拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫的前瞻性隊列研究

黃　河　蔡麗群池　偉　王　琛

1.浙江省溫州市中心醫院肛腸外科，浙江溫州325000；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸外科，上海200032

拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫的前瞻性隊列研究

黃河1蔡麗群1池偉1王琛2

1.浙江省溫州市中心醫院肛腸外科，浙江溫州325000；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸外科，上海200032

目的采用前瞻性隊列研究方法評價拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫的療效及治療后肛瘺形成的情況。方法將2013年7月～2015年2月期間初次入院的50例后馬蹄型肛周膿腫患者，分為暴露組和對照組，每組各25例，暴露組采用拖線、藥線療法治療，對照組采取常規切開引流法治療，比較兩者的一期治愈率以及形成復雜性肛瘺和高位肛瘺的情況。結果暴露組的一期治愈率為60.0%，對照組的一期治愈率為32.0%，差異有統計學意義（χ2=3.945，P＜0.05）；形成肛瘺的病例中，暴露組的復雜性肛瘺病例占20.0%，對照組病例中，復雜性肛瘺病例占88.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）；而暴露組病例中，高位肛瘺病例占10.0%，對照組高位肛瘺病例占52.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫不僅提高一期治愈率，而且有效減少形成復雜性肛瘺或高位肛瘺的可能性。

拖線；藥線；后位馬蹄型肛周膿腫；前瞻性研究；隊列研究

［Abstract］Objective To investigate efficacy and formation of anal fistula of pull-thread and medicated-thread therapy in the treatment of posterior horseshoe-shaped perianal abscess with prospective cohort study.Methods 50 patients with horseshoe-shaped posterior perianal abscess who were hospitalized from July 2013 to February 2015 were divided into exposure group and control group，each of 25 cases.The exposure group was treated with pull-thread and medicated-thread therapy，the control group was treated with conventional incision and drainage.The cure rate and formation of anal fistula were compared.Results The cure rate was 60.0%in exposure group and 32.0%in control group，there was significant difference between the two groups（χ2=3.945，P＜0.05）.The cases with complex anal fistula accounted for 20.0%of all cases in exposure group who had anal fistula after the therapy，and those were 88.2%in control group. There was significant difference between the two groups（P＜0.05）.The cases with high anal fistula accouted for 10.0%in all cases of exposure group who had anal fistula after the therapy，and those were 52.9%in control group.Also the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion The pull-thread and medicated-thread therapy can improve the cure rate for horseshoe-shaped posterior perianal abscess and reduce the incidence of complex anal fistula or high anal fistula after the therapy.

［Key words］Pull-thread；Medicated-thread；Posterior horseshoe-shaped perianal abscess；Prospective study；Cohort study

馬蹄型肛周膿腫因病變范圍廣、位置深，患者的全身癥狀往往比局部表現更為嚴重，其中又以后位馬蹄型肛周膿腫多見。臨床單純手術切開引流，極易形成復雜性肛瘺，若治療不當還會導致醫源性損傷，大大增加后續治療的難度，嚴重影響患者生活質量，加重患者經濟及心理負擔。因此，正確診治此類肛腸科常見疑難疾病不僅可以提高治愈率，降低日后形成復雜性肛瘺的發生率，更能保護患者肛門形態和功能。基于上述理念，本文嘗試用早期多切口切開拖線引流、后期藥線引流的方法治療后位馬蹄型肛周膿腫，觀察其療效及成瘺率，探討其安全性。現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年7月～2015年2月本院肛腸外科初次入院的住院病例，共50例，其中男39例，女11例，年齡20～66歲，病程7～30 d。所有患者分為暴露組和對照組（非暴露組），隊列研究不同于隨機對照研究，分組時應按先確定的暴露因素分組［1］，本研究的暴露因素即為采用拖線、藥線療法治療后位馬蹄型肛周膿腫。兩組在年齡、性別、病程、病變范圍、血常規指標等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準符合肛周膿腫診斷標準，病變均為肛后位，波及范圍呈馬蹄型（膿腫范圍同時涉及肛管直腸后間隙和坐骨直腸間隙），并均經MRI確診，為初次發病患者，具有良好依從性，患者或其家屬同意治療方法并簽署知情同意書，年齡18～70歲，性別不限。

1.2.2排除標準①不符合上述納入標準者；②合并患肛裂、急慢性腹瀉或肛周濕疹等其他肛門直腸疾病者；③患有心腦血管、血液病、惡性腫瘤等嚴重疾病及精神疾病者；④妊娠、哺乳期及經期婦女；⑤正在參加其他臨床研究的受試者。

1.3治療方法

分別由兩個不同的醫療組收治病例，一個醫療組負責收治暴露組患者，另一醫療組收治對照組患者。每組分別獨立收治25例，所有患者均行手術治療，麻醉均為硬膜外麻醉，體位均為截石位，常規治療：常規使用抗菌藥物抗感染，術后根據藥敏結果使用抗生素，若T≥38.5℃，予對癥處理。

1.3.1暴露組采用早期多切口切開，拖線引流，后期藥線引流。直腸下段采用碘伏進行消毒；行直腸指檢，以確認直腸下段是否存在包塊，同時判斷膿腫范圍及內口所在部位；于截石位6點方向且距離肛緣2～2.5 cm處，即肛門外括約肌的外側行手術切口，切口形為放射狀梭形，長度約為2～3 cm，血管鉗探入膿腔，鈍性分離，放出膿液，做細菌培養加藥敏試驗。食指探入膿腔，打開后側及兩側膿腔內的纖維間隔，充分排膿，勿留死腔。探針由切口探入，手指伸入肛內引導，內口一般在截石位6點位齒狀線附近隆起或凹陷處，若探針順利自然引出，則內口明確，若探針不能引出，則結合亞甲藍染色，以明確內口位置，若直腸壁出現藍染，此處即為內口，探針再次探查，在藍染處引出明確內口，若無藍染則認為內口不明確，則不予處理，防止醫源性損傷，導致肛門漏氣、漏便，甚至失禁［2］；手指探查一側或兩側膿腔的頂端，在距肛緣約2～2.5 cm處做弧形切口，向下擴創延伸，與截石位6點位主切口間保留2～3 cm寬的皮橋形成隧道式對口引流；對各切口進行修剪和擴大，并用刮匙充分捎刮壞死組織，保證創腔充分敞開引流［3］；同時在2個（或以上）切口間，置一束10股7號絲線貫穿膿腔引流，即為拖線。絲線兩端打結，使之呈環狀。放置在膿腔內的整條絲線，應保持懸空松弛狀態。低位膿腫，若內口明確，用探針自內口引出，電刀切開膿腫壁及內口，內口不明確則不處理；對蔓延至肛提肌以上的膿腔，即高位膿腫，在充分清除腐敗組織及增生的肉芽組織的基礎上，予以曠置，若膿腔過于狹窄，可予置管引流，接著先后使用雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔，充分止血，凡士林紗條填塞創腔以壓迫止血并起引流作用，并給予外敷和加壓固定等處理。

術后早期每日換藥，換藥時應左右拉動拖線，并用雙氧水和生理鹽水沖洗，對于高位置管膿腔一定要沖洗到位，持續5～7 d，當分泌物明顯減少及創腔縮小，變淺后拆除拖線、置管，停止沖洗，同時根據創口大小、深淺，選用藥線，藥線是用桑皮紙，按其實際用途，裁成闊狹長短不同的紙條，搓成線狀，即為不同型號藥線，經高壓消毒滅菌后備用，換藥時根據膿腔深度取相應規格藥線，順腔隙走行方向縱軸放置藥線，至腔隙底部時回抽少許（約0.5 cm，或管道長度的1/5），使藥線尾部留在創口外0.5 cm左右，并呈分叉狀，向創口下方或側方折放后固定，每日換藥1次，并根據創口變化調整藥線，直至創口愈合或肛瘺形成。

1.3.2對照組采用常規單切口切開。直腸下段采用碘伏進行消毒；行直腸指檢，以確認直腸下段是否存在包塊，同時判斷膿腫范圍及內口所在部位；于截石位6點方向且距離肛緣2～2.5 cm處，即肛門外括約肌的外側行手術切口，切口形為放射狀梭形，長度約為2～3 cm，血管鉗探入膿腔，鈍性分離，放出膿液，做細菌培養加藥敏試驗。食指探入膿腔，打開后側及兩側膿腔內的纖維間隔，充分排膿，勿留死腔。內口處理同暴露組，不在膿腫一側或兩側做輔助切口，不置拖線，高位膿腔不置管。

術后每日換藥，并用雙氧水和生理鹽水沖洗，持續4～5 d，當分泌物明顯減少及創腔縮小后，停止沖洗，再常規換藥至創口愈合或肛瘺形成。

1.4評價指標

于術前、術中和術后3個月在住院期間由手術醫師觀察一般情況和輔助檢查；出院后由手術醫師或主管護士通過門診復查或電話、電子郵件等隨訪患者一般情況、輔助檢查和臨床療效，術后1個月每周隨訪1次，之后每1個月隨訪2次，研究終點為創口愈合或肛瘺形成。觀察指標包括：①術中內口是否明確（方法如暴露組治療方法中所述）；②結合術后最后一次隨訪MRI評估形成肛瘺的情況（低位/高位、單純/復雜）；③計算治愈率，治愈率=治愈例數/總治療例數× 100%；④肛門功能：參照肛門括約功能評價Williams標準［4］，分別對兩組患者治療后的肛門括約功能進行評價，評價標準分為5級：A級：固體、液體、氣體控制良好；B級：固體、液體控制良好，氣體失禁；C級：偶爾少量污染衣褲，固體控制良好，偶爾液體失禁；D級：污染衣褲，經常液體失禁；E級：經常固體、液體失禁。其中，A、B級為功能良好。

1.5療效評價標準

參考《中醫肛腸科病癥診斷療效標準》［5］擬定，治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.6統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組內口明確程度比較

術中兩組在內口是否明確方面無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組內口明確程度比較［n（%）］

2.2兩組療效和肛門功能比較

兩組均無未愈病例，兩組治愈率比較，暴露組治愈率為60.0%，對照組治愈率為32.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；肛門功能比較，根據Williams標準，兩組所有病例均為A級和B級，功能良好。見表3。

表3　兩組療效和肛門功能比較［n（%）］

2.3兩組成瘺率比較

暴露組的成瘺率為40.0%，對照組的成瘺率為68.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組成瘺率比較

2.4兩組肛瘺形成情況比較

在暴露組形成肛瘺的病例中，單純性肛瘺占80.0%，復雜性肛瘺占20.0%，對照組病例中，單純性肛瘺占11.8%，復雜性肛瘺占88.2%，因兩組樣本總量＜40，故采用Fisher確切概率法檢驗，兩組單純性和復雜性肛瘺形成情況差異有統計學意義（P＜0.05），即成瘺暴露組形成復雜性肛瘺的情況少于成瘺對照組；而暴露組病例中，高位肛瘺占10.0%，低位肛瘺占90.0%，對照組高位肛瘺占52.9%，低位肛瘺占47.1%，同樣經Fisher確切概率法檢驗，兩組高位和低位肛瘺形成情況的差異也有統計學意義（P＜0.05），即成瘺暴露組形成高位肛瘺的情況少于成瘺對照組。見表5。

表5　兩組肛瘺形成情況比較［n（%）］

3　討論

目前國內對于后位馬蹄型肛周膿腫的治療已有較多研究報道，均取得較好療效，多為隨機對照試驗，而本研究采用前瞻性隊列研究，前瞻性隊列研究能較便捷地為選擇治療方式提供可靠結果，與回顧性研究結果相比，它避免了根據已知預后來選擇病例的偏倚，而同隨機對照試驗相比，后者難以在短期內收集足夠并且符合苛刻篩選條件的病例數，患者臨床依從性差，而且存在耗資相對巨大以及醫學倫理問題等缺點［6］。

肛周膿腫的感染灶多來自肛腺［7］，而馬蹄型肛周膿腫多發于肛后位，向一側或兩側延伸，經手術治療后極易遺留形成復雜性肛瘺，研究表明馬蹄型肛周膿腫有以下幾種感染途徑：由肛竇處肛腺感染后沿聯合縱肌纖維達肛管或直腸后間隙，再向兩側坐骨直腸間隙蔓延；或先一側坐骨直腸間隙感染后通過肛管或直腸后間隙向對側坐骨直腸間隙蔓延［8］，故肛管、直腸后間隙是馬蹄型肛周膿腫形成的關鍵部位［9］，為此首先明確肛周膿腫所在的位置，國內外學者研究證實磁共振（MRI）能提供準確的肛門括約肌解剖結構膿腔與括約肌關系的影像學圖像，提供手術所需要的解剖及病理資料，對肛瘺和直腸周圍膿腫的診斷準確率達100%［10，11］，因此我們引入肛周磁共振成像MRI技術，結合術前、術中局部檢查，馬蹄型肛周膿腫診斷的準確率達到100%。

準確定位后，接下來要正確處理肛管、直腸后間隙（包括肛提肌以上部分）以及該間隙與兩側坐骨直腸間隙的關系，即內口的處理是否徹底、引流是否通暢，這對提高馬蹄型肛周膿腫的治愈率、保護肛門功能、預防復雜性肛瘺形成至關重要［12］。目前國內外專科醫生對于肛管、直腸后間隙的處理尚無統一有效的治療方法。我科汲取上海龍華醫院顧氏外科中醫特色療法的寶貴經驗，在本研究中將多切口拖線引流和藥線引流相結合運用于后馬蹄型肛周膿腫的治療。在肛后位主切口的基礎上，在距肛緣外約2～2.5 cm處（外括約肌外）增加1～2個弧形輔助引流切口，各相鄰切口形成隧道，對膿腔潛行適當搔刮后，在各相鄰切口之間予以絲線引流，這就是隧道式拖線術。“隧道式拖線術”借助祖國醫學“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”、“藥線療法”、“掛線療法”之長［13］，屬于括約肌保留術式中完全不損傷括約肌的一種方法［14］。這種術式貫通肛管、直腸后間隙和兩側的坐骨直腸間隙，可保證兩個間隙的充分引流，徹底清除兩側膿腔壞死組織，又通過異物炎性刺激的作用促進膿腔內的肉芽增生，且不會切除過多的周圍組織，減少了不必要的手術創傷［15］。因此它既能從根本上防止肛瘺支管的形成，使馬蹄型肛周膿腫轉變為單純性肛瘺，又能最大限度地避免肛門周圍組織的損傷，有效地保護了肛門直腸的正常形態和功能完整［16］。對于肛提肌以上高位膿腔，在充分搔刮、清除壞死組織、確保引流通暢的前提下，采取合理曠置的方法，是避免肛門括約肌受損引發醫源性損傷的一種微創手段［17］。

后期藥線引流實際上是拖線以及置管治療的延續，藥線操作要點在于選擇藥線的粗細和長短以不堵塞管腔、影響引流為度［18］。藥線插入創腔底部后要稍稍提出少許，以免損傷新生肉芽；根據肉芽生長的情況，藥線要逐步打短；打藥線不盲目深探，以促進肉芽組織生長［19］。通過將藥線插入創口，利用藥線之線形，使壞死組織附著于藥線而使之外出；同時刺激創腔，調整局部功能狀態，恢復局部氣血正常運行的整體環境，因此藥線療法具有促進創面生理性修復的功效，并可防止瘢痕形成，提高修復質量［20］。該方法同時具有痛苦少、方便易學、患者可自行操作更換等優點。

總之，拖線、藥線引流治療后位馬蹄型肛周膿腫不僅提高一期治愈率，保護肛門周圍正常組織，避免肛門失禁、畸形等嚴重的醫源性肛門直腸損傷，最重要的是有效減少形成復雜性肛瘺或高位肛瘺的可能性，為最終治愈帶來極大便利，從而最大限度減輕病患痛苦。

［1］李贊華，萬霞，劉建平.隊列研究與隨機對照試驗的方法學比較［J］.北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2008，15（5）：11-14.

［2］鄭麗華，李輝，李昕，等.雙向等壓引流根治術治療高位肛瘺的臨床研究［J］.中華中醫藥雜志，2015，30（4）：1355-1357.

［3］王偉一，李娟，王強.隧道式拖線術與多切口切開引流術治療低位蹄鐵型肛周膿腫的隨機對照研究［J］.中國現代醫生，2015，53（7）：29-31.

［4］朱曉煒，鄭元正，徐光輝，等.肛瘺傳統手術方式和LIFT術式術后療效評價［J］.中國現代醫生，2014，52（11）：117-119.

［5］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：136.

［6］張振坤.隨機對照和隊列研究在中醫治療肺癌臨床評價中的應用［J］.中國繼續醫學教育，2015，（7）：175-176.

［7］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學第6版［M］.北京：人民衛生出版社，2004：1167.

［8］崔伯巖，侯松濤.保留皮橋開窗引流術治療馬蹄型肛周膿腫52例［J］.中國中西醫結合外科雜志，2013，19（6）：704-705.

［9］朱鎮宇.兩種手術方式治療高位肛瘺療效的比較［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：45.

［10］De Souza NM，Hall AS，Puni R，et al.High resolution magnetic resonance imaging of the anal sphincter using a dedicated endoaal coil.Comparison of magnetic resonance imaging with surgical findings［J］.Dis Colon Rectum，1996，39（8）：926-934.

［11］傅潔婷，陸金根.磁共振在肛瘺診斷中的應用［J］.中國現代醫生，2013，51（25）：57-59.

［12］胡兵，杜仲代，楊萬里.一次性根治術治療高位肛周膿腫58例［J］.中國中西醫結合外科雜志，2014，20（2）：208-209.

［13］王琛，黃鴻翔，丁敏，等.拖線引流法在復雜性肛周膿腫手術中的應用［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（12）：17-18.

［14］董青軍，郭修田，胡德昌，等.隧道式拖線術治療低位復雜性肛瘺的多中心臨床研究［J］.上海中醫藥大學學報，2013，27（6）：43-46.

［15］林暉，何春梅，應光耀，等.隧道式拖線術治療高位后馬蹄型肛周膿腫60例［J］.中國中西醫結合外科雜志，2015，21（1）：51-54.

［16］陸金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖線術治療單純性肛瘺臨床研究［J］.中西醫結合學報，2006，4（2）：140-146.

［17］林暉，孫健.中醫曠置療法在馬蹄型肛周膿腫手術中的應用研究進展［J］.遼寧中醫藥大學學報，2013，15（2）：119-121.

［18］李鋒，曹永清，易進，等.藥線引流法在克羅恩病合并肛周膿腫治療中的應用［J］.中國基層醫藥，2015，22（6）：931-932.

［19］董青軍，何春梅，張靜喆，等.小切口置管加藥線引流術治療后蹄鐵型肛周膿腫的回顧性分析［J］.上海中醫藥雜志，2011，45（12）：66-67.

［20］何春梅，梁宏濤，姚一博，等.藥線療法治療肛門直腸周圍膿腫的臨床規范化研究［J］.上海中醫藥雜志，2013，47（6）：70-73.

Application of pull-thread and medicated-thread therapy in the treatment of posterior horseshoe-shapedperianal abscess：A prospective cohort study

HUANG He1CAI Liqun1CHI Wei1WANG Chen2
1.Department of Anorectal Surgey，Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.DepartmentofAnorectalSurgey，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China

R657.15

B

1673-9701（2016）21-0046-04

2015-07-10）

上海市科委醫學引導類項目（13401905200）；浙江省溫州市科技計劃項目（Y20140398）