免煎中藥治療尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的探討*

羅　瑋　王婷婷　楊　楓　陳五星

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【學術論著】

免煎中藥治療尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的探討*

羅瑋王婷婷楊楓陳五星

目的探討參苓白術散聯(lián)合紅芪配方治療尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的療效及機制。方法100例尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者隨機分為常規(guī)治療組以及參苓白術散聯(lián)合紅芪治療組，按照分組給予相應治療，比較治療后兩組間營養(yǎng)狀態(tài)指標、炎癥指標以及瘦素水平。結果所有患者均順利完成治療，治療后組間營養(yǎng)狀態(tài)指標，參苓白術散聯(lián)合紅芪治療組顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)，炎癥指標參苓白術散聯(lián)合紅芪治療組顯著低于常規(guī)治療組(P<0.01)，兩組間治療后瘦素水平無顯著差異。結論 參苓白術散聯(lián)合紅芪治療通過改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)、促進患者機體對營養(yǎng)物質的吸收起到治療尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的作用。

參苓白術散；紅芪；尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征

近年來，隨著血液凈化技術的發(fā)展和完善，越來越多的尿毒癥患者可以在血液凈化技術的支持下長期的生存，而伴隨而來的許多透析不能有效控制的慢性尿毒癥并發(fā)癥已經(jīng)成為尿毒癥患者生存質量甚至生命的重大威脅，尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征就是其中極為重要的一員。業(yè)已證實，尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征可顯著增加患者罹患心血管病及感染的風險，嚴重威脅患者的生存質量、增加患者死亡率[1～6]。同時，隨著人們對中醫(yī)學認識的逐漸深入，中藥治療一些慢性疾病的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。參苓白術散作為一劑健脾益氣的名方，其具有健脾化濕、調通水道的作用，可改善食欲、治療營養(yǎng)不良；而紅芪作為一味中藥的補氣藥，新近研究表明其內含的紅芪多糖等有效成分有清除體內自由基、調節(jié)機體免疫的作用[7,8]。

筆者采用免煎中藥參苓白術散聯(lián)合紅芪治療正進行透析的尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的患者，現(xiàn)將結果匯報如下

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月—2014年1月進入我院血液凈化中心行血液透析治療的尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者100例，其中男性64例、女性36例；年齡43～75歲，平均年齡(55.7±9.7)歲。根據(jù)CKD分期：CKD5期92例，CKD4期8例。根據(jù)導致尿毒癥病因分類：IgA腎病58例；膜性腎病13例；糖尿病腎病15例；高血壓腎病7例；原因不明7例。所有患者均伴有不同程度的營養(yǎng)不良，其中：Ⅰ度營養(yǎng)不良46例；Ⅱ度營養(yǎng)不良52例；Ⅲ度營養(yǎng)不良2例。所有研究對象均為漢族，相互之間無血緣關系。

1.2方法

1.2.1治療方法將上述100例患者隨機分為未聯(lián)合參苓白術散+紅芪的常規(guī)治療組(以下稱為未聯(lián)合中藥治療組)和參苓白術散聯(lián)合紅芪治療組(以下稱為聯(lián)合中藥治療組)采取平衡入組隨機方法，以Excel隨機函數(shù)(RAND)生成約110個隨機數(shù)，均乘以2后再以Excel簡單取整函數(shù)(INT)取整，得0或1的隨機數(shù)各約55個。參試患者順序取隨機數(shù)，為1者入中藥聯(lián)合治療組，為0者入未聯(lián)合中藥治療組。入組完成80%時(即某組入組約40個時)進行關于營養(yǎng)不良情況的平衡檢驗。而后按平衡檢驗結果決定其后入組者選擇入組，以消除營養(yǎng)不良指標失衡為原則。分組基線情況見表1，基本無顯著差異。其中未聯(lián)合中藥治療組予以每周三次充分透析治療，每月1次血液濾過治療，以清除中分子毒素蓄積，同時予以改善氨基酸代謝、促紅細胞增殖等常規(guī)內科處理，予以充分的飲食指導；聯(lián)合中藥治療組在常規(guī)透析治療組的基礎上予以免煎中藥參苓白術散每日1劑，分2次服用、紅芪飲片每日15 g沸水100ml沖泡20分鐘后代茶飲治療。

免煎中藥參苓白術散配方(使用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒)：黨參10 g，茯苓10～15 g，白術10 g，白扁豆10 g，山藥10 g，蓮子10 g，砂仁10 g，薏苡仁20 g，甘草3 g。

表1　分組基線情況

注：1)除了年齡采用t檢驗外，其他采用卡方檢驗

1.2.2監(jiān)測方法未聯(lián)合中藥治療組和中藥聯(lián)合治療組均持續(xù)治療180天。治療前后分別測定患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標，包括：右上臂三頭肌皮褶厚度、血清轉鐵蛋白飽和度、血清前白蛋白濃度、血紅蛋白濃度；同時，采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測定治療前后患者的炎癥指標，包括：血清白細胞介素6(IL-6)水平、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；以及采用ELISA法測定患者治療前后血清瘦素(leptin)水平。ELISA所使用試劑盒均購自abcam公司(abcam corporation，USA )。

2　結果

2.1所有入選病例均順利完成治療，無中途退出或失訪病例。未聯(lián)合中藥治療組及中藥聯(lián)合治療組病例在治療前上述指標間無顯著差異。見表2。

表2　未聯(lián)合中藥治療組與聯(lián)合中藥治療組治療前監(jiān)測參數(shù)　±s)

2.2治療結束時，聯(lián)合中藥治療組的營養(yǎng)狀態(tài)指標(右上臂三頭肌皮褶厚度、血清轉鐵蛋白飽和度、血清前白蛋白濃度以及血紅蛋白濃度)均較未聯(lián)合中藥治療組水平高，且組間比較有顯著性差異(P<0.001)，提示中藥治療能夠明顯改善進行透析治療的尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者的營養(yǎng)狀態(tài)。見表3，圖1。

表3　未聯(lián)合中藥治療組與聯(lián)合中藥治療組治療后營養(yǎng)狀態(tài)指標　±s)

圖1　聯(lián)合中藥治療組和未聯(lián)合中藥治療組治療后營養(yǎng)指標對比

2.3治療后未聯(lián)合中藥治療組患者血清炎癥指標(IL-6，TNF-α)顯著高于聯(lián)合中藥治療組水平，提示中藥治療可以改善患者的炎癥狀態(tài)，下調患者的炎癥反應。見表4，圖2。

炎性指標未聯(lián)合中藥治療組中藥聯(lián)合治療組tPIL-6(pg/ml)9.64±0.745.64±0.3734.16<0.01TNF-α(pg/ml)13.93±1.259.59±0.6122.17<0.01

圖2　中藥聯(lián)合治療組和未聯(lián)合中藥治療組治療后炎癥指標對比

2.4未聯(lián)合中藥治療組治療后與中藥聯(lián)合治療組治療后血清瘦素水平相比未見顯著差異，提示兩種治療對改善患者營養(yǎng)不良的差異并非由血清瘦素水平不同引起。見表4，圖3。

組別瘦素(ug/l)未聯(lián)合中藥治療組9.52±1.39中藥聯(lián)合治療組9.86±2.74t0.78P0.436

圖3　聯(lián)合中藥治療組和未聯(lián)合中藥治療組治療后血清瘦素水平對比

2.5未聯(lián)合中藥治療組治療前后右上臂三頭肌皮褶厚度、血清轉鐵蛋白飽和度、TNF-α未見顯著差異，血清前白蛋白濃度、血紅蛋白濃度有顯著改善，IL-6有較顯著惡化。見表6。

2.6中藥聯(lián)合治療組治療前后各項指標水平有顯著改善。見表7。

表6　未聯(lián)合中藥治療組治療前后比較　±s)

表7　聯(lián)合中藥治療組治療前后監(jiān)測指標比較　±s)

3　討論

尿毒癥性營養(yǎng)自提出以來，因其可顯著增加尿毒癥患者的心血管事件發(fā)生率及感染風險，已受到腎病學界的廣泛關注。研究表明尿毒癥時機體代謝產(chǎn)物不能有效的排出，導致瘦素在體內蓄積，同時尿毒癥患者存在蛋白攝入不足、營養(yǎng)物質缺乏，這些共同導致了尿毒癥患者罹患營養(yǎng)不良的風險大幅度增加。介于此，人們強調對尿毒癥患者應予以充分的透析以及優(yōu)質高蛋白飲食。然而，盡管通過充分的透析和高蛋白飲食治療，尿毒癥性營養(yǎng)不良發(fā)生率仍然居高不下[9，10]。隨著“尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征”這一概念的提出，控制尿毒癥時機體的微炎癥狀態(tài)進而達到糾正營養(yǎng)不良的觀點得到人們的廣泛認可。

參苓白術散的主要成分黨參、白術、茯苓具有益氣健脾的功效，而紅芪中含有的紅芪多糖具有調節(jié)免疫的作用。本實驗采用參苓白術散+紅芪聯(lián)合常規(guī)透析治療，通過與對照組比較，觀察其對尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的療效。

通過前瞻性隨機對照實驗我們觀察到，中藥聯(lián)合透析治療組的營養(yǎng)指標明顯高于未聯(lián)合中藥治療組，提示參苓白術散聯(lián)合紅芪對改善尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的營養(yǎng)狀態(tài)有肯定的療效。進一步深入的剖析，通過檢測兩組患者治療后的血清炎癥介質IL-6及TNF-α水平我們發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合透析治療組患者的平均血清IL-6及TNF-α水平顯著低于對照組，這個發(fā)現(xiàn)揭示了該藥能夠良好的控制尿毒癥患者體內的微炎癥狀態(tài)，下調尿毒癥患者體內的異常炎癥反應，其機制可能與紅芪多糖的免疫調節(jié)作用相關。進而我們對比了治療后兩組間患者血清瘦素的變化情況，我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組間治療后血清瘦素水平?jīng)]有顯著差異，提示中藥聯(lián)合透析治療組營養(yǎng)狀況好于未聯(lián)合中藥治療組，與血清瘦素水平無明顯相關。而兩組患者均在治療期間接受了合理的飲食指導以及優(yōu)質高蛋白飲食，據(jù)此我們得出推斷：中藥組方參苓白術散聯(lián)合紅芪通過下調尿毒癥患者體內異常升高的炎癥反應，改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)，促進尿毒癥患者機體對食物中營養(yǎng)成分的吸收，進而改善尿毒癥營養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對該病的治療起到積極的作用。在未聯(lián)合中藥治療組中出現(xiàn)的血清前白蛋白濃度、血紅蛋白濃度的顯著改善，與病人入組后注重營養(yǎng)攝入改善有關，但與聯(lián)合中藥治療組相比還是有較大差異。

實驗可以證明在需要每日嚴格控制水分攝入的此類患者如(尿毒癥透析患者)而言，免煎中藥能夠如普通煎熬中藥一樣發(fā)揮療效，且能夠更好地限制每日因服中藥帶來的額外水分增加，對控制患者每日的水鈉攝入總量有比較好的效果，更好的減輕非透析日的心臟負荷，同時因免煎中藥的服用簡單，免去了熬藥的程序，使照顧者減輕負擔，使患者能夠堅持長期服藥，這也是本實驗中瘦素不降低情況下，聯(lián)合中藥治療組患者自覺食欲等臨床癥狀好轉的一大因素。

當然，由于本實驗為單中心臨床試驗，存在納入病例數(shù)量及隨訪時間有限、無法獲得組織樣本進行深入的分子生物學研究等不足，其得出的結論仍需多中心的前瞻性隨機對照試驗加以進一步的驗證，同時亦需要進行動物模型試驗對相應治療機制進行更加深入的探討。也需要進行普通熬制中藥與免煎中藥的相關對照實驗研究，但鑒于血液透析患者基本無尿，對攝入的水分控制更嚴格的要求，在本實驗臨床上中具體實施困難性大，可在另一實驗研究中轉移到腹膜透析患者中進行比較。

免煎中藥參苓白術散聯(lián)合紅芪治療通過改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)、促進患者機體對營養(yǎng)物質的吸收起到治療尿毒癥性營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的作用。

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Study on the Treatment of Uremic Malnutrition Inflammation Syndrome with Non-decocted Chinese Medicine

LUO WeiWANG TingtingYANG FengCHEN Wuxing

(Department of Nephrology, Fuzhou First Hospital, Fujian, Fuzhou 350009, China)

ObjectiveTo investigate the effect and mechanism of Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari in the treatment of uremic malnutrition inflammation syndrome. Methods100 cases of patients with uremic malnutrition inflammation syndrome were divided into Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari group and conventional hemodialysis group. The patients were given the appropriate treatment in accordance with grouping. At the end of the treatment, nutritional status indicators, inflammatory markers, and leptin levels were compared. ResultsAll patients went through the treatment successfully. Nutritional status indicators of Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari group were significantly higher than that of the conventional hemodialysis group, while the inflammatory markers were just on the contrary. There were no significant differences between the leptin levels. ConclusionShenling Baizhu powder cooperated with Hedysari can act as an effective treatment of uremic malnutrition-inflammation syndrome through the mechanism of improving micro-inflammation and promoting nutrients absorption.

Shenling Baizhu powder; Hedysari; Uremic malnutrition inflammation syndrome

福州市科技計劃項目(No.2012-S-154-6)

福建省福州市第一醫(yī)院腎內科(福州 350009)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.001

1003-8914(2016)-17-2447-05

(本文校對：陳峰2015-11-19)