阿侖磷酸鈉聯合阿法骨化醇治療老年肱骨近端骨折的效果

朱　超　劉　偉　王　華　金劉琴　於　青　劉新暉▲.南京醫科大學附屬南京江寧醫：骨科，江蘇南京00曰.南京醫科大學附屬南京江寧醫：放射科，江蘇南京00曰.南京醫科大學附屬南京江寧醫：檢驗科，江蘇南京00

阿侖磷酸鈉聯合阿法骨化醇治療老年肱骨近端骨折的效果

朱超1劉偉1王華1金劉琴2於青3劉新暉1▲
1.南京醫科大學附屬南京江寧醫：骨科，江蘇南京211100曰2.南京醫科大學附屬南京江寧醫：放射科，江蘇南京211100曰3.南京醫科大學附屬南京江寧醫：檢驗科，江蘇南京211100

目的比較老年肱骨近端骨折術后聯合應用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇與單純使用阿法骨化醇的療效。方法選擇2010年1月~2014年4月在南京醫科大學大學附屬南京江寧醫：治療的老年肱骨近端骨折患者60例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為治療組及對照組，每組各30例。所有患者均采用肱骨近端鎖定鋼板治療，治療組術后口服阿侖磷酸鈉1次/周，每次70mg，阿法骨化醇1次/d，每次0.5滋g。對照組術后口服阿法骨化醇1次/d，每次0.5滋g。所有患者均獲得2年隨訪。觀察骨折愈合情況，測量健側腕部骨密度（BMD）堯測定血清堿性磷酸酶（ALP）含量，采用Neer評分評價肩關節功能。結果所有患者均在術后1年內獲得骨折愈合。術后6個月堯1年堯2年，治療組患者骨密度高于對照組，差異均有高度統計學意義（P<0.01）曰術后6個月堯1年堯2年治療組血清堿性磷酸酶均低于對照組，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。術后6個月堯術后1年兩組患者肩Neer評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）曰術后2年，治療者Neer評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論聯合應用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇不影響肱骨近端骨折愈合進程，并且能有效提升骨密度，改善術后肩關節功能。［關鍵詞］阿侖磷酸鈉；阿法骨化醇；老年肱骨近端骨折；鎖定鋼板；骨密度

［Avsteact］Ov jective To compare the effect of combined use of Alendronate and Alfacalcidol and simple use of Alfa—calcidol in elderly patients of proximal humeral fracture treated with proximal humeral locking plates.M ethods Sixty geriatric patients of proximal humeral fracture from January 2010 to April 2014 treated in the Jiangning Hospital Affili—ated to Nanjing Medical University were selected as the study objects,they were divided into treatment group and con—trol group by random number table,with 30 cases in each group.All the patients were given the treatment of proximal humeral locking plates,patients in the treatment group were given Alendronate and Alfacalcidol(once a day,50滋g each time)orally after operation.Patients in the control group were given simple Alfacalcidol(once a day,50滋g each time)orally after operation.All patientswere followed up for 2 years.The fracture healing and the bonemineral density (BMD)of health sidewristand the content of serum alkaline phosphatase(ALP)were evaluated.Neer score was applied to evaluate the function of the operated shoulder joint.Results All fractureswere obtained bone union within one year. The BMD in the treatment group was significantly higher than that of the control group in 6months,1 year and 2 years after operation,the differenceswere statistically significant(P<0.01);the ALP in the treatmentgroup was remarkably low—er than that of the control group in 6months,1 year and 2 years after operation,the differenceswere statistically signif—icant(P<0.01).There was no significant difference about the function of the operated shoulder joint between two groups in 6months and 1 year after operation.Neer score 6 months and 1 year after operation between two groups had no statistically significantdifference(P>0.05);Neer score in treatmentgroup wassignificantly higher than that in the con—trol group in 2 years after operation,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Combined use of Alendronate and Alfacalcidol has no effect on the healing process of geriatric osteoporotic proximal humeral fracture after operation,and effectively enhances the bonemineral density,improves the function of the operated shoulder joint.

［Keywoeds］Alendronate;Alfacalcidol;Geriatric proximal humeral fracture;Locking plate;Bonemineral density

肱骨近端骨折是常見的四肢骨折之一，多發生于老年女性。隨著人口老齡化，其發生率逐漸上升，由1979年的90/萬上升到2002年的294/萬[1]。明顯移位的老年肱骨近端骨折患者常需要手術治療，近年來內固定物多使用肱骨近端鎖定鋼板[2-3]。如何提高患者術后的骨折愈合質量，改善肩關節功能，預防再骨折發生是創傷骨科醫生關注的熱點。阿侖磷酸鈉是目前使用最廣泛的雙磷酸鹽類藥物，主要是通過抑制破骨細胞活性達到抑制骨吸收的作用，能迅速影響骨轉化指標[4]。本研究采用阿侖磷酸鈉聯合阿法骨化醇治療老年肱骨近端粉碎性骨折內固定術后患者，觀察其臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月~2014年4月南京醫科大學大學附屬南京江寧醫：（以下簡稱野我：冶）骨科應用肱骨近端鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折老年患者（>60歲）60例為研究對象。其中男17例，女43例，年齡60~ 82歲，術前常規完善各項檢查，基礎疾病控制良好，不影響手術及術后功能鍛煉。所有患者入：后均攝肩關節正位及穿胸位片堯肩關節CT平掃及三維重建[5]。排除標準：淤術前存在影響肩關節功能的其他疾病曰于陳舊性堯病理性堯開放性骨折曰盂依從性較差，隨訪資料不完整曰榆合并有癥狀性胃腸道疾病。所有患者入：后均簽訂知情同意書，研究過程符合我：醫學倫理要求。入：后采用隨機數字表法將所有患者隨機分為治療組及對照組，每組各30例。兩組患者性別堯年齡堯骨折類型堯合并基礎疾病情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術方法

患者采用沙灘椅體位堯墊高患肩。選用臂叢麻醉或全身麻醉。手術入路采用標準的三角肌堯胸大肌肌間隔入路，注意保護頭靜脈。術中盡量避免肩袖的剝離。復位時采用直接或間接復位技術。對于骨量尚可，骨質疏松不嚴重的患者，可取3.5mm斯氏針植入肱骨頭，撬撥肱骨頭同時牽引肱骨遠端進行復位。對于骨質疏松嚴重患者可使用多根不可吸收縫線縫合骨折塊周圍袖套軟組織，通過牽拉縫線推動肱骨頭同時結合牽引堯旋轉肱骨干進行復位。術中見骨缺損較多者予以植骨。選取合適長度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結節下緣5~8 mm，結節間溝偏后方5~10mm，尤其注意鋼板不可放置過高，以免術后發生肩峰撞擊綜合征。按操作要求植入螺釘，近端鎖定螺釘距肱骨頭關節面軟骨下約5 mm。對于合并有肩袖損傷予以修復[6-7]。所有置釘結束后多角度進行透視，警惕可能發生螺釘置入關節腔。

表1　兩組患者一般情況比較

1.3術后康復鍛煉

上臂懸吊帶固定患肢4周。術后早期即可進行患肢等長肌肉收縮鍛煉和肘堯腕關節的主動功能鍛煉。術后1~3周根據骨折粉碎程度及內固定情況，逐漸增加被動內收堯內旋鍛煉，但應避免外旋動作。術后1個月開始肩關節肌肉的等長肌力鍛煉。術后6周，根據骨折愈合情況，逐漸開始肩關節主動功能鍛煉。

1.4藥物治療

兩組患者術后均開始服用阿法骨化醇0.5滋g，1次/d，治療組術后4周開始服用阿侖磷酸鈉，70 mg，1次/周，餐前服藥，飲水1杯，保持直立體位至少30min。

1.5觀察指標及檢測方法

分別于術后1堯3堯6堯12個月復查X線片，觀察骨折愈合情況。術后6堯12堯24個月記錄肩關節評分及其他部位骨折情況。出：前及術后6堯12堯24個月，使用雙能骨密度儀測量健側骨密度（BMD），采用對硝基磷酸動力法測定血清堿性磷酸酶（ALP）含量（試劑盒購自寧波瑞源生物科技有限公司）。采用Neer評分評價肩關節功能，總分為100分：疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖10分。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數依標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗曰計數資料用率表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1影像學檢查結果

術后1個月，所有患者均有骨折愈合進展，治療組患者給予口服阿侖磷酸鈉，兩組患者均未發生延遲愈合或不愈合，術后1年復查X線片，所有患者骨折均愈合。見圖1。

圖1　手術前后患者的X線表現

2.2兩組各時間點ALP含量比較

治療組與對照組出：前血清ALP含量差異無統計學意義（P躍0.05）。術后6個月堯1年堯2年，兩組血清ALP比較，差異均有高度統計學差異（P<0.01）。治療組術后6個月堯1年堯2年血清ALP含量較出：前顯著降低，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。對照組術后6個月堯1年堯2年血清ALP含量較出：前無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩組各時間點血清堿性磷酸酶含量（U/L，x±s）

2.3兩組各時間點骨密度T值比較

術前兩組患者骨密度T值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月堯術后1年堯術后2年治療組骨密度T值均高于出：前，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。術后6個月堯術后1年堯術后2年，治療組患者骨密度T值均高于對照組，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。對照組患者術后6個月骨密度T值無明顯變化，與出：前比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后1年堯術后2年，對照組患者骨密度T值較出：前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表3。根據骨密度檢查結果共有11例（18.3%）患者評估為骨量減少，39例（65%）患者診斷為骨質疏松。

表3　兩組各時間點骨密度T值比較（x±s）

2.4兩組肩關節功能評分比較

術后6個月堯術后1年兩組患者肩關節評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）曰術后2年，治療者肩關節功能優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4　兩組各時間點肩關節Neer評分比較（分，x±s）

2.5藥物不良反應

治療組有2例患者術后半年出現胃腸道反應，請消化科會診并予以對癥治療后癥狀緩解，未停止服用抗骨質疏松藥物。整個研究期間，無患者因不良事件退出。

3　討論

肱骨近端骨折治療方法多樣，如何選擇合適的治療方案需要骨科醫生綜合考慮患者的骨折類型堯移位程度堯年齡及骨質疏松程度。大部分無移位和嵌插型的肱骨近端骨折可選擇保守治療。對于結節移位超過1 cm的Neer域堯芋堯郁型骨折可考慮手術治療。經三角肌及胸大肌入路是開放復位的標準入路。近年來，有多位學者報道使用經外側三角肌入路[8-10]。該入路尤其對于大結節處骨折能得到良好的暴露。但該入路畢竟操作空間有限，對于復位較為困難的Neer芋型及郁型肱骨近端骨折不推薦使用，并且該入路有損傷腋神經的風險。肱骨近端鎖定鋼板由于其符合生物學接骨理念及諸多優點已被廣泛接受。尤其對于骨質疏松性骨折患者，鋼板近端向肱骨頭方向的鎖定螺釘設計為不同方向堯不同平面，有效提高了內固定穩定性及抗拔出力，降低了內固定失敗風險。Voos等[11]認為對于年齡大于70歲堯嚴重骨質疏松堯肱骨頭劈裂骨折堯骨折合并脫位的Neer芋型和郁型肱骨近端骨折人工肩關節（肱骨頭）置換術。另有研究指出，對于老年Neer郁型骨折，肩關節活動度與非手術治療沒有差異，但術后生活質量更好[12]。

肱骨近端骨折患者多發生于骨質疏松患者。本組研究病例中，根據骨密度檢查結果共有11例（18.3%）患者評估為骨量減少，39例（65%）患者診斷骨質疏松。此類患者內固定術后骨折愈合進程較慢，愈合質量及力學強度較差[13]，術后內固定失敗風險較高并且易再發其他部位再骨折。對肱骨近端骨折內固定術后患者進行抗骨質疏松治療十分必要[14]。

目前臨床上常采用的抗骨質疏松藥物主要為礦化類制劑堯骨吸收抑制劑和骨形成促成劑等，阿侖磷酸鈉作為第三代二磷酸鹽能有效抑制骨吸收，減少骨丟失。它的抗骨吸收作用主要是通過對破骨細胞的抑制作用完成的，而骨折的愈合過程需要成骨細胞和破骨細胞的偶聯作用[15]。所以對于阿侖磷酸鈉是否影響骨折的愈合是骨科醫生十分關心的問題。駱陽等[16]在大鼠骨質疏松性股骨干骨折模型中發現術后使用阿侖磷酸鈉減慢了骨折愈合過程。范永前等[17]在大鼠骨質疏松性脛骨干骨折模型中發現阿侖磷酸鈉可延緩骨痂重塑，但并不妨礙骨折處重新獲得機械強度。術后何時開始使用阿侖磷酸鈉抑制破骨細胞活性而不影響骨折愈合仍存在爭議。Colon-Emeric等[18]在髖部骨折術后2周使用第三代雙膦酸類藥物唑來膦酸后未影響骨折愈合。徐明珠等[19]術在骨質疏松橈骨遠端骨折術后1周后開始使用阿侖磷酸鈉未發現影響骨折愈合。在本組病例中我們野謹慎冶的在術后4周，影像學上觀察到有骨折愈合進展后開始讓患者服用阿侖磷酸鈉。兩組患者均未發生延遲愈合及不愈合。

阿法骨化醇在肝臟羥化為1，25（OH）2D3后可以增加小腸對鈣的吸收。阿法骨化醇能增加腎小管對鈣的重吸收，減少從尿中流失，降低骨吸收率[20-21]。在本次研究中，單純使用阿法骨化醇的對照組在術后1年觀察到了骨密度的提升，但并未觀察代謝性指標的變化。聯合應用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇的治療組患者在術后半年即可觀察到骨密度的提升，顯示了阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇對骨密度的提升有疊加效應。治療組同時還觀察到了骨轉化標志物的變化，提示阿侖磷酸鈉有效地抑制了骨吸收，降低了骨高轉化率。而早期骨轉化標志物變化與遠期骨密度的改變存在相關性[22]。白孟海等[23]認為早期觀察到骨轉化生化標志物的變化有助于增強患者繼續治療的意愿。

有學者認為，跌倒是一種社會流行病，是環境堯生理堯病理和心理等因素綜合作用的結果[24]，單純的抗骨質疏松治療可能難以降低意外跌倒風險和再骨折率，本研究猜想骨密度的提高能減輕再骨折的移位和嚴重程度，但目前尚缺乏進一步的研究。兩組患者術后6個月及1年的肩關節評分并未有明顯差異，但術后2年治療組的肩關節評分優于對照組。進一步分析評分結果，無論治療組還是對照組，在功能堯活動范圍及解剖方面術后1年及2年均未見明顯變化，但治療組在疼痛方面術后2年較術后1年有明顯改善，在肩關節總體功能評分上也優于對照組，考慮可能為長期規范服用阿侖磷酸鈉有效緩解了骨質疏松骨折患者的疼痛。

綜上所述，術后聯合應用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇不影響肱骨近端骨折愈合進程，并且能有效提升骨密度，長期服用能有效改善術后肩關節功能。

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Efficacy of Alendeonate com vined w ith A lfacalcidol in the teeatment of eldeely patientsw ith peoximal humeeal feactuee

ZHU Chao1LIUWei1WANG Hua1JIN Liuqin2YU Qing3LIU Xinhui1銀

1.Department of Orthopaedics,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China;2.Department of Radiology,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China;3.Department of Clinical Laboratory,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Med—ical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China

R683.41

A

1673-7210（2016）08（c）-0085-05

2016-05-15本文編輯：任念）

江蘇省自然科學基金項目（BK20141436）。銀