210例急診內(nèi)科昏迷病人臨床研究

北京大學(xué)深圳醫(yī)院（518026）熊煥宏

昏迷是完全意識(shí)喪失的一種類型，是臨床上的危重癥。昏迷的發(fā)生，提示患者的腦皮質(zhì)功能發(fā)生了嚴(yán)重障礙。主要表現(xiàn)為完全意識(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)外界刺激的反應(yīng)遲鈍或喪失，但患者還有呼吸和心跳[1]。由于病因復(fù)雜，臨床診斷和搶救存在極大的困難。因此，探究快速診斷和搶救昏迷患者的方法具有重要的意義。為此，文章回顧性分析2011年4月～2014年4月期間我院急診內(nèi)科收治的210例昏迷病人的臨床資料，總結(jié)診斷和治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診內(nèi)科在2011年3月～2014年4月期間收治的210例急診昏迷患者，其中男性患者和女性患者分別有157例、53例，最小年齡16歲，最大年齡83歲，平均年齡57.24±11.83歲，輕度昏迷83例、中度昏迷97例、重度昏迷30例；就診時(shí)間（昏迷后至送至醫(yī)院救治時(shí)間）：最短20min，最長(zhǎng)5h，平均(1.7±0.4)h。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 首先向患者家屬詢問(wèn)患者昏迷情況、病史，并迅速檢查患者的體格確定昏迷程度、病情是否危及生命、是否存在腦膜刺激和神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，并盡可能了解其他體征，做出采取輔助檢查以明確診斷的依據(jù)。

1.2.2 治療方法 依據(jù)引起患者昏迷的主要原因采取搶救措施。具體搶救方法為清理呼吸道，保證患者的呼吸道暢通；建立靜脈通道；為患者開展生命體征監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)、體格檢查；對(duì)部分患者進(jìn)行血生化、心電圖等檢查，再根據(jù)檢查結(jié)果判斷病情。在檢查過(guò)程中同時(shí)開展搶救措施，密切觀察患者的病情變化，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查操作。對(duì)于已經(jīng)停止呼吸和心跳的病人，立即給予基本的生命支持，再進(jìn)行更高級(jí)的生命支持；對(duì)于中毒患者，首先進(jìn)行徹底洗胃和導(dǎo)泄處理，并使用特效解毒劑解毒；對(duì)于腦卒中患者，CT檢查過(guò)程同時(shí)進(jìn)行脫水治療，以降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫問(wèn)題。重度昏迷患者立即送入復(fù)蘇室，并成立急救小組開展急救工作。

2 結(jié)果

本組患者昏迷的原因分有急性中毒、腦卒中、糖尿病并發(fā)癥以及其他疾病四種，分別有86例、74例、36例和14例。其中中毒患者多以酒精中毒和藥物中毒居多；210例昏迷病人中，193例病人得到成功救治，成功率為94.9%；17人死亡，其中5人死于搶救過(guò)程，12人死于住院后。具體見附表。

3 討論

昏迷是急癥內(nèi)科常見的疾病，據(jù)韋江[3]和袁磊[4]等人的統(tǒng)計(jì)，昏迷病人占急診內(nèi)科收治病人總數(shù)的4%左右。雖然昏迷患者的數(shù)量不多，但是昏迷患者的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于急診內(nèi)科的其他疾病患者。昏迷的發(fā)病機(jī)制為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)、大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變[5]。患者的癥狀主要為：患者有心跳和呼吸，但是意識(shí)和隨意運(yùn)動(dòng)完全喪失，對(duì)刺激反映也非常遲鈍或者喪失。由于誘發(fā)昏迷的因素較多且復(fù)雜，而且昏迷涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè)的疾病，因此發(fā)生昏迷均提示患者的病情極為嚴(yán)重，極可能危及患者的生命安全。因此，對(duì)于昏迷患者應(yīng)進(jìn)行多方面考慮，以盡快診斷發(fā)病病因，并采取對(duì)癥治療，降低昏迷的致死率。

對(duì)于昏迷的判斷，診斷學(xué)為昏迷已經(jīng)制定了相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，首先是根據(jù)患者昏迷情況，然后詢問(wèn)患者的病史，再迅速給患者進(jìn)行體格檢查[6][7]。而根據(jù)《急診醫(yī)學(xué)高級(jí)教程》[8]關(guān)于昏迷原因判斷方法，需要結(jié)合一定的輔助檢查手段才能迅速準(zhǔn)確地判斷患者的病因。通過(guò)分析本組患者的臨床資料，我院對(duì)患者的診斷也依照以上三個(gè)流程，將患者的昏迷分為三個(gè)大方向，再進(jìn)一步判斷病因。①患者是否有腦膜刺激征和神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，若有則考慮患者的腦部出現(xiàn)炎癥或者蛛網(wǎng)膜下腔出血；②有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，或者無(wú)腦膜刺激征，則考慮患者昏迷原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)疾病；③如果患者不存在腦膜刺激征和神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，則排除中毒，并考慮是否為腦外器官功能障礙或者內(nèi)環(huán)境紊亂。依據(jù)以上方法，迅速診斷出患者的病因，并得出病因結(jié)果：昏迷的原因分有急性中毒、腦卒中、糖尿病并發(fā)癥以及其他疾病四種，分別有86例、74例、36例和14例。對(duì)于昏迷患者，必須積極采取搶救措施，降低死亡率。首先，要準(zhǔn)抓住關(guān)鍵問(wèn)題，并重點(diǎn)處理關(guān)鍵問(wèn)題。同時(shí)，做好呼吸護(hù)理，保證患者呼吸暢通。建立有效的靜脈通道，迅速為患者補(bǔ)液，維持有效循環(huán)。再根據(jù)患者的病因，采用針對(duì)性的治療措施。根據(jù)以上搶救對(duì)策，210例昏迷患者中，193例病人得到成功救治，成功率為94.9%。

附表 患者的病因分析(n)

綜上所述，醫(yī)生要及時(shí)全面掌握患者的病史，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，再根據(jù)三個(gè)大方向準(zhǔn)確判斷患者的病因，靈活使用輔助檢查手段輔助診斷。在救治上，及時(shí)保持護(hù)理暢通、給予吸氧支持、建立靜脈通道，再根據(jù)患者具體的病情采取針對(duì)性的治療措施是成功救治的關(guān)鍵。