小柴胡湯合四君子湯治療膽囊術后腹瀉94例

王占風

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【碩博論壇】

小柴胡湯合四君子湯治療膽囊術后腹瀉94例

王占風

目的觀察小柴胡湯合四君子湯治療膽囊切除術后腹瀉的臨床療效。方法將94例膽囊切除術后腹瀉患者分為對照組、觀察組各47例。對照組給予西醫常規治療，觀察組在此基礎上加用小柴胡湯合四君子湯加減，療程皆為8周, 統計兩組患者的總體有效率及隨訪8周及16周后的復發率。結果觀察組總體有效率(93.6%)高于對照組(63.8%)，隨訪第8周,觀察組復發率(9.0%)低于對照組(40.0%),隨訪第16周,觀察組復發率(22.7%)低于對照組(60.0%)，差異有統計學意義(P<0.05 )。結論西醫常規治療的基礎上加用小柴胡湯合四君子湯加減治療膽囊切除術后腹瀉臨床療效顯著,復發率低。

膽囊切除術后；腹瀉；小柴胡湯；四君子湯；疏肝利膽健脾

膽囊切除術后綜合癥是指膽囊切除術后原有的癥狀沒有消失,或在此基礎上又有新的癥狀發生的一組癥候群,包括輕度非特異性的消化道癥狀(上腹脹悶不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數增多等)和非特異性的膽道癥狀(右上腹劇痛、膽絞痛、發熱、黃疸等)[1]。外科以術后膽漏、膽總管殘留結石、膽囊管留置過長及殘余膽囊、十二指腸乳頭狹窄、小腸與膽囊黏連為常見表現；內科則以術后早期黃疸、腹痛、腹瀉、術后十二指腸胃反流、胃食管反流、膽道動力障礙等為常見表現。腹瀉是膽囊切除術后患者常出現的內科癥狀之一，其發生率約為17%[2]，長期困擾著患者和臨床醫生。西醫治療膽囊切除術后腹瀉,根據其病因以對癥治療為主,胰酶缺乏或腸道菌群失調者,常規服用胰酶制劑及微生態制劑(如雙歧桿菌)以補充消化酶、調節腸道菌群，輔助消化吸收。腹瀉嚴重者，應用蒙脫石散等止瀉，電解質紊亂者，補充液鹽以維持電解質平衡，但據筆者臨床觀察,其效果并不確切，停藥后癥狀易反復。天津市中西醫結合醫院消化二科在西醫常規治療的基礎上，加用小柴胡湯合四君子湯加減治療膽囊切除術后腹瀉取得明顯的臨床療效，現將臨床觀察及研究報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取天津市中西醫結合醫院2013年全年因膽囊疾病行膽囊切除術后出現腹瀉的符合入組條件的門診患者94例。臨床表現合并腹痛86例，腹脹79例，其中男性患者38例，女性患者56例；年齡(36歲～62歲)，平均年齡(43.1±4.32)歲；發病時間4～30天，平均(10.4±43.6)天。將94例入組病例隨機分為常規治療的對照組和服用小柴胡湯合四君子湯加減的觀察組各47例，以上兩組在性別構成、年齡分布、病程上經統計學處理，基本均衡，差異無顯著意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準參照Rome III標準[3]擬定，全部入組病例均符合以下條件：①排便次數增多(>3次/日)，糞便量增加，(>200 g/d)，糞質稀薄(含水量 >85%)，腹瀉病程超過8周；②腹瀉前1年內有膽囊切除的病史；③結腸鏡檢查未見器質性病變；④便常規及便培養陰性；⑤符合膽囊切除術后綜合癥脾胃氣虛型。

1.2.2排除標準①術前有慢性腹瀉者；②合并急慢性胰腺炎者；③甲亢糖尿病患者；④術后有不潔飲食者；⑤Hp感染者；⑥有心、肺、腦、肝、腎等器質性病變者。

1.3治療方法

1.3.1對照組常規治療:①蒙脫石散1袋Tid口服，減少腹瀉次數；②曲美布汀膠囊0.2 g tid口服，調節胃腸動力；③雙歧三聯活菌420mg tid口服，調節腸道菌群；④必要時，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，如補液鹽。

1.3.2觀察組小柴胡湯合四君子湯加減,組成藥物：柴胡20 g，黃芩10 g，人參10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，白術20 g，大棗10 g。加減：濕盛明顯加砂仁6 g，扁豆15 g；胸膈痞滿明顯者去大棗，加枳殼12 g，牡蠣15 g；脅腹脹滿者加木香10 g，烏藥10 g；腹痛明顯者去黃芩，加白芍20 g；納差者加佛手10 g，代代花6 g；虛寒明顯加干姜10 g，肉蓯蓉10 g(日1劑，每劑煎2次，取汁200ml口服)。

以上兩組患者在治療觀察期間條暢情志,禁食辛辣刺激及脂肪含量高的食物，避免感受風寒。

1.4療效標準及復發評估

1.4.1療效標準參照《中醫病癥診斷療效標準》，結合臨床擬定[4]。顯效：大便1次/日，成形； 有效：大便次數明顯減少，大便中夾雜成形大便或大便較軟；無效：腹瀉未見減輕或稍好轉但未至有效標準。兩組患者經不同的治療方法治療后，統計總體有效率((顯效+有效)/總體×100%)。

1.4.2復發評估隨訪兩組總有效患者(顯效+有效)8周和16周，患者再次出現腹瀉癥狀, 符合Rome Ⅲ標準。

2　結果

2.1兩組療效比較西醫對癥治療的對照組總體有效率為63.8%，加用小柴胡湯合四君子湯加減的觀察組總體有效率為93.6%，觀察組療效明顯優于對照組，兩組患者的治療總有效率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　治療效果　(例)

2.2復發率比較分別隨訪兩組總有效患者，第8周，對照組復發12例，觀察組復發4例,對照組復發率(40.0%)高于觀察組(9.0%)。第16周，對照組復發18例，觀察組復發10例，對照組復發率(60.0%)高于觀察組(22.7%)。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。

可見常規治療的基礎上加用小柴胡湯合四君子湯加減治療膽囊切除術后慢性腹瀉臨床療效顯著,臨床應用價值較高,能減少大便次數,改善大便性狀,降低病情復發率。

3　討論

膽囊切除術后腹瀉出現的時間多集中在術后2～3周,患者一般排便每天3～4次,重者7～10次,大便不成形、水樣、粘液樣,伴排便緊迫感,少數患者糞便中可含油滴。目前膽囊切除術后腹瀉的病因尚不完全明確，可能與以下因素有關：膽囊切除術后，膽汁失去儲備，導致膽汁不斷持續不斷進入腸道，同時手術對迷走-迷走反射弧的破壞，導致幽門功能失調，膽汁反流入胃，胃黏膜受損[5]。過多進入結腸的膽汁，可刺激結腸蠕動，加速腸道內容物通過結腸，同時改變腸道的酸堿度,引起腸道菌群失調,結合型初級膽汁酸被腸道細菌分解成游離型膽汁酸,不能形成微粒,脂肪吸收障礙,產生脂肪瀉。長時間腹瀉可致患者營養物質吸收障礙，嚴重影響患者生活質量，可出現乏力、消瘦、納差、面色萎黃等營養不良表現。

中醫將膽囊切除術后綜合癥分為肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝膽濕熱、脾胃氣虛、肝腎陰虛5個證型[1]。脾胃氣虛型膽囊切除術后綜合癥患者以脘脅脹滿、大便溏薄、面色萎黃、納呆食少、消瘦體倦、少氣懶言，舌質淡，苔白膩，脈弱而緩為主要表現。其中“大便溏薄”就是現代醫學所指的腹瀉，中醫無膽囊術后腹瀉的病名，但根據其癥狀特點，歸為“泄瀉”范疇。作為膽囊切除術后并發癥之一，其病因有自身的特殊性。膽囊為奇恒之腑，附于肝之短葉間，肝經與膽經相互絡屬，構成表里關系。膽囊的功能是貯藏和排泄膽汁,其正常地排泄和發揮作用,依賴于肝臟的疏泄功能,若肝的疏泄失常,會影響膽汁的分泌和排泄,反之,如若膽汁排泄不暢,也會影響肝的疏泄。中焦脾胃為氣機樞紐，脾胃之氣升降運動依賴于肝膽之氣的疏泄，脾臟無肝膽不能升清，胃腑無肝膽不能降濁。膽囊切除術后, 肝臟產生的膽汁排泄不暢，致使肝氣失于舒泄,肝氣郁結乘脾，導致脾胃虛弱，脾胃健運失權，受納腐熟功能減退，清濁不分，水濕下注腸道，則見大便溏稀。脾胃虛弱進一步發展，則損傷脾胃陽氣，以致脾胃陽虛，溫運失職，水谷運化失權，則致大便溏薄。脾胃陽虛衰日久，寒濕內生，濕郁化熱，致使濕熱傷中，阻礙氣機，致使大腸傳導失司，則便溏而不爽。瀉下日久，脾陽損傷，不能充養腎陽，致脾腎陽虛，脾主運化，腎司二便，運化、吸收水谷精微及排泄二便功能失職，則見久瀉不止。脾氣虛、脾陽虛、腎陽虛等病因可單獨或共同導致脾胃運化功能失調，腸道分清泌濁、傳導功能失司，致大便溏瀉[6]，患者病情纏綿，經久難愈。

綜上所述，脾胃虛弱是膽囊切除術后慢性腹瀉主要病因，而少陽受損、膽氣不利、肝失疏泄為其根本病機，所以臨床上重視健脾益氣治療膽囊切除術后慢性腹瀉的同時，不能忽視少陽受損、膽氣不利、肝失疏泄的特殊致病作用，亦應勿忘和解少陽、疏肝利膽，再根據臨床癥狀、脈象辨證，佐以溫陽、清熱、固澀等法。中醫治療膽囊切除術后慢性腹瀉應選擇疏肝利膽健脾效果顯著的方劑。在中醫學歷代著名方劑中，小柴胡湯是治療少陽膽經的名方，其出自醫圣張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗七味中藥組成。方中柴胡味苦性平，入肝膽經，透泄少陽膽經之邪、舒泄肝經氣機之郁滯，而黃芩苦寒，清熱燥濕,柴胡升散，黃芩降泄，兩者配伍，疏肝利膽、和解少陽之功顯著。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗益氣健脾。四君子湯是中醫健脾養胃、益氣補中的著名方劑，出自《太平惠民和劑局方》，與《傷寒論》亦有淵源，其是“理中丸”去掉性烈的干姜，換成性平的茯苓而成，由驅逐大寒變成溫補中氣，后世諸多補益脾胃的方劑由此方衍化而來，方中有人參、白術、茯苓、甘草四味中藥，其中人參甘溫，益氣補中，白術健脾燥濕，并輔助人參益氣健脾，茯苓滲濕，甘草甘緩和中。以上二方合用化裁，疏利肝膽、和解少陽、益氣健脾效果顯著，正中膽囊切除術后慢性腹瀉的病機，使得肝氣得暢，脾得健運，腸道通降和順，恢復正常的傳導功能，具有顯著的臨床療效,值得臨床推廣應用。

[1]魏瑋，唐艷萍.消化系統西醫難治病種中西醫結合診療方略[M].北京：人民衛生出版社,2012：499, 494-495.

[2]Fisher M，Spilias DC，Tong LK，et al. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy：incidence and main deternminants[J].ANZ, Jsurg，2008，78(6):482.

[3]陳灝珠,林果為.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社，2009:1324-1367.

[4]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病癥診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1995.

[5]田華，張鋒利.中西醫結合治療膽囊切除術后慢性腹瀉86例[J].2014，19(10)：227.

[6]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：235.

天津中醫藥大學研究生院(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.017

1003-8914(2016)-17-2489-03

(本文校對：劉奎2016-01-12)