60例三角纖維軟骨復合體損傷治療的回顧性分析

肖琦科，魏玉珊

60例三角纖維軟骨復合體損傷治療的回顧性分析

肖琦科，魏玉珊

目的 探討三角纖維軟骨復合體損傷（TFCC）的臨床特點及治療結果。方法 對在本院治療的60例TFCC的患者進行回顧性分析，患者年齡（32.5±10.3）歲。根據Palmer分類法明確TFCC類型，選擇不同的腕關節鏡下手術方法進行治療；根據患者術前和術后6、12個月的Cooney腕關節功能評分、VAS評分和術后關節腫脹、尺側彈響及尺腕應力試驗陽性等并發癥發生情況，評價不同手術方式對TFCC的治療效果。結果 與術前相比，患者術后6和12個月的Cooney評分均顯著提高（P＜0.05），而VAS評分顯著降低（P＜0.05），術后12個月的Cooney和VAS評分均優于術后6個月的評分（P＜0.05）。伴有關節腫脹和尺側彈響的患者，術后癥狀均消失。術前尺腕應力試驗陽性的56例患者，術后減少到4例。結論 腕關節鏡對TFCC診斷靈敏，優于其他診治手段。腕關節鏡下清創術對于Ⅰ型TFCC具有較好的治療效果，而對于Ⅱ型TFCC，該手術方式治療作用有限。

TFCC；Palmer分類法；Cooney腕關節功能評分；VAS評分

三角纖維軟骨復合體是腕關節當中一類具有重要生物力學功能的結構［1］，維持著腕關節和遠端橈尺關節的穩定性，此結構受到損傷后，將影響患者的腕關節功能，產生腕尺側疼痛、腕無力等一系列癥狀，影響患者的生活質量［2］。腕關節骨骼結構較為復雜，受損后治療難度大。腕關節鏡是一類新型的醫療器械，對三角纖維軟骨復合體損傷（triangular fibrocartilage complex，TFCC）兼具診斷與治療功能［3］。本研究選取在本院骨科治療的60例TFCC患者，對其臨床特點及治療效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013年12月～2014年12月本院骨科收治TFCC患者共計60例，均通過腕關節鏡檢查確診，主要臨床癥狀為腕關節尺側疼痛、腕部無力、用力握拳時疼痛明顯。其中，男43例，女17例，平均年齡（32.5±10.3）歲，均為外傷導致的TFCC，均在受傷后48 h內到醫院就診，受傷類型：扭傷31例，跌傷19例，撞傷10例；Palmer分型：ⅠA型29例，ⅠB型11例，ⅠD型5例，ⅡB型9例，ⅡD型6例。其中，27例伴關節腫脹，35例伴尺側彈響；尺腕應力試驗陽性56例，陰性4例。

1.2 治療方案 患者取仰臥位，麻醉臂叢神經，將止血帶氣囊置于上肢，讓患者保持肩關節外展90°，肘關節屈曲90°的姿勢，使用專用網狀指套將2、3、4指牽引于腕關節牽引架上。將2.7 mm腕關節鏡（美國史塞克內窺鏡公司，型號：IDEAL EYES800）從背側第3、4伸肌腱鞘之間插入，檢查TFCC情況。探針從背側第4、5伸肌腱鞘之間入路進入，確認撕裂情況。若中心性損傷或者橈側緣撕裂，則從背側第3、4伸肌腱鞘之間施行邊緣切除術或離子刀（浙江天松醫療器械股份有限公司，型號：E8041）清創術；若為尺側邊緣部撕裂，TFCC程度較小，則從背側第1、2伸肌腱鞘之間施行腰穿針自內向外縫合；TFCC程度較大，則直接切除。

1.3 觀察指標 （1）腕關節功能評價［4］：采用Cooney腕關節功能評分，對患者術前及術后6、12個月的腕關節功能、活動范圍、屈曲活動度與握力進行評價，Cooney評定標準分為優（＞90分），良（80～90分），一般（60～80分），差（＜60分）4級。（2）痛覺評價：采用VAS量表評價對患者術前及術后6、12個月的痛覺情況進行評估。（3）并發癥：觀察術后12個月內患者并發癥等發生情況，包括關節腫脹、尺側彈響、尺腕應力試驗陽性。關節腫脹：肉眼可見腕尺側不正常隆起，按壓有疼痛感；尺側彈響：對患者腕尺偏或腕尺側施行應力增加的行為，可聽見“卡啦”音或腕尺側的“彈響”；尺腕應力試驗：患者屈肘放置于檢查桌，檢查者使患者腕向尺側偏斜，同時使腕部由掌側向背側移動并通過腕尺側施加軸向負荷，如有研磨感和疼痛，即為陽性。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組內術前與術后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究60例中，隨訪時間3～18個月。與術前相比，各類型TFCC術后6、12個月的Cooney評分均明顯提高（P＜0.05），且術后12個月Cooney評分明顯高于術后6個月的評分 （P＜0.05）。與術前相比，各類型TFCC術后6、12個月的VAS評分均明顯降低（P＜0.05），且術后12個月VAS評分明顯低于術后6個月的評分（P＜0.05）。見表1。

術前關節腫脹有27例，尺側彈響有35例，術后關節腫脹和尺側彈響癥狀均消失；術前尺腕應力試驗呈陽性56例，術后僅ⅡB、ⅡD型患者分別有3例和1例的尺腕應力試驗呈陽性，其他患者均為陰性。

表1 備類型TFCC術前術后的Cooney和VAS評分情況

3 討論

3.1 TFCC的診斷 三角纖維軟骨復合體是指腕關節尺側的一組重要結構，包括關節盤、半月板同系物、掌側和背側遠尺橈韌帶、尺側伸腕肌腱鞘深層、尺側關節囊、尺月韌帶和尺三角韌帶。TFCC復雜的解剖和多重的功能，使其易于遭受外傷和出現退變［5］。

TFCC的主要臨床表現為：尺腕側疼痛、彈響、尺骨遠端區域壓痛、碗尺側鼻煙窩及尺腕關節間隙的壓痛、尺側應力試驗陽性［6］。TFCC后由于局部血流受阻，及纖維軟骨組織愈合速度緩慢，患者會感覺到碗尺側存在彌漫性的鈍痛。這種鈍痛導致患者腕部無力或力弱的現象產生。診斷TFCC，首先應采取常規腕關節X線片，確認是否存在骨折現象，X線片主要是觀察尺骨在TFCC受損后是否有尺骨正向變異，對于TFCC的病變不能確診［7］。腕關節造影是TFCC后常用的一個輔助診斷措施，常利用腕中關節、橈腕關節、橈尺遠側關節彼此互相獨立，互不相通這一特點進行診斷。若TFCC受損，則造影劑就會從一個關節腔流到另一個關節腔。但腕關節造影存在陽性率低、有假陽性情況發生、無法確認損傷部位具體情況等缺點，有條件的患者宜采用MRI進行檢查。MRI對于TFCC撕裂性損傷診斷較為準確，然而對于尺月、尺三角韌帶破裂方面不甚靈敏［8］。若MRI檢查正常，不能排除TFCC的可能性，對于存在腕關節疼痛及活動功能低下的患者或高度懷疑TFCC的患者，應采取腕關節鏡檢查。腕關節鏡檢查是目前診斷TFCC的金標準。TFCC的程度、位置可以通過腕關節鏡準確地反映出來，并且可利用腕關節鏡進行精確治療。本次收治的患者均通過腕關節鏡確診為TFCC，并根據Palmer分型，采用了不同手術方式進行治療。

3.2 TFCC的治療手段 TFCC的治療手段包括手術方法和非手術方法，非手術方法主要是藥物治療和外固定支架，手術方法包括撕裂處清創、TFCC部分或全部切除、TFCC修復、尺骨頭短縮或部分切除手術等。

Woitzik等［9］報道了將腕關節鏡用于 TFCC治療，證明該手術方式對TFCC供血區和無供血區均具有較好地局部清創作用。Oda等［10］對38例TFCC患者進行回顧性分析，發現單純采用腕關節鏡治療Ⅰ型TFCC，可以取得較好的治療效果，但對Ⅱ型TFCC治療效果不佳。本組患者術前Cooney評分均較低，評級為差，采用腕關節鏡手術治療后12個月，Cooney評分顯著提高，除ⅠD型評級為良外，其余損傷類型術后治療均達到優。這是因為腕關節鏡手術可以減小對腕關節軟組織的損傷，術后康復更快。ⅠD型損傷是TFCC從橈骨附著處撕裂，該部位無血供，選用何種治療方式目前尚有存有爭議。本研究采用關節鏡下清創的方式治療ⅠD型損傷，術后Cooney評分達到良。說明對于ⅠD型損傷，臨床采用腕關節鏡下切開修補的方式，可取得較好的治療效果，與既往鄭鑫等［11］研究結果相符。

本組患者術前痛覺感受較強，術后6、12個月痛覺感受明顯下降（P＜0.05）。術后治療效果優于相關的報道［10］。此外，術后本組患者關節腫脹以及尺側彈響等并發癥消失，但尺腕應力試驗方面，其中術后Ⅱ型TFCC的B型和D型仍有4例呈陽性。Ⅱ型TFCC大多屬于慢性疾病，若尺骨診斷發生正向或者中性變異且癥狀持續＞1年者，則應行尺骨短縮術。單純采用腕關節鏡下清創術，治療效果欠佳，與既往的結果相符［10］。

綜上所述，TFCC主要臨床表現為腕尺側疼痛、腕無力。腕關節鏡對TFCC診斷靈敏，優于其他診治手段。腕關節鏡下清創術對于Ⅰ型TFCC具有較好的治療效果，對于Ⅱ型TFCC，該手術方式治療作用有限。

［1］江濤.腕關節鏡治療腕三角纖維軟骨盤損傷［J］.實用醫學雜志，2013，29（15）：2584-2585.

［2］Kovachevich R，Elhassan BT.Arthroscopic and open repair of the TFCC［J］.Hand Clin，2010，26（4）：485-494.

［3］彭亮權，歐陽侃，陸偉，等.ⅠD型三角纖維軟骨復合體損傷的關節鏡下修復［J］.中國內鏡雜志，2011，17（12）：1328-1330.

［4］Hagert E，Lalonde D.Wide-awake wrist arthroscopy and open TFCC repair［J］.J Wrist Surg，2012，1（1）：55-60.

［5］Lalonde DH.Reconstruction of the hand with wide awake surgery［J］.Clin Plast Surg，2011，38（4）：761-769.

［6］米琨，劉武，劉鵬飛，等.腕關節鏡下治療三角纖維軟骨復合體損傷［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（1）：5-8.

［7］楊順，張清，王冠，等.腕關節鏡下不同手術方式治療各型三角纖維軟骨復合體損傷療效觀察［J］.中國運動醫學雜志，2015，34（4）：366-369.

［8］Watanabe A，Souza F，Vezeridis P，et al.Ulnar-sided wrist pain Ⅱ.Clinical imaging and treatment［J］.Skeletal Radiol，2010，39 （9）：837-857.

［9］Woitzik E，deGraauw C，Easter B.Ulnar impaction syndrome：a case series investigating the appropriate diagnosis，management，and post-operative considerations［J］.J Can Chiropr Assoc，2014，58（4）：401-412.

［10］Oda T，Wada T，Iba K，et al.Reconstructed animation from four-phase grip MRI of the wrist with ulnar-sided pain［J］.J Hand Surg，2013，38（7）：746-750.

［11］鄭鑫，高偉陽，蔣良福，等.腕關節鏡對三角纖維軟骨復合體損傷的診斷和治療價值分析［J］.中華手外科雜志，2011，27（3）：141-144.

Retrospective analysis of treatment of 60 cases of triangular fibrocartilage complex injury

Xiao Qike，Wei Yushan Department of Orthopedics，Baoji City Traditional Chinese Medicine Hospital，Baoji，Shaanxi，721001，China

Objective To explore the clinical features and treatment outcomes of triangular fibrocartilage complex（TFCC）injury. Methods A total of 60 patients with TFCC injury admitted to our hospital were selected for the retrospective analysis.These patients aged 32.5±10.3.The type of TFCC injury was identified by Palmer classification in order to treat different TFCC injuries with different wrist joint microscopic surgeries；the efficacy of different surgeries in the treatment of TFCC injuries was evaluated according to the Cooney wrist joint function scores and VAS scores 6 and 12 months before and after the operation，and the incidence of such complications as postoperative arthroncus，ulnar side snap and positive results of ulnar wrist stress test.Results The Cooney scores 6 and 12 months after the operation increased greatly （P＜0.05），but VAS scores decreased significantly （P＜0.05）；the Cooney and VAS scores 12 months after the operation were better than those six months after the operation（P＜0.05）.The postoperative symptoms such as arthroncus and ulnar side snap disappeared.56 cases of positive ulnar wrist stress test before the operation decreased to four. Conclusion Wrist arthroscopy is sensitive to the diagnosis of TFCC injuries and superior to other means of diagnosis and treatment. Wrist arthroscopic debridement has good effects on the treatment of type I TFCC injury but limited effects on type II TFCC injury.

TFCC；Palmer classification；Cooney wrist joint function scores；VAS scores

R 684.7

A

1004-0188（2016）09-1002-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.016

2015-12-21）

721001陜西 寶雞，寶雞市中醫醫院骨科