膀胱癌根治性全膀胱切除術后不同尿流改道術式臨床應用對照研究

崔增林　張　峰　卞建強　張春鋒　竇啟鋒　鄭　航

新鄉醫學院第三附屬醫院泌尿外科，河南新鄉453003

膀胱癌根治性全膀胱切除術后不同尿流改道術式臨床應用對照研究

崔增林張峰卞建強張春鋒竇啟鋒鄭航▲

新鄉醫學院第三附屬醫院泌尿外科，河南新鄉453003

目的探討膀胱癌根治性全膀胱切除術后回腸膀胱術和原位回腸新膀胱術的應用價值。方法選取2013年6月～2015年4月我院接收的符合研究選取標準采用根治性全膀胱切除術治療的64例膀胱癌患者，根據切除術后不同尿流改道術式分為研究組（n=29）與對照組（n=35）。對照組行回腸膀胱術，研究組行原位回腸新膀胱術。對比兩組手術情況、不良反應發生情況及治療前后兩組生活質量評分變化情況，并于術后1年對患者進行隨訪，統計兩組疾病復發率及存活率。結果研究組手術用時、住院時間及術中出血量均明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組尿路感染發生率為6.90%，明顯低于對照組的28.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組腎功能損害、切口開裂、肺部感染、不完全性腸梗阻、吻合口狹窄、尿瘺、貯尿囊結石發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組復發率為3.45%、存活率為100.00%，對照組復發率為5.71%、存活率為100.00%，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前兩組生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力狀態、情感職能及社會功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），經治療，兩組各項指標均較治療前有所改善，且研究組生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康及社會功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論回腸膀胱術及原位回腸新膀胱術均可在行根治性全膀胱切除術的膀胱癌患者中取得顯著療效，且均具有一定安全性，回腸膀胱術手術及住院用時、出血量少，原位回腸新膀胱術對患者生活質量改善效果更加顯著，臨床實際可根據患者具體情況選取最佳治療方案。

膀胱癌根治性全膀胱切除術；回腸膀胱術；原位回腸新膀胱術；生活質量

［Abstract］Objective To discuss the application value of bricker operation and orthotopic ileal neobladder after radical total cystectomy for bladder cancer.Methods 64 patients with bladder cancer treated by radical total cystectomy in our hospital from June 2013 to April 2015 were selected and divided into study group（n=29）and control group（n=35）according to different procedures of urinary diversion.Patients in the control group were given bricker operation，and patients in the study group were given orthotopic ileal neobladder.Parameters of operation，incidence of adverse reactions，and changes of life quality scores before and after treatment were compared between two groups.The patients were followed up at 1 year after operation and the recurrence rate and survival rate were compared.Results The operation duration，hospital stay，and intra-operative blood loss were significantly longer/higher in the study group than in the control group（P＜0.05）.The incidence rate of urinary tract infection（UTI）was 6.90%in the study group，which was significantly lower than the 28.57%in the control group（P＜0.05）.There were no significant differences in incidence rates of renal function damage，incision dehiscence，pulmonary infection，incomplete intestinal obstruction，anastomotic stenosis，urinary fistula，or urinary reservoir calculus between two groups（P＞0.05）.The recurrence rate was 3.45%and the survival rate was 100.00%in the study group，which were 5.71%and 100.00%in the control group，showing no significant difference（P＞0.05）.Before treatment，there were no significant differences in scores of physiological role，physiological function，general health condition，body pain，mental health，vigor status，emotional role，or social function between two groups（P＞0.05），which were improved in both groups after treatment，and the scores of physiological role，physiological function，general health condition，body pain，mental health，and social function were significantly higher in the study group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion Both bricker operation and orthotopic ileal neobladder can achieve significant treatment effect in patients after radical total cystectomy for bladder cancer with favorable safety. The briker operation has advantages of shorter hospital stay and less bleed loss，while the orthotopic ileal neobladder shows more significance in improvement of life quality of patients.Clinical decisions about the preferred procedure can be made based on the specific condition of patients.

［Key words］Radical total cystectomy for bladder cancer；Bricker operation；Orthotopic ileal neobladder；Life quality

膀胱癌是一種發病于泌尿生殖系統的常見惡性腫瘤疾病，其發病率在男性腫瘤疾病中高達第4位，在女性腫瘤疾病中為第9位［1］。該病病理類型較多，包括膀胱腺癌、膀胱鱗狀細胞癌、膀胱尿路上皮癌及膀胱小細胞癌等，對患者生命健康及生活質量造成了嚴重威脅［2］。根治性全膀胱切除術是臨床用于治療膀胱癌的首選措施，且取得了一定療效，可有效降低疾病復發率，提高患者生活質量，但術后尿流改道仍是臨床醫學一項難題［3］。目前，較為常用的尿流改道術包括原位尿流改道術及異位尿流改道術，其中回腸膀胱術是一種經典異位尿流改道術式，具有操作簡單、術后并發癥發生率低等優點，而原位回腸新膀胱術作為一種原位尿流改道術，以較為接近生理排尿、避免佩戴集尿袋和腹壁造口等特征得到廣泛認可，兩種術式均可保護患者腎功能，提高其生活質量［4，5］。本研究選取我院64例膀胱癌患者，探討膀胱癌根治性全膀胱切除術后回腸膀胱術和原位回腸新膀胱術的應用價值。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2015年4月在我院接受根治性全膀胱切除術治療的64例膀胱癌患者，根據術后不同尿流改道術式分為研究組（n=29）與對照組（n= 35）。研究組男23例，女6例；年齡43～78歲，平均（60.41±8.32）歲；病理類型：尿路上皮癌24例，腺癌2例，鱗狀細胞癌3例；疾病分期：T1期5例，T2期16例，T3期4例，T4a期1例，Tis期3例。對照組男25例，女10例；年齡44～76歲，平均（60.39±8.30）歲；病理類型：尿路上皮癌26例，腺癌6例，鱗狀細胞2例，小細胞癌1例；疾病分期：T1期4例，T2期10例，T3期9例，T4a期8例，Tis期4例。兩組性別、年齡、病理類型、疾病分期等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，且本研究經我院倫理委員會審核同意。

1.2納入及排除標準

（1）納入標準：符合中華泌尿外科學會制定的膀胱癌相關臨床診斷標準［6］；尿道近端切緣病理檢查結果為陰性；具有自主意識，知曉本研究并簽署知情同意書；（2）排除標準：合并其他惡性腫瘤疾病者；合并肺、心、肝等重要臟器功能不全或衰竭者；尿道缺損及外括約肌功能較差者；合并凝血系統疾病者。

1.3方法

1.3.1對照組行回腸膀胱術：術前2 d僅食用流質食物，術前1 d禁食禁水；完成根治性全膀胱切除術并徹底清掃淋巴結后，于回腸末端取腸管（長度為20.0 cm左右），閉合腸系膜缺口，以碘伏對其行完全沖洗處理；恢復腸道連貫性，于兩側輸尿管中放入輸尿管導管，行回腸抗返流吻合處理，分別將輸尿管從回腸遠端及腎盂處拉出，閉合后縫合回腸近端；依次對腸系膜近端及后腹膜、腹膜開口邊緣至輸尿管回腸吻合遠端處予以縫合，并將其固定于盲腸下端；自腹壁拉出回腸，并予以固定，逐層縫合漿肌層、皮下組織及皮膚；將引流管和導尿管置于回腸膀胱內并進行固定；以敷料包扎手術切口，術畢。

1.3.2研究組行原位回腸新膀胱術：術前準備等工作同對照組；將闌尾切除并將盲部回腸處（20.0 cm左右）無血管區域分離小腸系膜取回，切取長度為35.0～40.0 cm左右回腸，仔細查看腸管血運狀態，通過切割吻合器側側吻合腸管，完全恢復腸道連貫性；以稀碘伏對游離帶蒂腸袢進行消毒；沿對系膜豎向劃開其對側緣，使其去極化，并折疊腸袢使其呈“W”形，選用3-0可吸收線對其行連續鎖邊縫合處理，將其縫合為新貯尿囊；經尿道將F20三腔氣囊導尿管置入，并通過2-0可吸收線以雙半圓法連續縫合吻合貯尿囊底部尿道近端；將兩側輸尿管殘端裁剪后，將兩側輸尿管分別于無張力狀態下和貯尿囊回腸黏膜實施黏膜與黏膜直接吻合處理；留置輸尿管支架（6～8周左右），于貯尿囊中置入膀胱造瘺管，戳孔將其拉出后完全固定；將200 mL蒸餾水輸注于新膀胱中，確定無滲漏現象發生后于恥骨及腹腔中置入引流管，逐層閉合手術切口并覆蓋敷料，術畢。

1.4觀察指標

（1）對比兩組手術情況（手術用時、住院時間、術中出血量）；（2）統計兩組不良反應發生情況；（3）術后1年對患者進行隨訪，統計兩組疾病復發率及存活率；（4）對比治療前后兩組生活質量評分變化情況。

1.5評定標準

生活質量評分依據美國波士頓健康研究所制定的簡明健康調查問卷量表（MOS36-Item Short Form Health Survey，SF-36）進行評定，共包含生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力狀態、情感職能及社會功能8個維度，每項條目總分100分，分值越高表明患者生活質量越好［7］。

1.6統計學分析

通過SPSS19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布且方差齊的兩獨立樣本均數比較采用t檢驗，計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術情況比較

研究組手術用時、住院時間及術中出血量均明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術情況比較（±s）

表1　兩組手術情況比較（±s）

組別n手術用時（min）住院時間（d）術中出血量（mL）研究組對照組t值P 29 35 389.13±61.67 303.27±42.44 6.574＜0.05 33.02±6.01 27.32±5.71 3.882＜0.05 1021.31±258.35 869.76±235.74 2.451＜0.05

2.2兩組不良反應發生情況比較

采用χ2檢驗可知，研究組尿路感染發生率為6.90%，明顯低于對照組的28.57%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組腎功能損害、切口開裂、肺部感染、不完全性腸梗阻、吻合口狹窄、尿瘺、貯尿囊結石發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3兩組復發率及存活率比較

研究組復發率為3.45%、存活率為100.00%，對照組復發率為5.71%、存活率為100.00%，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2　兩組不良反應發生情況比較［n（%）］

表3　兩組復發率及存活率比較［n（%）］

2.4兩組治療前后生活質量評分變化情況比較

治療前兩組生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力狀態、情感職能及社會功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），經治療，兩組各項指標均較治療前有所改善，且研究組生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精神健康及社會功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組治療前后生活質量評分變化情況比較（±s，分）

表4　兩組治療前后生活質量評分變化情況比較（±s，分）

時間生理職能生理機能一般健康狀況軀體疼痛精神健康精力狀態情感職能社會功能研究組對照組t值P研究組對照組t值P組別n治療前29 35治療后29 35 39.18±3.15 39.20±3.17 0.025＞0.05 63.18±5.04 46.49±7.47 10.247＜0.05 47.14±1.13 47.16±1.15 0.070＞0.05 75.48±1.77 57.53±2.67 30.980＜0.05 51.14±2.02 51.09±2.00 0.099＞0.05 72.22±3.49 70.08±2.25 2.962＜0.05 52.09±1.96 52.10±1.98 0.020＞0.05 74.32±2.13 72.64±2.99 2.538＜0.05 59.17±2.01 59.20±2.06 0.059＞0.05 79.39±2.17 68.22±2.78 17.632＜0.05 61.35±2.66 61.38±2.69 0.045＞0.05 71.49±2.31 70.31±2.67 1.869＞0.05 39.32±5.18 39.29±5.15 0.023＞0.05 54.44±7.01 55.12±8.55 0.343＞0.05 42.33±2.41 42.28±2.39 0.083＞0.05 71.49±3.35 53.06±3.76 20.498＜0.05

3　討論

膀胱癌是一種致死性惡性腫瘤疾病類型，其發病率受不良生活習慣養成及社會壓力增加等因素影響而呈現出逐年增高趨勢，對患者泌尿生殖系統及生活質量產生了嚴重影響［8］。臨床醫學尚未對膀胱癌具體發病機制作出明確界定，多認為其誘因包括外在環境因素與內在遺產因素兩種類型，其中長期接觸化學工業產品（1-萘胺、二氨基聯苯等）及抽煙是已被臨床醫學證實的可引發膀胱癌的兩大原因［9，10］。多數膀胱癌患者發病初期表現為血尿癥狀，一般為間歇性、無痛性、肉眼全程血尿，少數患者發病時先出現膀胱刺激癥狀，主要表現為尿痛、尿急、尿頻及排尿困難等，無明顯肉眼血尿，多是由于腫瘤潰瘍、壞死、膀胱腫瘤彌漫浸潤膀胱壁或膀胱中腫瘤數量較多或體積較大等引發感染或致使膀胱容量減小所致。

外科手術是目前膀胱癌臨床治療的首選措施，根治性膀胱切除術包括傳統開放手術及腹腔鏡手術等。傳統開放手術創傷大、手術用時長、術中出血量多、術后并發癥多，且極易對患者重要系統組織產生損害，不利于術后機體功能康復。而相較于傳統開放手術，腹腔鏡手術雖然用時較長，且對操作醫師專業技能具有較高要求，但創傷小、術后并發癥少，可有效保護患者神經血管，最大程度減小手術對其尿控和勃起功能產生的影響，有利于術后機體康復［11］。

膀胱癌患者行根治性全膀胱切除術后，需接受尿流改道術，臨床醫學尚未對尿流改道術式的選取明確統一方案，但整體應遵循術后并發癥發生率低、可保護患者腎功能、提高其生活質量等原則。回腸膀胱術是一種在臨床中較為常用的不可控性經皮尿流改道術式，該術式具有操作簡單、術后尿路通暢性高及并發癥發生率低等優點，得到了普遍認可［12，13］。不可控性經皮尿流改道術式經穿刺組件實施腎臟穿刺通道，需留置導尿管或造瘺管，術后患者需定期更換導尿管或造瘺管，對患者生活質量產生了一定影響。回腸膀胱術主要是通過一段適當長度的回腸腸管制成一個緩沖性貯尿囊，從而有效減少或避免腎功能損害或上尿路感染等發生。回腸膀胱術常見并發癥包括貯尿囊結石、腸梗阻、吻合口狹窄、切口感染、吻合口瘺等，行該手術治療的膀胱癌患者術后需長久佩戴集尿袋，若患者無法使用回腸，則可通過結腸代替，與回腸相比，結腸管壁較厚、管腔較大，能有效降低術后吻合口狹窄及逆行感染等并發癥發生率［14］。

隨著醫療觀念轉變及臨床經驗不斷積累，原位回腸新膀胱術逐漸在臨床得到廣泛應用。程曉冬等［15］臨床學者研究結果顯示，根治性全膀胱切除術后新膀胱應符合以下幾點：①僅有輕微或無水電解質紊亂癥狀，內部環境較為穩定；②上尿路穩定，無逆行感染及返流現象發生；③容量大、壓力小、順應性高。臨床多采用末端回腸去管后的回腸作新膀胱，主要包括M形回腸新膀胱、studer膀胱。此外，原位回腸新膀胱術操作過程中實施回腸尿道吻合，可確保新膀胱尿路解剖結構與正常膀胱基本一致，可最大程度保證患者可接近正常排尿。但術后易引發尿潴留、尿失禁等不良反應，而通過術中對前列腺尖部及前列腺神經血管束的尿道周邊橫紋肌括約肌予以保留，有助于患者術后保持良好控尿功能。此外，還應于術后指導患者進行定時排尿、蹲式排尿、腹壓排尿，若尿潴留較為嚴重，則應定時對其進行間斷導尿，以此降低尿潴留發生率。

本研究結果顯示，研究組手術用時、住院時間及術中出血量均明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示相較于原位回腸新膀胱術，回腸膀胱術在膀胱癌患者術后尿流改道治療中可有效縮短手術及住院時間，并減少術中出血量，對患者術后機體康復具有重要意義。此外，除尿路感染外，兩組不良反應發生率及復發率和患者遠期存活率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），由此可以得知，采用回腸膀胱術及原位回腸新膀胱術治療膀胱癌患者均具有一定安全性，不僅能有效降低不良反應發生率及疾病復發率，且對患者遠期存活具有重要作用。生活質量是對患者物質生活狀態、社會功能、心理及生理進行評估的綜合性指標，可有效預測患者健康趨勢。治療后研究組精神健康、社會功能及生理功能等均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），行原位回腸新膀胱術治療的膀胱癌患者生理功能和形態方面與正常人較為接近，不僅不需要定時導尿，且無需長期佩戴集尿袋，因此不會對患者正常生活及功能產生不利影響，顯著減輕患者痛苦感及心理負擔，因此有助于心理健康等。

綜上所述，回腸膀胱術及原位回腸新膀胱術均可在行根治性全膀胱切除術的膀胱癌患者中取得顯著療效，且均具有一定安全性，回腸膀胱術手術及住院用時、出血量少，原位回腸新膀胱術對患者生活質量改善效果更加顯著，臨床實際可根據患者具體情況選取最佳治療方案。

［1］張巍巍，汪朔，余謙.不同尿流改道術式在老年膀胱癌患者術中的應用比較［J］.中國老年學雜志，2014，34（2）：488-490.

［2］Marianne，Schmid.Editorial comment from Dr Schmid to comparative impact of continent and incontinent urinary diversion on long-term renal function after radical cystectomy in patients with preoperative chronic kidney disease 2 and chronic kidney disease 3a［J］.International Journal of Urology：Official Journal of the Japanese Urological Association，2015，22（7）：657.

［3］Skinner Adrian S，Fairey Susan，Groshen Siamak，et al. Randomized trial of studer pouch versus T-pouch orthotopic ileal neobladder in patients with bladder cancer［J］. The Journal of Urology，2015，194（2）：433-439.

［4］胡淼，顧朝輝，賈占奎，等.腹腔鏡根治性膀胱切除術后不同尿流改道術式療效比較［J］.中華實驗外科雜志，2016，33（3）：804-806.

［5］Jovan Andrejevi，Vladan Pej，Tomislav A，et al.Orthotopic urinary diversion after radical cystectomy in treatment of muscle invasive bladder cancer［J］.Acta Chirurgica Iugoslavica，2014，61（1）：63-67.

［6］Kranz S，Schmidt.Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy［J］.Der Urologe Ausg A，2015，54（4）：548-552.

［7］羅福敏，陸明春，梁宵.根治性膀胱全切術后尿流改道術式的選擇分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（15）：2230-2231.

［8］周曉波，廖錦先.全膀胱切除術不同尿流改道術式在膀胱癌治療中的應用價值［J］.廣州醫科大學學報，2015，43（4）：79-82.

［9］Seigle-Murandi D，Jacqmin H，Lang C，et al.Laparoscopic cystectomy and ileal conduit urinary diversion for neuro genic bladders and related conditions.Morbidity and better quality of life［J］.Progrès en Urologie：Journal de l'Association franaise d'urologie et de la Société Franaise d'urologie，2015，25（6）：342-347.

［10］閆河峰，張芳，王天喜，等.膀胱癌腹腔鏡根治性膀胱切除-尿流改道術的臨床療效［J］.中國醫藥科學，2015，5（6）：138-140.

［11］李信，王明，何衛陽，等.膀胱全切不同尿流改道術后生活質量的比較［J］.重慶醫科大學學報，2016，41（2）：201-204.

［12］張加運.根治性膀胱全切術后尿流改道術式的選擇分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（15）：2230-2231.

［13］蒲春曉，員海超，李金洪，等.根治性膀胱切除術后常用尿流改道方式研究進展［J］.中國修復重建外科雜志，2013，27（4）：492-495.

［14］高峰，趙曉昆.全膀胱切除術后不同尿流改道術式的療效比較［J］.現代中西醫結合雜志，2014，23（22）：2441-2443.

［15］程曉冬，叢軍，徐新宇，等.體外協助尿流改道的腹腔鏡全膀胱根治性切除術［J］.中國微創外科雜志，2013，13（11）：1012-1014.

Control study on clinical application of different procedures of urinary diversion after radical total cystectomy for bladder cancer

CUI ZenglinZHANG FengBIAN JianqiangZHANG ChunfengDOU QifengZHENG Hang
Department of Urology，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang453003，China

R737.14

A

1673-9701（2016）21-0010-04

2016-05-20）