分泌性磷脂酶A2在STEMI再灌注損傷及愈后中的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳月婷，張 振，李衛(wèi)娜

分泌性磷脂酶A2在STEMI再灌注損傷及愈后中的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳月婷，張 振，李衛(wèi)娜

目的 研究分泌性磷脂酶A2（Lp-PLA2）在ST段抬高型急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后發(fā)生再灌注損傷及愈后判斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 收集我科住院治療的急性心梗患者90例，根據(jù)PCI術(shù)前Lp-PLA2中位值將患者分為高水平組和低水平組，比較兩組基礎(chǔ)臨床資料、冠脈病變支數(shù)以及冠脈血流情況。結(jié)果 兩組在性別、年齡、體質(zhì)數(shù)、肌酐、尿素氮和左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高水平組單支或雙支血管病變數(shù)明顯少于低水平組，三支血管或左主干病變患者明顯多于低水平組；高水平組TIMI血流幀數(shù)明顯高于低水平組，TIMI心肌灌注分級(jí)0～2級(jí)患者數(shù)明顯多于低水平組（P＜0.05）；高水平組遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率明顯高于低水平組（P＜0.05）。結(jié)論 Lp-PLA2水平高低與冠脈病變支數(shù)、PCI術(shù)后心肌灌注不良風(fēng)險(xiǎn)高低及心血管事件再發(fā)生率密切相關(guān)。

分泌性磷脂酶A2；心肌梗死；介入治療；再灌注損傷；心血管事件

分泌性磷脂酶A2（Lp-PLA2）也被稱(chēng)作血小板活化因子乙酰水解酶，是一種大小為45.4 kDa而且無(wú)需鈣離子激活的蛋白質(zhì)［1］，屬于磷脂酶A2超家族（PLA2），可以催化血小板活化因子乙酰基水解，轉(zhuǎn)為溶血血小板活化因子。有研究表明，Lp-PLA2與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、進(jìn)展、穩(wěn)定性以及心血管事件發(fā)生密切相關(guān)，是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-3］。目前，盡早恢復(fù)再灌注是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的首選治療方法，以縮小心肌梗死（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心梗）面積，減少左心室重構(gòu)，從而改善患者心功能，STEMI病死率及致殘率也隨之大幅度下降［4-5］。本研究在以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，研究了Lp-PLA2對(duì)急性心梗行PCI術(shù)后再灌注損傷及遠(yuǎn)期愈后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2014年5月～2015年5月于我科住院治療的急性心梗患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為STEMI；急診行PCI術(shù)；排除感染性疾病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、腦卒中患者；排除近1個(gè)月內(nèi)使用激素或他汀類(lèi)藥物的患者。共納入患者90例，按照PCI術(shù)前Lp-PLA2中位值，將入組患者分為高水平組和低水平組。其中高水平組45例，男32例，女13例，年齡40～78（56.9±13.3）歲；低水平組45例，男34例，女11例，年齡39～76（58.6±14.4）歲。兩組在性別、年齡、體質(zhì)數(shù)、高血壓病病史、糖尿病病史、血脂代謝異常病史、冠心病家族史、藥物治療史、心肌梗死部位、Killip分級(jí)等臨床基礎(chǔ)資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1 生化指標(biāo) 術(shù)前采集患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀（美國(guó)BackinanLX20型）測(cè)定膽固醇（TC）、總膽固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白-膽固醇 （LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）等生化指標(biāo)。

1.2.2 Lp-PLA2 術(shù)前采集患者動(dòng)脈血，枸櫞酸鈉抗凝處理，室溫放置2 h后，3000 r/min離心15 min （4℃），取上清，-80℃保存。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)Lp-PLA2水平。

1.2.3 心肌灌注 應(yīng)用PHLIP H5000血管造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，PCI術(shù)中由思創(chuàng)圖像處理工作站進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定。冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流（TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)前向灌注血流；Ⅰ級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端有前向灌注血流，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；Ⅱ級(jí)：3個(gè)以上心動(dòng)周期后病變血管遠(yuǎn)端才能充盈完全；Ⅲ級(jí)：3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)血管遠(yuǎn)端完全充盈。半定量冠狀動(dòng)脈流速和心肌微循環(huán)狀態(tài)采用校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）。測(cè)定由兩位有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立閱片，取平均值。心肌灌注水平采用TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌無(wú)造影劑，也無(wú)清除；Ⅰ級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）供血區(qū)心肌緩慢出現(xiàn)較淡造影劑，清除慢，直到下一次造影時(shí)（約30 s）；Ⅱ級(jí)：心肌出現(xiàn)造影劑染色，但清除慢，滯留時(shí)間＞3個(gè)心動(dòng)周期；Ⅲ級(jí)：心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色，而且能迅速清除，無(wú)滯留。

1.2.4 左心室功能 采用西門(mén)子SEQUDIA心臟超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，患者在PCI后7 d及6個(gè)月進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)左心室功能。

1.3 隨訪 患者出院后按計(jì)劃進(jìn)行電話隨訪，每半個(gè)月1次，了解心臟不良事件發(fā)生情況。隨訪終點(diǎn)時(shí)間為死亡、MACE事件或支架內(nèi)血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0對(duì)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血生化指標(biāo)和左心室功能比較 兩組血生化指標(biāo)和左心室功能比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組血生化指標(biāo)和左心室功能比較（n=45）

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 兩組在病變血管及TIMI分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高水平組單支或雙支血管病變數(shù)明顯少于低水平組，三支血管或左主干病變血管數(shù)明顯多于低水平組；高水平組CTFC明顯大于低水平組，TMPG 0～2級(jí)患者數(shù)均明顯多于低水平組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較［n（%）］

2.3 兩組心臟不良事件比較 所有患者均獲隨訪，隨訪率為100%，中位隨訪時(shí)間16～38（20.3±10.6）個(gè)月。隨訪期間高水平組心臟不良事件發(fā)生率明顯高于低水平組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心臟不良事件再發(fā)生比較［n（%）］

3 討論

Lp-PLA2是一種血管特異性炎癥酶，主要由成熟巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞合成分泌，受炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)［6］，具有促進(jìn)動(dòng)脈血管炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。有研究結(jié)果證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)是引起斑塊不穩(wěn)定、甚至斑塊破裂的主要原因。Lp-PLA2與血液中脂蛋白顆粒結(jié)合，2/3與低密度脂蛋白結(jié)合，其余1/3與高密度脂蛋白及極低密度脂蛋白相結(jié)合［8］。Lp-PLA2可水解低密度脂蛋白，產(chǎn)生強(qiáng)烈的促炎介質(zhì)——溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，進(jìn)一步引起單核細(xì)胞趨化改變，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，從而增加血小板源生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，致慢性炎癥形成，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

有研究結(jié)果表明［9］，隨著冠脈病變血管支數(shù)的增加，Lp-PLA2水平隨之升高。另有研究報(bào)道［10］，多支冠脈血管病變患者的Lp-PLA2水平明顯高于單支冠脈血管病變者。本研究結(jié)果也證實(shí)，急性心肌梗死患者中，高水平組三支血管或左主干病變血管數(shù)明顯多于低水平組，說(shuō)明Lp-PLA2水平對(duì)冠狀動(dòng)脈血管病變程度及病變范圍有著重要的預(yù)測(cè)作用，即Lp-PLA2水平越高，冠狀動(dòng)脈血管病變程度越嚴(yán)重，病變范圍越廣。

急性心梗患者經(jīng)過(guò)及時(shí)溶栓或急診PCI介入治療后，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率可＞30%［11］。無(wú)復(fù)流不但與急性心肌梗死患者的心肌損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而且預(yù)示著患者預(yù)后較差。本研究應(yīng)用TIMI血流分級(jí)、CTFC及TMPG評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高水平組CTFC和TMBG 0～2級(jí)患者比例明顯大于低水平組，說(shuō)明高Lp-PLA患者術(shù)后發(fā)生心肌灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。

Lp-PLA2水平升高可增加急診PCI術(shù)后心肌灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)，其確切發(fā)生機(jī)制尚不明確，但研究表明，再灌注損傷、氧自由基釋放及微血管內(nèi)皮功能失調(diào)均參與無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生和發(fā)展［12］，而且無(wú)復(fù)流主要由冠狀動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端微循環(huán)功能障礙引起，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、炎癥因子的釋放在內(nèi)皮功能失調(diào)中起關(guān)鍵作用［13］。Eric等［14］研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2水平是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)的預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于其他冠心病危險(xiǎn)因素。對(duì)于急診PCI術(shù)前高Lp-PLA2的急性心梗患者，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、氧自由基生成釋放增加及微血管內(nèi)皮功能失調(diào)是導(dǎo)致其心肌灌注不佳的主要原因。

綜上所述，Lp-PLA2水平與冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)密切相關(guān)，高水平Lp-PLA2預(yù)示急診PCI術(shù)后心肌灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率高。

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Predictive value of secretory phospholipase A2 in STEMI reperfusion injury and prognosis

Chen Yueting，Zhang Zhen，Li Weina Department of Cardiology，Zhuozhou City Hospital，Zhuozhou，Hebei，072750，China

［Abstract］ Objective To study the predictive value of secretory phospholipase A2（Lp-PLA2）in reperfusion injury after percutaneous coronary intervention （PCI）for ST elevation acute myocardial infarction （AMI）and prognosis.Methods A total of 90 cases of AMI patients admitted to our department were selected and divided into a high level group and a low level group according to the Lp-PLA2 median before PCI to compare the basic clinical data，number of diseased coronary artery and coronary blood flow in the two groups.Results There was no statistical difference in gender，age，weight，creatinine，urea nitrogen，LVEF and other indicators between the two groups（P＞0.05）；the number of single or double diseased coronary artery（arteries）in the high level group was fewer than that in the low level group；the number of patients with three diseased coronary arteries or left main coronary artery was fewer than that in the low level group；the TIMI frame count in the high level group was much higher than that in the low level group；the number of patients at TIMI myocardial perfusion grades 0-2 was more than that in the low level group（P＜0.05）；the incidence of long-term cardiac adverse events in the high level group was significantly higher than that in the low level group（P＜0.05）. Conclusion The level of Lp-PLA2 is closely related to the number of diseased coronary artery，the risk of poor myocardial perfusion after PCI and the recurrence rate of cardiovascular events.

Lp-PLA2；MI；intervention；reperfusion injury；cardiovascular events

R 541.4

A

1004-0188（2016）09-0963-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.002

2016-03-10）

保定市科學(xué)技術(shù)局科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（14ZF086）

072750河北 涿州，涿州市醫(yī)院心內(nèi)科