥物史，學生如未發現明顯甲狀腺腫大的情況下，很難主動詢問患者是否存在體重減輕、雙手震顫、甚至腹瀉的癥狀。

2.2 臨床邏輯思維能力的培養

面對以上各種邏輯錯誤，如何在診斷學教學過程中進行邏輯思維能力的培養？應該在指學生熟練掌握癥狀和體格檢查的同時，結合邏輯思維培養，提高臨床思維能力。

2.2.1 在理論學習中要強調：

1）用詞準確，辨析各個內分泌學基本概念的確切含義，讓學生掌握易混淆的概念，分辨臨床上相關的概念間不同的臨床意義，使學生在臨床思維中的概念合乎要求。例如：腹部檢查時，“飽滿、低平”是正常生理狀態下的變化，“膨隆、凹陷”一般指病理改變。

2）慎下判斷，教導學生盡量做到描述性語言說明，客觀描述比直接下判斷更接近真理，所以少用“正常、無異常”描述某些體查結果，例如心臟聽診要具體描述心率、心律、心音及有無雜音。

3）有些陽性的體征需要詳細描述，如甲狀腺腫大要具體到邊界的界定、質地、有無結節、數量、是否疼痛。對容易混淆的概念，要作為授課的重點，從病理生理機制到臨床表現，仔細辨析清楚，在體格檢查和問診病人時，學生能注意辨析臨床概念，加以區分。

2.2.2 在教學實踐中加強對臨床思維方法的培養，就不得不從關注學生診斷過程中分析綜合、推斷判斷等形式邏輯的知識和能力做起。培養醫學生即可通過不同的癥狀及體征聯系到相關的疾病（發散性思維），又可根據診斷聯想到可能出現的癥狀及體征（歸納、推理思維）。訓練正確的診斷和鑒別診斷各種具體疾病的思維模式。因此，在學生完成問診，帶有目的性的完成體格檢查后，完成完全病歷的書寫就非常必要。在學生病歷書寫練習后開設病歷書寫分析課，教師要對病歷分析解讀，再次讓學生明確：體格檢查是有目的性的，病史詢問過程中的陽性癥狀是疾病診斷的依據之一，各種陽性癥狀出現的先后意味病情的發展過程，而相關陰性癥狀的詢問是對疾病鑒別診斷的依據之一，以引導學生正確的臨床邏輯思維方式。

2.2.3 以案例為基礎的教學模式（case-based learning，CBL）及以問題為中心的教學模式（problem-based learning，PBL）在內分泌教學中的應用。

內分泌學包含全身多腺體、多器官、多系統，并涉及生理學、病理學、解剖學等多學科而使教學難度大為增加，學生難以記憶和掌握。傳統的以教師課堂授課為主的教學方法難以達到良好的學習效果，在教學實踐中，CBL[1]及PBL[2]得到越來越多的認可。聯合CBL、PBL 教學法可為醫學生邏輯思維的培養提供更高效的途徑。

1）CBL教學模式

CBL 教學模式是指以典型病例作為主導內容的教學方法，培養醫師將理論和臨床實際案例相結合，由案例引伸一類疾病的診斷、鑒別診斷及治療，加深對疾病的印象，提高對抽象理論的理解。形式上可分為實際患者床旁教學、標準化病人（Standardized Patients，SP）教學、課堂病例教學，為目前應用較為廣泛的臨床教學模式。病歷教學給學生創造較大的自由度，可以充分展現學生解決實際問題的能力，同時也可以充分暴露學生解決臨床問題時的邏輯缺陷，利于在教學中進一步修正錯誤，提高學生邏輯分析水平。

2）PBL教學方法

美國神經病學教授Barrows 在1969 年首先提出PBL 的教學方法，是指學生自學與導師指導小組學習相結合的教學方法[3]。PBL教學的最大特點是調動學生學習的主動性。能激發學生的學習興趣，培養同學發現問題、解決問題的能力，也是我國醫學臨床教學改革探索的新方向[4]。PBL 包含了問題的設計、學生討論、對各個討論結果進行分析、最后總結。整個過程中教師進行指引、啟發為輔，學生主動學習為主。充分調動學生積極性，使得正確的臨床邏輯思維方式將被再次強化。

3 結論

在內分泌教學中加強臨床邏輯思維能力培養，既有助于提高醫學生的教學質量，又是時代對高質量醫學人才的要求。如何建立科學、有效的培訓模式需要在今后的內分泌學教學中不斷探索和完善。專門邏輯課程的設立，人文素養的訓練，或許都能納入教學的課程設置，以求進一步提高醫學生的邏輯思維能力，使之成為富有思考能力和創新精神的醫學人才。

【參考文獻】

[1]Zhang SY，Zheng JW，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.

[2]Tayyeb R.Effectiveness of problem based learning as an instructional tool for acquisition of content knowledge and promotion of critical thinking among medical students[J].J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（1）：42-46.

[3]De GW，Schmidt HG，Boshuizen HPA.Effects of problem-based discussion on studying a subsequent text：a randomized trial among first year medical students [J]. Instr -sci，2001，29（1）：33-44.

[4]聶曉晶，余自華，王承峰.基于PBL構建的兒科學實習教學[J].現代生物醫學進展，2012，12（3）：556-557.

[責任編輯：李書培]