大黃對膿毒血癥的臨床療效及對炎癥因子的影響

張　雷

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大黃對膿毒血癥的臨床療效及對炎癥因子的影響

張雷

目的探討口服大黃對膿毒血癥患者的治療作用，結合血清中炎癥因子水平的變化，探討大黃的作用機制。方法將59例膿毒血癥患者隨機分為對照組和研究組，對照組采取常規治療，研究組在常規治療基礎上服用生大黃粉。觀察治療1天、7天后血漿中IL-6、TNF-α、PCT和CRP的變化，并對比兩組的治療有效率。 結果研究組IL-6、TNF-α、PCT和CRP較對照組明顯降低，治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論大黃口服能夠降低膿毒血癥患者的炎癥反應，值得臨床推廣。

大黃；膿毒血癥；炎癥因子

膿毒血癥(pyemia)是以感染導致全身炎癥反應和器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，膿毒血癥患者的發病率和病死率高，其成為重癥監護病房內患者死亡的主要原因之一[1]。中藥大黃性味苦寒，作用強烈，有清熱解毒、活血化瘀等臨床功效[2]。本研究應用大黃內服治療膿毒血癥患者，觀察臨床療效并探討其對膿毒血癥患者血清炎癥因子的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2014年12月在我院重癥監護病房確診為膿毒血癥的病例進行分析，共59例患者。按隨機數字表法分為研究組和對照組，對照組29例，研究組30例。對照組中，男15例，女14例，年齡38～66歲，平均(52.8±9.3)歲；研究組中，男17例，女13例，年齡41～67歲，平均(52.3±8.9) 歲。原發疾病分布：重癥肺部感染合并膿毒血癥25例，感染性休克8例，急性彌漫性腹膜炎合并膿毒血癥13例，急性泌尿系感染合并膿毒血癥10例，急性化膿性膽管炎合并膿毒血癥3例。經統計未見顯著差異性(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準選取2011年1月—2014年12月我院收治的膿毒血癥患者59例，參考2008年膿毒血癥治療指南的新標準[3]，全身炎癥反應綜合征不超過24h。所有患者入組前均告知試驗相關內容及注意事項并簽署知情同意書，試驗內容上報醫學倫理委員會并獲批準。年齡25～75歲；符合西醫膿毒血癥的診斷標準，中醫辨證分型為腹實熱結、氣滯血瘀等。

1.3排除標準年齡≤18歲；明顯的不可逆病情；惡性腫瘤晚期；近3月內接受放化療及免疫抑制等治療；家屬因各種原因不配合治療者；對治療藥物過敏者；孕婦及哺乳期婦女；精神患者及智力發育不全；嚴重免疫系統疾病。

1.4治療方法對照組: 給予常規治療，主要包括病因治療、抗感染治療，營養支持對癥治療。研究組: 服用生大黃粉10 g/次，溫開水稀釋成100mL，每天口服或鼻飼2次，其他治療同對照組。于治療第1、7天抽取外周靜脈血進行血漿白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)水平的測定。

2　結果

2.1臨床療效比較大黃結合常規治療對于膿毒血癥的總有效率為77%，優于對照組的49%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療后第1、7天血清中炎癥因子水平和APACHEⅡ評分比較治療后第1天，兩組炎癥因子下降不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)；治療第7天后，兩組炎癥因子明顯下降，與治療后第1天比較差異有統計學意義(P<0.05)，研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　兩組療效比較　(例，%)

注： 與對照組比較，1)P<0.05

表2　兩組治療前后血漿中炎癥因子及APACHEⅡ評分比較　(例，±s)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

3　討論

膿毒血癥是由感染繼發的全身炎癥反應，嚴重者可引起感染性休克和多器官功能衰竭(MODS)。膿毒血癥的發病機制主要是全身炎癥反應，炎癥反應時機體釋放大量的細胞因子和炎癥介質，引起組織和細胞的炎性損傷，造成器官功能障礙。IL-6是一種多功能糖蛋白，產生可活化T淋巴細胞、外周血單核細胞、巨噬細胞、血管內皮細胞及平滑肌細胞等，誘導炎癥免疫過程。IL-6可促進膿毒血癥的病變進展[4]。TNF-α在炎性病變時可以引起前列腺素和基質金屬蛋白酶的增多，促進各器官纖維組織的重塑，同時引起成纖維細胞的增生。也有觀點認為TNF-α能刺激機體成纖維細胞分泌多種IL，有效降解蛋白多糖，同時刺激血管內皮細胞表達黏附分子，加速炎癥的進展。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體，在非感染情況下由甲狀腺產生，血清中含量甚微；在發生全身性感染時，PCT主要來源于甲狀腺以外的器官，血清中水平與全身感染的程度呈正相關。PCT不僅對評估患者預后有預測意義，也是判斷患者感染輕重程度較好的指標，且持續的PCT升高的膿毒癥預后差。CRP是機體炎癥狀態下由肝臟合成產生的一種急性時相性蛋白。其升高程度與炎癥狀態相關。在膿毒血癥感染后12～18h才反應性增高，且該指標下降緩慢，其峰值在血清中可持續存在1～3d。

膿毒血癥發病機制復雜，對機體組織器官功能損傷大，病情多變且病死率高。目前在膿毒癥的治療方面，主要以治療原發病、控制感染、液體復蘇、糖皮質激素治療及臟器功能人工替代治療為主。中醫學認為膿毒血癥的病因病機為氣虛、陰虧、陽傷、瘀毒阻絡。而胃腸道是膿毒血癥患者全身炎癥反應最易受到感染的臟器。胃腸功能受損時表現為腸黏膜屏障功能的減退、胃腸動力障礙及胃腸微生態的紊亂，易出現腸道細菌及內毒素的移行，造成腸源性感染，加重膿毒血癥的臨床癥狀。大黃為常用的苦寒類中藥，《神農本草經》記載其“主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。主要歸經為脾、胃、大腸，具有急下安正，攻堅破積，通腑行氣，清熱解毒，活血止血，健胃消痞等功能。多例臨床研究證實，大黃可保護急危重癥患者的腸道功能及抑制患者的全身炎癥反應[5,6]。本研究表明，和對照組相比，在給予膿毒血癥患者積極治療的同時給予患者口服大黃，總體可提高患者的治療總有效率。和對照組相比，口服或鼻飼大黃一周后能夠改善患者炎癥因子的水平和減低APACHEⅡ評分。其中血漿IL-6、TNF-α、PCT及CRP等較對照組相比均有明顯降低?？紤]大黃降低機體炎癥反應的作用主要是改善胃腸功能，修復腸道微生態，抑制腸道細菌繁殖和移行，從而降低機體的炎癥反應。本次研究證實，大黃配合抗感染等綜合治療膿毒血癥患者療效確切，安全性高，其機制和降低機體炎癥反應等密切相關，值得向臨床推廣。

[1]Raghunathan K,Shaw A,Nathanson B,et al.Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis[J].Crit Care Med,2014,42(7):1585-1591.

[2]楊慧文,郭濤.藥用大黃的臨床新用[J].醫藥前沿,2012,7(21):163.

[3]周榮斌,周高速,郭凱,等.2008年成人嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南解讀[J].中國全科醫學,2008,11(5A):727-728.

[4]Kocabas E,Sarikcioglu A.C-reactive protein interleukin-6 interleukin-8 and tumor necrosis factor-alpha in the diagnosis of neonatal sepsis[J].Turk J Pediatr,2007,49(1):7-20.

[5]穆慶平,劉毅,徐玉珩,等.大黃對全身炎癥反應綜合征患者腸屏障功能保護作用臨床研究[J].新中醫,2015,47(8):71-72.

[6]張慧林,趙妍.大黃的藥理作用及臨床應用分析[J].光明中醫,2015,30(5):1119-1121.

Clinical Effect of Rhubarb Root and Rhizome on Pyemia and the Effect on Inflammatory Factor

ZHANG Lei

(Emergency Department, Wuxi Third People’s Hospital, Jiangsu, Wuxi 214041, China)

ObjectiveTo investigate the effect of rhubarb root and rhizome on pyemia, and to investigate the mechanism of action based on the effect and the changes in the serum levels of inflammatory factors. MethodsA total of 59 pyemia patients were randomly divided into control group and study group. The control group used conventional therapies, while the study group took orally rhubarb root and rhizome powder additionally to the conventional therapies. The changes in the plasma levels of IL-6, TNF-α, PCT and CRP were observed at 1d and 7d after the treatments, and the effective rate was compared between the two groups. ResultsThe study group had significantly lower plasma levels of IL-6, TNF-α, PCT, and CRP, and the effective rate of the study group was higher than that of the control group (P<0.05). ConclusionOral use of rhubarb root and rhizome can lighten the inflammatory reaction in pyemia patients, and is worthy of clinical application.

Rhubarb root and rhizome; Pyemia; Inflammatory factor

江蘇省無錫市第三人民醫院急診科(無錫 214041)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.026

1003-8914(2016)-17-2512-02

(本文校對：談晨2015-11-20)