FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術后角膜后表面高度的變化

周躍明，陳　軍，林　文，林曉冬，林可劼，鄭兩定

?

·臨床報告·

FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術后角膜后表面高度的變化

周躍明，陳軍，林文，林曉冬，林可劼，鄭兩定

Department of Ophthalmology,Fuzhou South East Eye Hospital,Fuzhou 350000,Fujian Province,China

Abstract

?AIM:To contrast analysis of postoperative variation of corneal posterior surface heights after Femtosecond LASIK (FS-LASIK) and small incision lenticule extraction (SMILE) for high myopia.

?METHODS: Sixty-seven cases of high myopic patients (132 eyes) operated with laser corneal refractive in our hospital from May to Dec.in 2015(-6.00D≤spherical equivalent degree≤-10.00D) were selected and divided into FS-LASIK group and SMILE group.The thickness of corneal flaps at FS-LASIK and the thickness of map at SMILE were designed to be 110μm.Corneal posterior surface heights were examined by Pentacam at preoperation,postoperative 3 and 6mo after FS-LASIK and SMILE operation.Surface height changes after preoperative,postoperative 3 and 6mo were compared by measuring Pentacam corneal analysis system.

?RESULTS: Six months after operation,the FS-LASIK posterior corneal surface height was 6.47±1.65mm,significantly higher than 5.20±1.32mm before operation.SMILE posterior corneal surface height was 6.40±1.33mm,significantly higher than 5.18±1.25mm before operation,the differences were statistically significant(P<0.05).Six month after surgery,two methods of corneal surface height variation obtained was 1.29±1.28mm and 1.22±0.89mm,there was no significant difference(P>0.05).

?CONCLUSION: After FS-LASIK and SMILE,the corneal posterior surface is protrusive.FS-LASIK is slightly obvious than SMILE in early period.The stability of the posterior surface is better after SMILE.

目的:應用Pentacam眼前節測量分析系統對高度近視眼行飛秒激光LASIK和小切口基質透鏡取出術后的角膜后表面的變化進行觀察比較。

方法:選取2015-05/12于我院行激光角膜屈光手術的高度近視患者(-6.00D≤等效球鏡度數≤-10.00D)67例132眼,根據患者接受手術方式的不同分成飛秒激光制瓣聯合準分子激光原位角膜磨鑲術(簡稱FS-LASIK組)66眼和行小切口基質透鏡取出術(簡稱SMILE組)66眼，術中SMILE組角膜帽厚度和FS-LASIK組術中角膜瓣厚度都設置為110μm。分別于術前、術后3、6mo利用Pentacam測量患者角膜后表面高度，觀察對比其術前術后的角膜后表面高度的變化量。

結果:術后6mo,FS-LASIK組角膜后表面高度為6.47±1.65mm,顯著高于術前5.20±1.32mm。SMILE組角膜后表面高度為6.40±1.33mm,顯著高于術前5.18±1.25mm,差異均具有統計學意義(P<0.05)；術后6mo,FS-LASIK組角膜表面高度前凸量(1.29±1.28mm)與SMILE組(1.22±0.89mm)相當,差異無統計學意義(P>0.05)。

結論:FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術后均出現一定程度的角膜后表面前突,后表面高度值增加； FS-LASIK相較于SMILE,術后早期角膜后表面變化量略大，但無明顯的臨床差別，SMILE術后角膜后表面形態穩定性相對略好。

角膜磨鑲術；飛秒激光；基質透鏡取出；Pentacam；高度近視；角膜后表面高度

引用：周躍明，陳軍，林文，等.FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術后角膜后表面高度的變化.國際眼科雜志2016;16(10):1978-1980

0　引言

近年來,隨著現代角膜屈光手術的迅速發展，涌現了大量的近視激光治療技術。隨著飛秒激光的應用日益普遍，飛秒制瓣LASIK(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis,FS-LASIK)和小切口基質透鏡切除術(small incision lenticule extraction,SMILE)為患者提供了更多術式選擇。FS-LASIK和SMILE以其矯正近視的有效性、安全性、穩定性和可預測性在臨床上越來越廣泛開展，其對角膜后表面的影響也成為了臨床研究的熱點。上述兩種角膜屈光手術矯正近視特別是高度近視，由于角膜厚度減少明顯，可能使角膜生物力學發生改變，角膜后表面形態也會有一定影響，其變化可直接影響手術的遠期療效，甚至可繼發圓錐角膜。為比較FS-LASIK和SMILE在高度近視術后生物力學的改變，對兩種術式術后角膜后表面高度變化進行對比觀察，采用Pentacam眼前節全景儀測量分析角膜后表面高度，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象研究對象選取2015-05/10在我院行FS-LASIK的高度近視眼(-6.00～-10.00D)患者33例66眼和SMILE術的高度近視(-6.00～-10.00D)患者34例66眼。FS-LASIK組中，其中男18例36眼，女15例30眼；年齡18～40(22.35±4.4)歲，等效球鏡度數-6.00～-9.875(-7.62±1.83)D。SMILE組中，男19例37眼，女15例29眼；年齡18～39(24.82±4.3)歲，等效球鏡度數-6.125～-9.75(-7.58±2.14)D。兩組患者年齡、性別、等效球鏡度數以及術前眼壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前檢查患者術前均行常規眼科檢查排除眼部疾病，并行角膜地形圖、Pentacam、醫學驗光、眼壓、角膜超聲測厚、眼底等檢查。排除影響手術的眼部疾病以及全身性疾病。Pentacam眼前節分析系統由同一名經驗豐富的眼科技師獨立完成，檢查在暗室中進行，避免外來光源干擾儀器圖像掃描和攝像，受檢者下頜置于儀器的下頜托上，令受檢者注視儀器中的視標，檢查者按電腦屏幕提示進行對焦后，內置的旋轉Scheimpflug相機在2s內完成360°掃描拍攝50張Scheimpflug圖像，每張圖像可獲取角膜曲率、中央角膜厚度、角膜后表面高度等數據，重復檢查3次。

1.2.2手術方法術前常規沖洗結膜囊，消毒，鋪巾，用4g/L鹽酸奧布卡因行表面麻醉，貼手術粘貼膜，開瞼器開瞼。FS-LASIK采用500kHz WaveLight FS200飛秒激光儀制作角膜瓣110μm，隨后通過500kHz WaveLight EX500準分子激光系統行角膜屈光切削。SMILE采用500kHz VisuMax全飛秒激光儀(Meditec Carl Zeiss)進行基質透鏡切除(角膜帽設置為110μm)。術后進行常規處理和檢查。手術均由同一醫師完成。術中SMILE角膜帽厚度和飛秒LASIK術中角膜瓣厚度一致，以此前提下研究術后角膜后表面高度的變化。

1.2.3術后檢查于FS-LASIK和SMILE術術后1、7d，1、3、6mo復查BCVA、眼壓、電腦驗光、裂隙燈等，并在3、6mo復查時由同一眼科技師行Pentacam眼前節分析系統復查角膜后表面曲率及高度，角膜后表面高度，Pentacam測量得到的高度數據是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere,BSF)的垂直距離，其與測量方向及參考點的軸位無關，BSF采用角膜中央4mm區域，均以術前最佳擬合球面為同一參照體測量，測量3次，選擇最理想的一次。采用Pentacam雙圖對比法軟件，由其內置軟件自動計算術前術后角膜后表面高度變化值，對術后6mo與術前角膜后表面高度進行差值分析[1]。

表1　FS-LASIK和SMILE手術前后角膜后表面高度比較　，mm)

表2　FS-LASIK和SMILE術后角膜后表面高度變化量對比　，mm)

統計學分析：采用SPSS 13.0統計學分析軟件對結果進行分析。手術前后角膜后表面高度數據的比較采用配對樣本t檢驗進行統計學分析，FS-LASIK和SMILE組間術后角膜后表面高度變化量的對比采用獨立樣本t檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術前后角膜后表面高度比較術后6mo，FS-LASIK角膜后表面高度6.47±1.65mm，顯著高于術前(5.20±1.32mm)，差異具有顯著統計學意義(t=-6.67，P<0.01)。術后6mo，SMILE角膜后表面高度6.40±1.33mm，顯著高于術前(5.18±1.25mm)，差異具有顯著統計學意義(t=-9.21，P<0.01)，見表1。

2.2飛秒LASIK組和SMILE組術后角膜后表面高度變化量比較采用Pentacam雙圖對比法軟件，由其內置軟件自動計算術前術后角膜后表面高度變化值，對術后6mo與術前角膜后表面高度進行差值分析。術后6mo飛秒LASIK組后表面高度變化量為1.29±1.28mm，術后6mo SMILE組后表面高度變化量為1.22±0.89mm，兩組的后表面高度變化量比較差異無明顯統計學意義(t=0.291，P>0.05)，見表2。

3　討論

角膜屈光手術的廣泛開展使術后角膜形態的變化越來越受到重視，由于屈光術后角膜前基質變薄，角膜厚度明顯減少，使角膜前表面形態和表面曲率發生變化，尤其還影響后表面形態，部分患者存在術后屈光回退問題[2]，可直接影響手術的遠期療效，甚至術后可能發生醫源性角膜擴張、圓錐角膜等并發癥，其前驅表現為角膜后表面逐漸向前膨隆。而這些變化可引起術后屈光度數回退、最佳矯正視力喪失，嚴重影響手術效果。角膜屈光手術術后角膜后表面形態的變化不僅影響到角膜屈光狀態的穩定性，而且對手術的遠期預測和風險評估也具有重要臨床價值。后表面高度變化能比較客觀、敏感地反映出后表面形態的改變。研究表明，通過觀察屈光手術后早期角膜后表面高度的變化，可以比較準確反映角膜后表面形態和評估角膜穩定性，預防術后醫源性角膜擴張的發生。

飛秒激光最初是以代替角膜板層刀的形式出現，2001年美國FDA批準使用飛秒激光制作角膜瓣后，越來越多醫生傾向于做飛秒激光輔助LASIK[3]，因為其在角膜制瓣方面有著獨特的優越性。該術式除了能有效避免機械角膜刀制瓣相關的醫學并發癥，另外飛秒激光所制作的角膜基質瓣在大小、形狀、厚薄、邊切角度、蒂部位置和直徑等方面的精確設計，保障了LASIK術的安全性和良好的預測性。

SMILE作為一種全新的術式，已在國內外逐漸開展，成為近年來關注的焦點。該技術最大的特點是無需制作角膜瓣，利用飛秒激光直接在角膜基質進行透鏡的切割和制作，通過周邊的小切口將透鏡取出。相較LASIK和飛秒LASIK兩種術式，SMILE并不掀開角膜瓣，只需將透鏡前后表面與角膜組織分離后用透鏡鑷將其從2～4mm的周切口中取出，保留角膜上皮層與前彈力層，組織損傷更小[4]。飛秒LASIK以及以往的角膜屈光手術不可避免地會對角膜進行切開和(或)對前基質進行切削[5]，而SMILE術既避免了傳統LASIK和飛秒LASIK對角膜瓣的切開，又避免了表層手術對前彈力層的切削，理論上具有更好的角膜生物力學結構并且能維持較好的角膜表面形態[4]。由于角膜屈光術后角膜膨隆相對更容易發生于高度近視患者術后[6]，本研究選取矯治高度近視的兩種術式來進行對比觀察其術后角膜后表面變化，因其角膜組織切削量較大，中央角膜厚度變薄明顯，更需要關注角膜后表面形態的穩定性。

目前，臨床上多應用Orbscan與Pentacam眼前節分析系統分析角膜后表面的形態，但在臨床的應用和研究中，人們發現Orbscan有一定的局限性，尤其在對角膜屈光手術后角膜后表面的分析時，Pentacam以其獨特的Scheimpflug成像方式，能檢測出角膜前后表面的形態和具體參數，對了解術后角膜生物力學穩定性有很大幫助，其各方面數據的準確性要優于Orbscan。

研究中選取角膜后表面高度數據作為評估屈光手術后角膜形態的指標，使用Pentacam眼前節圖像分析系統進行角膜地形圖測量，獲取角膜后表面數據[7]。Pentacam測量得到的高度數據是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere,BSF)的垂直距離，BSF采用角膜中央4mm區域，均以術前最佳擬合球面為同一參照體測量，測量3次，選擇最理想的一次[8-9]。本組研究中，經Pentacam系統軟件BAD擴張分析(基線高度圖和增強高度圖得出的差異圖)，所有樣本術前術后表面高度都在安全值范圍內。以往的角膜生物力學或角膜后表面高度變化的對比，不同的術式對比，很少在角膜瓣(帽)盡量一致的狀態下來對比，本研究高度近視病例中SMILE組因高度近視、角膜厚度考量，角膜帽厚度設計為110μm,與FS-LASIK組角膜瓣厚度設計相同，采用選取瓣和帽厚度一致的前提下來分組對比，更具對比意義。

由于此前國內有報道[10]：中低度近視LASIK術后角膜后表面無明顯變化。本研究選取高度近視病例進行對比觀察，發現無論是FS-LASIK,還是SMILE術矯正高度近視，術后早期角膜后表面高度均高于術前，主要原因是FS-LASIK的激光切削和SMILE的透鏡切除都導致術后角膜厚度減少明顯,角膜中央厚度的減少。這與付夢軍等[11]、郝曉鳳等[12]認為高度近視LASIK術后60d角膜后表面變化一致。而兩種術式術后早期的角膜后表面高度變化量對比，并無顯著區別。

李瑩等[13]、朱冉等[14]研究LASIK和LASEK術后角膜后表面都發生了不同程度的前隆現象，LASEK相對于LASIK術后早期前隆程度較輕，術后更不易發生繼發性圓錐角膜。從角膜生物力學機制來看，前彈力層和中央角膜基質層的前1/3是內聚拉伸強度最強的保護前角膜表面的區域，Randleman等[15]認為前部40%角膜基質的抗張力強度明顯高于后部60%角膜基質,SMILE未切斷大部分前基質膠原,保留了生物力學較強的角膜前部基質，角膜帽周邊并未切開，角膜帽仍具有一定張力，未來也可就不同的角膜帽厚度設計，對SMILE術后角膜后表面高度變化進一步觀察。另外SMILE術切除透鏡后，角膜層間可能存在潛在間隙,術后早期在眼壓的作用下，切除透鏡后留下的空隙更多由后表面高度的變化來補償，可能對SMILE術后后表面高度產生一定程度的影響，由此可見SMILE引起角膜后表面高度變化的機制可能與LASIK、FS-LASIK不完全相同[16]。另外，本組FS-LASIK病例準分子激光切削區6.0～6.5mm，SMILE病例角膜透鏡直徑6.5mm,另外SMILE切除的透鏡存在透鏡基底厚度加量(10～15μm)設計，所以總體上角膜組織的切削量SMILE術大于FS-LASIK術病例，可能影響到角膜后表面高度的變化對比。

通過這項研究，并未發現SMILE和FS-LASIK術后在角膜后表面高度變化上有明顯差別，在影響后表面高度變化的各種因素中互有長短。另外，角膜屈光手術的穩定性可以通過檢測角膜后表面形態進行評估，高度數據在反映后表面形態方面比曲率數據更準確，對于后表面形態評估，Pentacam的準確性和可重復性都更高。當然，我們還需要更大樣本和更遠期的觀察來證實兩種術式術后角膜后表面形態的穩定性。在研究設計上，對角膜厚度、切削深度，甚至術前眼壓可以分組對比討論，將得出更為全面的結論。

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14朱冉，劉慶淮.LASIK和LASEK術后角膜后表面高度和前房變化的臨床研究.徐州醫學院學報2010；30(9)：585-587

15Randleman JB,Woodward M,Lynn MJ，et al.Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery.Ophthalmology 2008；115(1)：37-50

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Analysis on postoperative variation of corneal posterior surface heights after femtosecond LASIK and small incision lenticule extraction of high myopia

Yue-Ming Zhou,Jun Chen,Wen Lin,Xiao-Dong Lin,Ke-Jie Lin,Liang-Ding Zheng

Yue-Ming Zhou.Department of Ophthalmology,Fuzhou South East Eye Hospital,Fuzhou 350000,Fujian Province,China.23416459@qq.com

2016-05-26Accepted：2016-08-22

laser in situ keratomileusis; femtosecond LASIK; small incision lenticule extraction; Pentacam; high myopia; corneal posterior surface heights

(350000)中國福建省福州市，福州東南眼科醫院

周躍明，畢業于溫州醫科大學眼視光專業，本科，主治醫師，研究方向：屈光手術、眼視光。

周躍明.23416459@qq.com

2016-05-26

2016-08-22

Zhou YM,Chen J,Lin W,et al.Analysis on postoperative variation of corneal posterior surface heights after femtosecond LASIK and small incision lenticule extraction of high myopia.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1978-1980

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.53