芪歸地黃湯治療糖尿病腎病3期的臨床觀察

張少崇

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芪歸地黃湯治療糖尿病腎病3期的臨床觀察

張少崇

目的觀察芪歸地黃湯治療糖尿病腎病3期的臨床療效。方法選取糖尿病腎病患者72例，隨機分為兩組，治療組38例，對照組34例。對照組予以控制血糖、降低血壓、糾正貧血治療，治療組在對照組基礎上加用芪歸地黃湯，比較兩組治療前后血常規及生化、凝血指標變化。結果治療組治療后HGB、HCT較治療前比較具有顯著差異(P<0.05)，治療組治療后ALB、FIB較治療前及對照組治療后比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論中西醫結合治療可有效改善糖尿病腎病3期理化指標，治療效果優于單純西醫治療。

糖尿病腎病3期 ; 芪歸地黃湯 ; 瘀血

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的微血管并發癥，是糖尿病的主要死因之一，同時也是終末期腎病的主要原因，本病迄今尚缺乏特效的治療方法，因此早期治療尤為重要，中醫藥在糖尿病腎病的早期治療中有較大的優勢，可較為有效地控制蛋白尿、改善臨床癥狀，延緩終末期腎病的進展。本研究采用芪歸地黃湯加減治療糖尿病腎病3期患者取得了良好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月—2015年6月期間濮陽市中醫醫院腎病科糖尿病腎病住院患者72例，隨機分為兩組，治療組38例，年齡35～71歲。對照組34例，年齡33～72歲, 兩組患者年齡之間的比較，經t檢驗P>0.05，無明顯差異，具有可比性。

1.2納入標準①確診糖尿病時間較長，超過10年，或有糖尿病視網膜病變。②持續白蛋白尿，尿蛋白/肌酐比值30～300μg/mg或尿白蛋白排泄率20～200μg/min(相當于24小時尿白蛋白定量30～300mg/24h)。 ③臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病[1]。

1.3排除標準合并有其他腎臟疾病及腎血管疾病者，合并妊娠者，合并嚴重心血管疾病、肝臟疾病、腦血管意外、惡性腫瘤及腎移植患者。

1.4觀察指標血常規及生化指標包括白細胞(WBC)、紅細胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHO)、白蛋白(ALB)、部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。兩組均取清晨空腹外周靜脈血3ml分離血清后用2010型自動免疫分析儀檢測。

1.5治療方法對照組：基礎治療：①低鹽、低脂、低蛋白飲食：控制患者食鹽攝入量3～4 g/d，蛋白攝入量為0.8～1.0 g/kg/d，按個體化原則，重視熱量補充。②控制血糖：糖尿病患者控制目標為空腹血糖3.9～7.0mmol/L，餐后2h<11.1mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%以下。③降壓治療：首選ACEI/ARB類藥物，根據血壓情況聯合鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑，血壓控制在125～130/75～80mmHg以下。④糾正貧血等并發癥。治療組：在對照組基礎上服用芪歸地黃湯(黃芪30 g，當歸15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，澤瀉12 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，紅花20 g，木香12 g，杜仲15 g，丹參20 g)，日1劑，水煎400ml，早晚空腹溫服，3周為一個療程。

2　結果

2.1兩組患者治療前后WBC、HGB、HCT、PLT指標比較治療組治療后HGB、HCT等指標較治療前改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

化驗指標對照組治療組治療前 治療后 治療前 治療后 WBC(1012/L)4.1±1.664.15±1.074.5±1.914.6±1.68HGB(g/L)99.1±19.51101.92±19.7998.3±19.28103.5±13.041)HCT(%)27.6±6.8229.1±9.9126.8±7.9930.2±8.291)PLT(109/L)153.3±61.32158.2±59.1163.6±67.29162.3±58.04

注：1)與本組治療前比較，P<0.05

2.2兩組患者治療前后生化及凝血指標比較治療組治療后ALB指標較治療前及對照組治療后比較，差異具有統計學意義(P<0.05) ；凝血指標治療組治療后FIB指標較治療前及對照組治療后比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

生化指標對照組治療組治療前 治療后 治療前 治療后 ALB(g/L)34.39±4.0234.69±3.7734.88±4.6938.84±4.411)2)CHO(mmol/L)3.18±1.263.12±1.282.98±1.512.94±1.48TG(mmol/L)1.56±0.901.45±0.861.43±0.821.39±0.72APTT(s)25.61±5.8926.24±6.3725.21±5.3026.01±5.01FIB(mg/dL)3.33±1.323.18±1.063.61±1.392.78±0.921)2)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05，與對照組治療后比較，2)P<0.05

3　討論

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發癥，是糖尿病全身性微血管表現之一，DN引發的終末期腎功能衰竭已成為糖尿病患者主要死亡原因。糖尿病腎病發病隱匿，在糖尿病腎病1、2期時通常沒有特異性臨床表現而不被患者所察覺。微量白蛋白尿是臨床診斷糖尿病腎病的早期線索[2]，微量白蛋白尿的出現還與糖尿病的多種并發癥有關，包括高血壓、膽固醇和纖維蛋白原水平升高等。因此，微量白蛋白尿又能反映糖尿病患者大血管和微血管病變的廣泛性[3]。若在這一階段進行積極有效的治療，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿發展或延緩其發展速度[2]。本病中醫以往并無對應病名，而是根據不同時期的不同癥狀將其歸于“消渴”“水腫”“尿濁”“腰痛”“虛勞”等范疇，目前統一命名為消渴病腎病，既說明了病變的部位，又體現了病因，得到了大多醫者的共識。

消渴病腎病病機以虛實夾雜為主，本虛以肝脾腎虛損為本，瘀血、水濕、痰飲、濁毒內蘊為標。消渴病日久纏綿不愈，耗傷氣血，陰損及陽，傷及臟腑，脾氣虛無以轉輸水谷精微，則水谷精微下注膀胱，腎氣虧虛，失于封藏，精關不固，固攝無權，導致膀胱開合不利，氣化失常而見尿濁，脾腎陽虛，轉輸運化水液無權，水濕蘊結周身而發水腫，濕濁內生，阻礙氣血而為血瘀，瘀血阻絡，經脈不通，氣滯、水腫加劇進一步損傷臟腑。目前眾多研究也證實了瘀血在促進疾病進展中的作用，臨床報道DN患者幾乎100%地存在著瘀血的病理狀態。吉學群等認為腎虛血瘀為糖尿病腎病產生之根本，濁毒內蘊為糖尿病腎病之標，強調瘀血的重要作用[4]。朱成英等則認為脾氣虧虛是糖尿病腎病始動因素，腎虛是導致糖尿病腎病產生及發展的根本原因，氣虛、陰虛、血瘀貫穿了糖尿病腎病的始終[5]。劉玉寧指出虛、瘀、濕、濁為糖尿病腎病四大病機，虛則為四大病機之首，同時瘀血為糖尿病腎病病程中腎虛所產生的病理產物，亦為新的致病因素作用于人體[6]。唐玉成認為DN病變主要與瘀血有關，糖尿病發病初期燥熱傷津耗氣，血脈澀滯，血易于壅塞，而致瘀血；日久氣陰兩虛，推動無力，脈道不充，更易致瘀血阻滯[7]。因此，消渴病腎病的疾病發展過程符合久病必虛，因虛致瘀，因瘀致實的特點，瘀血貫穿了本病發生發展的始終，是消渴病腎病發展過程中的重要病理產物，同時影響著疾病轉歸。

在臨床中絕大多數糖尿病腎病3期的患者均有乏力，肢體水腫，腰酸腰痛，下肢痿軟無力，視物昏花，舌質紫暗伴瘀斑、瘀點等癥狀，中醫辨證符合虛實夾雜的特點，其中瘀象尤為明顯，因此治療中應以補虛瀉實為治則，重用活血化瘀之法。本研究使用芪歸地黃湯，方中以地黃湯為底方，熟地黃滋陰補腎，填精益髓，山萸肉、杜仲陰陽雙補，并能澀精，山藥補益脾陰，亦能固精，配伍澤瀉利濕泄濁，牡丹皮清熱活血，茯苓淡滲脾濕，合黃芪當歸益氣活血，其中黃芪性味甘溫，具有補氣固表，利尿托毒之功效。現代藥理研究同時證實黃芪具有降低血糖作用、糾正脂代謝紊亂、降低蛋白尿，保護腎功能、改變腎血流動力學的獨特功效[8]。本方應用丹參、紅花以活血化瘀通絡，丹參的作用與黃芪功效相似，除上述作用外，楊文運用丹參凍干粉針劑治療糖尿病腎病水腫患者，結果發現其能有效改善水腫癥狀，同時有降低血黏度作用[9]。故而全方共奏健脾補腎，活血化瘀行氣利水之功效。從理化指標可見，服用中藥治療后患者血紅蛋白、血漿白蛋白升高，纖維蛋白原降低，對于糾正貧血、低蛋白血癥，減輕水腫，降低糖尿病腎病高凝狀態具有明顯效果，中西醫結合治療糖尿病腎病3期療效明顯優于單純西醫治療。當然，臨床中癥狀千變萬化，中藥治療也不能拘泥一方以治百病，只有抓住疾病之根本，確立正確的治則，靈活加減才能取得滿意的效果。

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河南省濮陽市中醫醫院腎病科 (濮陽 457003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.034

1003-8914(2016)-17-2528-02

(本文校對：邢曉寧2016-01-21)