術前應用低分子肝素對預防老年髖關節置換術后深靜脈血栓形成的安全性與有效性研究

孫嘉平　趙　斌　王崇杰　王瑞軍

山西醫科大學第二臨床醫學院骨科，山西太原030001

術前應用低分子肝素對預防老年髖關節置換術后深靜脈血栓形成的安全性與有效性研究

孫嘉平趙斌▲王崇杰王瑞軍

山西醫科大學第二臨床醫學院骨科，山西太原030001

目的觀察術前應用低分子肝素鈣（low molecular weight heparin calcium injection，LMWH）預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成的安全性、有效性。方法選取山西省某煤礦三甲醫院2014年1月～2015年12月期間符合標準的60例人工髖關節置換術后患者為研究對象，并隨機分為兩組。試驗組：給予腹部皮下注射低分子肝素鈣5000 IU。術后每天皮下注射1次，劑量同術前，共治療7 d。對照組：術前不采用任何預防方法，術后處理同試驗組。檢測術后輸血量、血小板計數、術后引流量、紅細胞、血紅蛋白、活化部分凝血酶原時間、彩色多普勒檢測深靜脈血栓、患者術后DVT發生率。結果試驗組1例發生深靜脈血栓，對照組6例發生深靜脈血栓，兩組下肢深靜脈血栓發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后輸血量、血小板計數、血紅蛋白、活化部分凝血酶原時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論術前應用低分子肝素鈣可為預防老年患者人工髖關節置換術后深靜脈血栓的發生提供了一種安全、有效的措施。

全髖關節置換術；深靜脈血栓；低分子肝素；安全性；有效性

［Abstract］Objective To observe the safety and the effectiveness of preventing postoperative deep venous thrombosis（deep venous thrombosis，DVT）of hip replacement（total hip replacement，THR）by applying low molecular weight heparin（low molecular weight heparin calcium injection，LMWH）preoperatively.Methods The subjects were 60 qualified patients being performed an artificial hip replacement surgery from a top three hospital of a coal mine in Shanxi Province from January 2014 to December 2015 and they were divided into two groups randomly.Experiment group:The abdominal subcutaneous injection was low molecular weight heparin 5000 IU postoperatively once a day with the same dose as the preoperation within seven days of treatment.Control group:No preoperative prophylaxis was used and the postoperative management was the same with the experiment group.And then the amount of postoperative bleeding，platelets，drainage volume，red blood cell，hemoglobin，activated partial thromboplastin time，color Doppler detection of deep vein thrombosis，postoperative incidence of DVT patients were detected.Results There was one case of deep vein thrombosis in the experiment group while six cases in the control group.The difference of deep venous thrombosis in cidence was statistically significant between the two groups（P＜0.05）；There were no significant differences of postoperative bleeding amount，platelets，hemoglobin，activated partial thromboplastin time（P＞0.05）.Conclusion It is a safe and effective way to prevent elderly patients’deep vein thrombosis of the postoperative hip replacement by using low molecular weight heparin calcium injection.

［Key words］Total hip replacement；Deep venous thrombosis；Low molecular weight heparin；Safety；Effectiveness

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床中較常見的血管疾病，是血液在深靜脈內不正常凝結、阻塞，引發肢體靜脈高壓綜合征，好發于下肢，多見于骨科大手術（包括人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等）。特別是人工髖關節置換術后，包括沒有癥狀的下肢DVT發生率甚至高達45%～70%。其中22%～29%的DVT患者可能并發致命性肺栓塞（PE），90%的PE栓子來源于DVT。因此，DVT是骨科人工髖關節置換術（total hip replacement，THR）的嚴重并發癥之一。

國內研究報道指出［1，2］下肢深靜脈血栓DVT形成是血液在下肢深靜脈腔內不正常的凝結，堵塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，下肢深靜脈血栓的形成會對靜脈的內膜組織造成損傷，使該部位的血液處于高凝狀態，血流明顯減慢。DVT至今已經被各國臨床學者所公認［3］常見于骨科大手術后，尤其是人工髖關節置換術后（total hip replacement，THR）嚴重的并發癥之一［4］。預防髖部骨折術后DVT的西藥防治方面一直占主導地位，仍是抗凝、溶栓等療法。目前，常用的抗凝藥主要有華法令、低分子肝素。華法令易受其他因素干擾，治療窗口小，劑量難以掌握，療效不穩定，且需嚴密監測凝血指標，患者的使用風險大。低分子肝素可以選擇性抑制凝血因子活性，對凝血酶的影響較小，不增加出血風險，作用確切，一般無須常規血液學監測。因此，本研究旨在比較術前術后均使用低分子肝素與單純術后應用低分子肝素的區別，從安全性、有效性進行評價，為尋找一種安全、有效DVT預防措施提供參考依據。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取山西省某煤礦三甲醫院2014年1月～2015年12月期間符合研究標準的60例老年人，經倫理學委員會批準，且患者知情同意。其納入標準：①髖部骨折需行單側人工髖關節置換術患者；②術前彩色多普勒超聲檢查雙下肢深靜脈血栓為陰性；③術前患者血小板計數無異常；④術前患者的肝、腎功能無異常；⑤術前患者無靜脈血栓及其他下肢血管疾病；⑥術前患者的高血壓病、心腦血管疾病、糖尿病得到很好地控制；⑦對抗凝藥物無禁忌證；⑧患者年齡＞65歲。排除標準：①術前彩色多普勒檢查雙下肢DVT（+）或有下肢血管疾病；②曾發生過血栓或栓塞疾病；③血液學檢查異常；④對抗凝藥物有禁忌者；⑤心、腦、腎等重要臟器有嚴重疾病者。根據實驗需要隨機分為試驗組和對照組，兩組患者手術均由同一組醫師操作，均采用硬膜外阻滯麻醉，手術入路均為髖關節后外側入路。試驗組30例，其中男17例，女13例，平均（76.58± 7.71）歲；對照組30例，其中男21例，女9例，平均（77.75±6.34）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1試驗組采用硬膜外阻滯麻醉，手術入路采用髖關節后外側入路。手術前后均給予海南通用同盟藥業有限公司生產的國藥準字號為H20010300的低分子肝素鈣治療，術前48 h內，每日下午4點腹部皮下注射低分子肝素鈣5000 IU。術后每天皮下注射1次，劑量同術前，共治療7 d。

1.2.2對照組術前不采用任何預防方法，術后處理同試驗組。

1.3評價指標

1.3.1安全性評價指標術后記錄出血量、輸血量，并采用全自動血液分析儀通過吸引探針吸引血液樣品檢測精確的量進入混勻腔，并與稀釋液一道進入轉換器，用同樣的轉換器按順序分析WBC/HGB和RBC/ PLT的所有參數，檢測出血紅蛋白、紅細胞、血小板的改變情況以及活化部分凝血酶原時間（APTT）。

1.3.2有效性評價指標深靜脈血栓（DVT）的發生率。關于DVT的診斷：術前1 d檢測，排除陳舊血栓。術后7 d彩色多譜勒超聲檢查有無下肢深靜脈血栓形成，計算DVT發生率。因此，根據患者主訴、臨床表現、癥狀體征及超聲波輔助檢查確定患肢DVT的情況。

1.4統計學分析

2　結果

2.1兩組術后各指標比較

經正態性檢驗，兩組各指標均滿足正態性。經方差齊性檢驗，術后輸血量、術后引流量、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數滿足兩組方差齊性，各指標兩組的比較用t檢驗；APTT（活化部分凝血酶原時間）不滿足兩組方差齊性（P=0.014），兩組APTT比較用t'檢驗。

術后輸血量、術后引流量、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數、APTT等指標在組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明術前術后應用低分子肝素無誘發或加重老年人全髖置換術后出血傾向，患者未出現其他不良反應，其療效安全可靠。見表1。

2.2兩組DVT發生率比較

術前彩色多普勒超聲檢查60例患者均無DVT。術后多普勒超聲檢查試驗組DVT 1例，對照組DVT 6例，無PE發生。對照組中3例為小腿靜脈發生血栓，3例為股靜脈發生血栓，一經發現即給予抗凝等治療，經過積極治療血栓消散。兩組患者術后DVT的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3　討論

隨著經濟全面發展和社會工業化水平提高，我國正逐步步入老齡化社會，2010年我國65歲以上的老年人占全國總人口的7%［5］。老年人發生意外交通事故或不慎摔倒后引起的下肢骨折如股骨頸骨折、粗隆間骨折及各種原因如酗酒、激素及各種髖部創傷引起的股骨頭壞死也越來越多［6］。研究指出［7］：對于老年骨折的治療，針對高齡患者早期采取全髖關節置換術治療，保守治療組的病死率達15%，手術治療的病死率為10.9%，由此可見關節置換治療能夠顯著降低患者的病死率，并且具有術后早期進行關節活動及康復鍛煉、縮短住院時間的優點，而保守治療不僅需要忍受長期的疼痛折磨，延遲下床活動時間，容易導致多種并發癥發生［8］，因而大部分老年人患者主動選擇行全髖關節置換術，但是下肢骨折發生后及全髖關節置換手術后，由于創傷本身及手術會對患者造成嚴重副損傷，而且這兩個時間也是下肢深靜脈血栓發生的高峰時期。下肢深靜脈血栓是下肢骨折尤其是全髖置換術后一種常見的并發癥。因此，預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。

表1　兩組術后各指標比較（±s）

表1　兩組術后各指標比較（±s）

注：*表示兩組APTT方差不齊，用校正t檢驗（t'檢驗）

組別n試驗組對照組t/t'值P值術后引流量（mL）紅細胞（×1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板計數（×109/L）APTT（s）30 30術后輸血量（mL）468.72±130.48 464.60±119.96 10.127 0.899 275.44±62.88 268.47±55.09 10.456 0.650 4.32±0.30 4.43±0.38 1.247 0.218 139.13±9.15 142.46±12.62 1.169 0.247 186.89±34.34 181.73±25.47 10.662 0.511 33.18±3.18 31.24±6.02 11.562*0.126

表2　兩組DVT發生率比較

3.1術前應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的安全性

在國內外研究已經證實低分子肝素在抗凝方面的應用為近年來抗凝治療最常用的藥物［9］。低分子肝素鈣分子量小，抑制凝血酶效應低。低分子肝素在抗凝方面具有以下特點：抑制凝血酶效果方面較弱，不能誘導血小板聚集；抗凝血因子Xa作用較強，是普通肝素的9倍之多。因此，低分子肝素明顯增強了抗血栓的效果，顯著減弱了凝血酶的抑制作用［10］。相關研究［11］提到低分子肝素鈣對于全髖關節置換術圍手術期安全性的影響，不同文獻對安全性的報道不完全相同。低分子肝素鈣的安全性就是藥物注入體內后造成患者皮膚及內臟潛在出血的風險，對預防人工全髖關節置換術后深靜脈血栓至關重要。本研究中兩組患者紅細胞、血紅蛋白、血小板計數及APTT及術后引流量等比較均無統計學差異（P＞0.05），表明低分子肝素在術前預防性應用不會誘發或加重出血，沒有出現其血紅蛋白、血小板降低，不會導致潛在性的出血，安全性較強。亦有研究表明LMWH很少與血管內皮、血漿蛋白和血小板結合，在治療過程中不需要監測凝血指標。研究表明［12］已證實LMWH治療深部靜脈血栓療效顯著，且并發癥少。

3.2術前使用低分子肝素預防深靜脈血栓的有效性

相關文獻指出，若不采用預防措施，西方人髖關節置換術后患者下肢DVT的發生率為45%～70%［13，14］，老年人是骨折的易發人群，骨折發生后患者血管內膜發生損傷，從而有可能形成下肢深靜脈血栓（DVT）［15］，也是發生深靜脈血栓形成的重要監測對象。老年人活動量相對減少，靜脈血流緩慢，骨折后疼痛、制動、手術均可導致血液高凝狀態，易發生DVT［16］。隨著社會生產力的發展，生產活動的增多，交通事故等意外性事故的發生率明顯增多，骨折的發生率也隨之增加［17］。下肢骨折術后最大的顧慮就是下肢深靜脈血栓和肺栓塞的風險加大。研究證實術后使用低分子肝素鈣能夠降低下肢深靜脈血栓的發生率，其中肺栓塞的發生率也顯著降低［18］。但是臨床中經常在全髖關節置換術后使用低分子肝素鈉，由于術后皮下注射低分子肝素鈉發生功效的時間與術后深靜脈血栓形成存在時間偏差，所以會影響低分子肝素鈉的最大功效。實際上下肢骨折術前發生靜脈血栓的風險遠比術后高，徐志強等［16］在對下肢骨折圍手術期發生深靜脈血栓發生率的研究中發現，1077例患者術前發生深靜脈血栓為171例，術后發生深靜脈血栓為22例，此種結果往往被臨床醫師忽視。所以本研究試驗組術前術后均使用低分子肝素，與對照組相比較，試驗組中老年人全髖關節置換術后深靜脈血栓的發生率顯著降低，兩組間有統計學差異。所以術前48 h開始應用低分子肝素預防老年人全髖關節置換術后深靜脈血栓的發生是有效的。

綜上，術前應用低分子肝素不會誘發或加重出血，沒有出現其血紅蛋白、血小板降低，不會導致潛在性的出血，安全性較強；術前應用低分子肝素鈣可安全有效降低人工髖關節置換術后深靜脈血栓的發生率，對下肢深靜脈血栓的預防作用優于傳統術后給藥的效果。在預防老年人全髖關節置換術后深靜脈血栓形成方面具有有效性（降低深靜脈血栓的發生率）、安全性（術中、術后無大出血）的優點，為深靜脈血栓發生提供了一種安全、有效的預防措施。

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Satety and effectiveness of preventing postoperative deep venous thrombosis of the elderly hip replacement by applying low molecular weight heparin preoperatively

SUN JiapingZHAO BinWANG ChongjieWANG Ruijun
Department of Orthopaedics，Shanxi Medical University Second Clinical Medical College，Taiyuan030001，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0089-04

2016-05-11）