PFNA在維持性血液透析患者股骨粗隆間骨折中的應用

蘭觀華　包學迅　李國富　史德軍　徐德洪

寧波市鄞州第二醫院寧波市泌尿腎病醫院骨科，浙江寧波315100

PFNA在維持性血液透析患者股骨粗隆間骨折中的應用

蘭觀華包學迅李國富史德軍徐德洪

寧波市鄞州第二醫院寧波市泌尿腎病醫院骨科，浙江寧波315100

目的探討PFNA治療維持性血液透析患者粗隆間骨折的方法及療效。方法2010年6月～2014年9月期間對23例維持性血液透析合并粗隆間骨折的患者行PFNA治療。術前糾正基礎疾病；術中閉合復位PFNA固定，記錄手術時間、術中出血量；術后預防血栓及功能鍛煉，比較術前及術后第1天血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、血鉀鈣水平等變化。術后1年評估患者的髖關節功能。結果23例患者手術時間45～90 min，平均65 min，術中出血量100～400 mL，平均145 mL；術前、術后生化指標變化差異無統計學意義（P＞0.05）。在對存活的19例患者術后1年的隨訪評估中，根據Harris髖關節評分分級系統，優5例，較好8例，可5例，差1例。結論PFNA治療維持性血液透析合并粗隆間骨折患者療效確切，是一種較為理想的內固定治療方法。

維持性血液透析；股骨粗隆間骨折；PFNA；髖關節功能

［Abstract］Objective To explore the methods and curative effects of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in patients with maintenance hemolysis.Methods A total of 23 patients with maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture were given PFNA therapy from June 2010 to September 2014.Basic diseases were corrected before the surgery；the fractures were closed and replaced and fixed by PFNA during the surgery. Surgery time and amount of bleeding during surgery were recorded；thrombus and functional exercises were prevented after the surgery.Changes of hemoglobin，albumin，creatinine，urea nitrogen，blood potassium and calcium levels were compared before the surgery and one day after the surgery.Patients'hip joint function was evaluated one year after the surgery.Results Among the 23 patients，the surgery time was 45-90 min，with an average of 65 min.The amount of bleeding during the surgery was 100-400 mL，with an average of 145 mL；the changes of biochemical indicators before and after the surgery were not significant（P＞0.05）.In the follow-up evaluation for the 19 survived patients one year after the surgery，according to Harris hip joint grading system，5 patients were good，8 patients were fairly good，5 patients were fair and 1 patient was poor.Conclusion PFNA in the treatment of maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture has exact curative effects，which is a relatively ideal therapeutic method of internal fixation.

［Key words］Maintenance hemolysis；Femoral intertrochanteric fracture；PFNA；Hip joint function

在維持性血液透析患者中，其骨質改變主要表現為：骨營養不良、透析相關性淀粉樣病變、病理性骨折及骨質疏松等［1］；隨著腎衰患者生存率的大幅度提高，其髖部發生骨折風險也增加，發生率是正常人群的4倍［2］。我科自2010年6月～2014年9月期間對收治的維持性血液透析粗隆間骨折患者中，23例行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotaton，PFNA）治療，臨床療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組23例中，男9例、女14例，平均年齡（67± 11）歲，平均身高（165.3±10.5）cm，平均體重（62.6± 12.8）kg。腎衰竭病因：10例為腎炎相關疾病、9例為糖尿病性腎病、3例患者多囊腎、1例患者病因未明。患者受傷原因均為跌倒摔傷。外傷前的透析時間為（36.5±12.1）個月。骨折按Evans分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型5例。

表1　患者手術前后相關指標變化（±s）

表1　患者手術前后相關指標變化（±s）

時間n術前術后t值P值AL（g/L）Cr（μmol/L）UN（mol/L）K+（mol/L）Ca2+（mol/L）23 23 Hb（g/L）108.15±18.34 98.55±17.50 0.85 0.18 37.25±6.86 32.58±5.98 0.40 0.34 25.21±5.69 26.63±6.31 0.78 0.21 685.50±190.95 705.94±168.42 0.68 0.25 4.85±0.89 4.59±0.64 0.45 0.32 2.35±0.65 2.25±0.57 0.76 0.24

1.2方法

1.2.1術前準備患者入院后，詳細了解病情及身體情況并詢問受傷前的生活能力和精神狀態，請相關科室會診，評估手術風險。術前常需適當糾正貧血、水電解質平衡、調節血糖、控制血壓心衰等，手術時機多選在患者生命狀態平穩時，本組病例均在骨折后10 d內完成。入院后常規予依諾肝素（賽諾菲安萬特進口批號：J20090094規格：0.4 mL：4000IU）每日1支皮下注射預防血栓形成，術前1 d停用，同時調整血液透析次數，所有患者于手術前1 d行無肝素血液透析治療。

1.2.2手術方法本組患者排除手術絕對禁忌證后，根據全身情況，選擇腰硬聯合麻醉（17例）或者全麻（6例），取仰臥位于牽引床上，墊高患者臀部，患肢保持內收位后經牽引、內外旋閉合復位，C臂機檢測下復位成功，常規消毒鋪巾。對于復位困難患者，可在克氏針等輔助下復位。在大粗隆上方約2 cm處作3～5 cm縱形切口，觸及大粗隆頂點，置入導針，C臂機確認位置后再進行開口、擴髓處理。根據髓腔情況置入粗細合適的PFNA主釘，在側向瞄準器的輔助下，于股骨頸中下1/3平面置入長短合適的螺旋槳刀頭，位置滿意后鎖緊防旋刀片，植入遠端固定螺釘，C臂機透視內固定滿意，用生理鹽水反復沖洗切口，創面充分止血，依次縫合各層，不予放置引流物。

1.2.3術后處理圍手術期常規給予48 h抗生素治療預防感染，術后12 h通過皮下注射低分子肝素鈉、穿彈力襪及早期功能鍛煉預防深靜脈血栓形成。術后第2天予安排一次血透，后按常規進行血液透析。術后第1天鼓勵患者床上進行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關節屈伸活動鍛煉及非手術關節功能鍛煉，術后第2天進行起坐和翻身訓練，床上CPM功能訓練，逐步行髖關節伸屈、扶拐下床不負重功能鍛煉。

1.3觀察指標

統計患者手術時間及術中出血量。比較術前及術后第1天血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，AL）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（urea nitrogen，UN）、血鉀（kalium，K+）、血鈣（calcium，Ca2+）水平等變化，上述指標由全自動生化分析儀（日立7180型）完成。術后前3個月，每月門診隨訪1次，術后3個月后每3個月門診或者電話隨訪1次。術后1年隨訪時根據Harris髖關節評分表［3］評估患肢功能。主要根據患者關節疼痛程度、功能（日常活動、步態、行走、關節畸形）、關節活動范圍等來評估；其中，滿分100分，≥90分為優，80～89分為較好，70～79分為良，＜70分為差。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量數據均用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1圍手術期指標變化

本組病例中，23例患者手術時間45～90 min，平均65 min，術中出血量100～400 mL，平均145 mL。術前與術后患者檢查指標變化差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2術后髖關節功能

本組病例隨訪過程中，1例失訪，22例得到隨訪，時間為12個月，其中術后1年內死亡3例，2例死于肺部感染，1例死于心肌梗死。在對存活的19例患者術后1年時的隨訪評估中，根據Harris髖關節評分表，從髖關節疼痛、功能及活動范圍來評估，優5例，較好8例，良5例，差1例。典型病例影像見圖1。

圖1　患者，女性，65歲，維持性血液透析35個月，右股骨粗隆間骨折

3　討論

近年來研究發現，繼發性甲狀旁腺功能亢進和1，25-（OH）2D3缺乏是導致腎性骨營養不良的主要原因［4，5］。許多患者從而出現嚴重骨質疏松、骨痛、頑固性皮膚瘙癢、肌無力等表現，而骨質疏松是造成尿毒癥患者骨折發生率高的一個重要因素。由于普通透析器不能有效清除磷及甲狀旁腺激素等物質［6］，從而加重骨代謝紊亂以及骨質疏松的發生。上述腎性骨病的臨床表現中，對患者影響最大的是繼發骨質疏松及骨質疏松性骨折［7，8］。

在維持性血液透析患者中，髖部骨折發生的風險較正常人群明顯增大。在非血透患者中，髖部骨折后1年死亡率是11%～24%，而在血透病人中骨折后1年的死亡率高達38%～50%［9］。有研究發現血透患者發生髖部骨折后采取非手術治療均在1年內死亡，死因主要為相關并發癥，如心血管、內分泌、胃腸道、骨骼系統和感染等疾病，甚至是那些本身導致腎衰的基礎病因如糖尿病、心血管疾病等的進一步加重［10］。本組病例中，手術后1年內死亡3例，其中2例死于肺部感染，其致腎衰病因均為糖尿病，而1例死于心肌梗死，該患者致致腎衰病因為腎病，同時合并高血壓。對于髖部骨折，為避免長期臥床引發的相關并發癥，手術治療可為患者早期活動創造條件，依然是首選方法［11］。

應用假體置換治療股骨粗隆間骨折，減少臥床時間，有利于術后功能康復，但關節置換創傷大，麻醉風險相對高，材料費用昂貴，存在假體松動等并發癥可能［12，13］。而股骨近端髓內釘（PFN）治療粗隆間骨折是目前臨床應用廣泛的技術。PFNA是在原有PFN基礎上進一步研發的產品。它繼承了PFN的生物力學特點，股骨干中軸承重，無需重建內側皮質的連續性。螺旋刀片是通過直接打入、填壓股骨頭內松質骨，骨量得到保留而避免了擴釘道導致的骨量丟失，其尖端寬大的螺旋形接觸面積與壓實的骨質之間形成牢固的錨合力，使本來疏松的骨質變得扎實，使股骨頭頸獲得堅強的內固定，更適用于骨質疏松性骨折患者。PFNA具有良好的生物力學特性，結合微創操作治療股骨粗隆間骨折，符合生物固定原理，臨床效果良好［14，15］。通過閉合復位內固定治療，手術創傷小、出血少、手術時間短等優勢；本組病例，手術時間一般控制在1 h左右，術中平均出血145 mL，術前術后血紅蛋白、血容比等指標變化不明顯。而PFNA其整體固定和成角穩定性使骨折固定更加堅固，術后可早期功能鍛煉，尤其適合維持性血液透析患者。

血透患者在骨折創傷后容易并發心腦血管意外、肺部感染等疾病，其手術風險明顯大于正常人［16-17］，因此其圍手術準備極為重要，術前應全面評估機體狀況，并請相關科室會診治療合并癥并評估手術風險及患者對手術耐受程度。術前評估營養狀況，主要依據血紅蛋白和白蛋白水平，對血紅蛋白及白蛋白較低患者給予輸血、輸白蛋白治療。維持常規血液透析，根據肌酐、尿素氮、血鉀濃度等調節透析頻率及時間，手術時機盡量選擇在血液透析后1～2 d。本組病例均在術前前一天安排一次無肝素透析。術中應注意麻醉方式選擇，為了避免肺部感染等并發癥，盡量選擇椎管內麻醉。手術利用閉合復位，采取微創、小切口方式完成。本組腎衰患者中有10例的基礎病為糖尿病，因此，重視圍手術期血糖的管理，將血糖長期控制在良好水平可有效的改善術后長期生存率［18，19］。術后注意預防下肢靜脈血栓形成，同時注意隱性失血［20，21］。盡量避免或減少術后并發癥的發生，以減少死亡率。

綜上所述，維持性血液透析患者在發生粗隆間骨折后喪失行動能力，長期臥床帶來一系列并發癥，患者手術風險大，死亡率高。而通過術前積極評估準備及圍手術期嚴格管理［22］，PFNA閉合復位內固定術治療該類型患者骨折可減少相關并發癥，療效確切，是一種較為理想的內固定治療方法。

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Application of PFNA in the femoral intertrochanteric fracture among patients with maintenance hemolysis

LAN GuanhuaBAO XuexunLI GuofuSHI DejunXU Dehong
Department of Orthopedics，Ningbo Yinzhou Second Hospital，Ningbo Urinary and Renal Hospital，Ningbo315100，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0059-04

2016-03-10）

浙江省寧波市科技計劃項目（2015C50001）