糖尿病早期腎病患者血清同型半胱氨酸變化及臨床意義

江蘇省南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（210006）湯小勇

近幾十年來(lái)糖尿病（DM）已成為繼心血管和腫瘤之后，威脅人類(lèi)健康的第三位疾病。糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）主要微血管病變之一，是終末期腎衰的主要原因之一，但DN確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)一種血管毒性氨基酸——同型半胱氨酸（Hcy）是各種動(dòng)脈硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床研究資料已經(jīng)證實(shí)高同型半胱氨酸血癥與DM大血管并發(fā)癥之間存在相關(guān)性，但對(duì)于其與DN關(guān)系的研究不多，結(jié)論也不一致。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象 所有對(duì)象均選自我院內(nèi)2014年10月～2015年4月住院及門(mén)診患者。糖尿病診斷參照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，所有DM患者均排除1型DM、排除尿路感染和其他腎臟疾病，排除酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，排除心、腦血管及外周血管等大血管并發(fā)癥和高血壓病。所有研究對(duì)象近6個(gè)月內(nèi)均未服用葉酸、Vit B12和Vit B6，DM亞組之間服用二甲雙胍及糖尿病視網(wǎng)膜病變患病情況相似，早期腎病判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)微量蛋白尿檢測(cè)：糖尿病患者一定要定期進(jìn)行微量蛋白尿的檢測(cè)。微量蛋白尿已經(jīng)作為國(guó)內(nèi)外通用的糖尿病即將發(fā)展或者已經(jīng)發(fā)展到糖尿病腎病的首發(fā)癥狀。如果進(jìn)行尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性或是尿白蛋白的排泄率每分鐘大于200μg，可以診斷為糖尿病腎病；(2)腎小球?yàn)V過(guò)率檢查：核素腎動(dòng)態(tài)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增加和B超測(cè)量腎體積增大，符合早期糖尿病腎病。(3)眼底檢查：眼底檢查也是糖尿病腎病的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，必要時(shí)作熒光眼底造影，可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤等糖尿病眼底病變。具體分組如下：糖尿病組：共141例，①正常白蛋白尿組61例(男31例，女30例)，年齡56～71歲，平均64歲。②微量白蛋白尿組80例(男41例，女39例），年齡55～72歲，平均66歲。正常對(duì)照組：共51例(男27例，女24例)，年齡54～69歲，平均65歲，為排除糖尿病、高血壓、高脂血癥及糖尿病和(或)高血壓陽(yáng)性家族史的健康志愿者，年齡、性別及吸煙情況與病例組匹配。

1.2 標(biāo)本 所有檢測(cè)對(duì)象均在禁食8～12小時(shí)后，坐位清晨空腹取靜脈血5ml。分離血清后-20℃保存?zhèn)溆么郎y(cè)胰島素；所有血清統(tǒng)一編號(hào)保存，一批完成測(cè)定。另取1 ml血置于EDTA抗凝管中，立即測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c），余血立即測(cè)定總同型半胱氨酸（tHCY）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（T-CHOL）、甘油三酯（TG）、尿素（BUN）、肌酐（CREA）和尿酸（UA）。在采血前后1周內(nèi)囑受試者準(zhǔn)確留取24h尿（甲苯10ml防腐），混勻后記錄總尿量，取3ml尿置于-20℃冰箱待測(cè)尿微量白蛋白。

1.3 儀器與方法 采用酶法測(cè)定Hcy（試劑為上海摯誠(chéng)生物科技有限公司產(chǎn)品，試劑盒提供標(biāo)準(zhǔn)物和質(zhì)控物），參考范圍5～15umol/L，空腹血糖（FPG）、尿素（BUN）、肌酐（CREA）、總膽固醇（T-CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CH）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CH）均為奧林帕斯產(chǎn)品。上述項(xiàng)目均在奧林帕斯AU400全自動(dòng)生化儀上完成；糖化血紅蛋白（HbA1c）用伯樂(lè)D10檢測(cè)；采用電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清胰島素（INS），由貝克曼電化學(xué)發(fā)光儀ACCESS2完成。所用試劑為廠(chǎng)家專(zhuān)用配套試劑。上述儀器使用前均經(jīng)過(guò)校正，質(zhì)控物測(cè)定結(jié)果誤差在允許范圍之內(nèi)。檢測(cè)方法：胰島素的測(cè)定用化學(xué)發(fā)光法，HbA1c的測(cè)定用高效液相色譜法，血清tHCY、尿微量白蛋白（mALB）、FPG、BUN、CREA、T-CHOL、TG、LDL-CH、HDL-CH和UA用全自動(dòng)生化儀測(cè)定。

附表 各組標(biāo)本測(cè)定結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以±S表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，多組組間均數(shù)比較用方差分析，組間率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，空腹血清tHcy水平的影響因素用多元逐步回歸分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組DM患者T-CHOL、TG、LDLCH、HDL-CH、BUN、CREA水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）。糖尿病微量白蛋白尿組血清tHCY水平明顯高于正常白蛋白尿組和對(duì)照組，P值均＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但正常白蛋白尿組與對(duì)照組相比，血清tHCY水平差異無(wú)顯著性（P＞0.05），DM各組及對(duì)照組一般情況和生化指標(biāo)比較見(jiàn)附表。

3 結(jié)論

本研究顯示，DM無(wú)早期腎病組tHcy與正常對(duì)照組相比差異無(wú)顯著性，而2型糖尿病微量白蛋白尿組血清tHCY水平明顯高于正常白蛋白尿組和正常對(duì)照組，通過(guò)回歸分析表明tHcy與DM合并早期腎病有關(guān)，提示高tHcy血癥可能是DM合并早期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，血清tHcy在2型DM合并早期腎病患者體內(nèi)含量升高，提示tHcy參與了2型DM早期腎病的發(fā)病過(guò)程，但具體作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。本文結(jié)果表明測(cè)定患者血清tHcy水平對(duì)預(yù)測(cè)及預(yù)防2型DM早期腎病具有重要意義，同時(shí)為我們?cè)诮窈?型DM防治上提供了新的思路。糖尿病腎病是糖尿病微血管病主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。近年研究顯示[1]，HCY是一種血管損傷性氨基酸，其在DM患者中的血藥濃度變化及其在DM慢性并發(fā)癥發(fā)病中的作用已受到人們廣泛的關(guān)注。但目前關(guān)于2型DM患者血HCY的水平報(bào)道不一。有研究發(fā)現(xiàn)，2型DM患者和健康對(duì)照組相比，血HCY的水平差異無(wú)顯著性[2]，但更多的臨床資料則顯示，在2型DM患者血HCY水平高于對(duì)照組，且HCY的濃度隨著DN的進(jìn)展而明顯升高[3]。

腎臟不僅是血漿HCY的排泄器官，也是其代謝器官，糖尿病腎病腎功能下降時(shí)，將引起HCY代謝和排泄障礙，導(dǎo)致高HCY血癥。Davies等[4]的研究顯示，微量白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展與HCY基礎(chǔ)值明顯相關(guān)，且HCY每增長(zhǎng)5umol/L則微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)增長(zhǎng)1.38倍，認(rèn)為高HCY血癥參與了微量白蛋白尿的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，HCY與糖尿病病程均是早期糖尿病腎病的獨(dú)立影響因素，提示高HCY血癥可能參與了DN的發(fā)生。

總之，本研究表明，在2型糖尿病患者增高的血HCY水平與早期糖尿病腎病之間存在相關(guān)性，但其因果關(guān)系有待進(jìn)一步探討。