諾和靈30R筆芯在我院的臨床應(yīng)用

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）于忠華 曹紅霞 劉建平

中國(guó)糖尿病發(fā)病趨勢(shì)嚴(yán)峻，且防治狀況不容樂(lè)觀。原因主要有兩方面。首先是目前我國(guó)專(zhuān)業(yè)糖尿病治療機(jī)構(gòu)、人員和設(shè)備等資源不足，無(wú)法與日益增長(zhǎng)的糖尿病患者人數(shù)相適應(yīng)，致使中國(guó)整體糖尿病診治率還相對(duì)較低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生僅約1萬(wàn)多人，而在2001年的糖尿病確診率僅為15%，治療率為77%。其次是許多公眾和患者對(duì)糖尿病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，在糖尿病防治方面存在治療不及時(shí)、用藥選擇和時(shí)機(jī)不當(dāng)、擅自停藥、頻繁換藥、忽視飲食、運(yùn)動(dòng)等誤區(qū)，從而使得中國(guó)糖尿病患者的治療效果不理想，心腦血管、肢壞死、腎功能衰竭等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高、發(fā)生早、發(fā)展嚴(yán)重。

糖尿病患者的血糖控制與糖尿病微血管并發(fā)癥之間有著密切的關(guān)系，嚴(yán)格控制血糖可以有效地降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。在各種糖尿病藥物中，胰島素控制血糖最為直接有效。

諾和靈30R筆芯是一種通過(guò)基因重組技術(shù)，利用酵母菌基因重組工程生產(chǎn)的生物合成人胰島素，它與普通胰島素相比，與人體具有更多的相容性，抗原性大幅度的降低，對(duì)肝腎無(wú)毒副作用，而且有利于保護(hù)和改善病人的胰島功能，越來(lái)越多的2型糖尿病病人愿意接受胰島素治療。

1 資料與方法

資料：我院2014年9月份診斷為糖尿病的門(mén)診處方共計(jì)5523張。其中應(yīng)用諾和靈30R筆芯治療糖尿病的處方為1026張，占門(mén)診糖尿病處方的比例為18.58%。方法：統(tǒng)計(jì)2014年9月份應(yīng)用諾和靈30R筆芯治療糖尿病的處方中患者年齡和性別，處方中諾和靈30R筆芯的使用數(shù)量，處方金額。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織提出的年齡劃分法劃分患者年齡，12歲以下為兒童，45歲以下為青年，45～59為中年，60以上者為老年。對(duì)單品種用藥及處方金額，聯(lián)合用藥情況以及其他類(lèi)型針劑治療糖尿病處方金額進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

基本情況：我院2014 年9月份診斷為糖尿病的門(mén)診處方為5523張，應(yīng)用諾和靈30R筆芯治療糖尿病的處方為1026張（占18.58%）。降血糖針劑單品種用藥及金額排序見(jiàn)附表1，諾和靈30R筆芯位居首位。聯(lián)合用藥情況見(jiàn)附表2，以二聯(lián)為主。糖尿病患者的性別和年齡情況見(jiàn)附表3。我院門(mén)診糖尿病患者人群情況見(jiàn)附表4。

3 討論

3.1 由附表1、附表2可知，在我院降血糖針劑中，諾和靈30R筆芯無(wú)論是從應(yīng)用數(shù)量，還是消費(fèi)總金額中，均名列第一位，說(shuō)明諾和靈30R筆芯在我院降糖針劑中占據(jù)了主導(dǎo)地位。在諾和靈30R筆芯的應(yīng)用中，單一用藥占79.92%，說(shuō)明其單一應(yīng)用時(shí)可以滿(mǎn)足大多數(shù)2型糖尿病患者的日常降糖需要。胰島素自問(wèn)世以來(lái)，一直為治療糖尿病的重要藥物。現(xiàn)在由基因工程技術(shù)生產(chǎn)的生物合成人胰島素，治療效果得到進(jìn)一步提高。諾和靈30R筆芯為其中一種，它由酵母菌或大腸桿菌產(chǎn)生，是雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素注射液，是短效和中效胰島索混懸液的混合物，含有30%中效胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液的混合物，是生物合成人胰島素。它與人體內(nèi)源性胰島素的氨基酸排列完全相同，其生物利用度明顯高于動(dòng)物胰島素[4]。一項(xiàng)研究表明：諾和靈30R筆芯在治療糖尿病控制血糖方面優(yōu)于正規(guī)胰島素[5]。其優(yōu)點(diǎn)如下：①控制血糖能力最強(qiáng)，能夠防止和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。②促進(jìn)高血糖癥狀的緩解，改善血脂水平，使高血糖狀態(tài)在短期內(nèi)得到控制，避免其對(duì)β細(xì)胞產(chǎn)生的糖毒作用，使受損的胰島功能得到適當(dāng)恢復(fù)。③在血糖良好控制的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化治療可以產(chǎn)生較為積極的影響，可以使與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降低12%，尤其是微血管并發(fā)癥下降25%，心肌梗塞下降11%。④毒副作用最少，胰島索(INS)是正常激素，不會(huì)有任何毒性，不損傷肝、腎。而任何口服藥物都屬外來(lái)物質(zhì)，多少都會(huì)有藥物毒性。⑤UKPDS(英國(guó)糖尿病前瞻性研究)研究表明，對(duì)2型糖尿病強(qiáng)化血糖控制可以減少其并發(fā)癥發(fā)生，并明確重申，為減少并發(fā)癥必須長(zhǎng)期嚴(yán)格控制血糖使之正常或接近正常。

附表1 我院9月份降血糖針劑用藥使用情況（按單品種金額）

附表2 我院9月份降血糖針劑單品種使用情況

附表3 我院9月份諾和靈30R筆芯聯(lián)合用藥情況

附表4 我院門(mén)診糖尿病患者人群情況

3.2 由附表3可知，我院諾和靈30R筆芯與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，以二聯(lián)為主。其中與α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)合用占諾和靈30R筆芯總使用量的9.06%，排第一位。現(xiàn)有多項(xiàng)研究已證明口服降糖藥阿卡波糖聯(lián)合胰島素的應(yīng)用比單獨(dú)胰島素治療能更好地控制血糖[2]。

英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示控制血糖及HbA1c，對(duì)改善2型糖尿病的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變及可能的神經(jīng)病變有益，HbA1c每下降1個(gè)百分點(diǎn)，微血管并發(fā)癥減少37%，與糖尿病相關(guān)的死亡率下降21%[1]。有證據(jù)證明餐后高血糖與心肌梗死發(fā)病率和死亡率相關(guān)，可使老年患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍，是心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。諾和靈30R筆芯聯(lián)合卡博平治療2型糖尿病，既補(bǔ)充一部分外源性胰島素，減輕β細(xì)胞的負(fù)荷，又利用卡博平改善IR，卡博平屬于α-葡萄糖苷酶抑制劑，能延緩腸道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高幅度，并改善IR，降低血胰島素水平和血壓，改善脂代謝[6]。兩者聯(lián)合治療2型糖尿病，在保持患者全天血糖降低的情況下，更減少餐后高血糖，降低了糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素。餐后血糖持續(xù)增高使組織暴露于葡萄糖毒性中，葡萄糖毒性可導(dǎo)致大血管并發(fā)癥的發(fā)生，亦可導(dǎo)致微血管并發(fā)癥的發(fā)生。餐后2h血糖升高可以使糖尿病患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍，餐后2h血糖降低2mmol/L，可以減少猝死的發(fā)生。治療中主要的副反應(yīng)為輕微的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、肛門(mén)排氣增多等，堅(jiān)持服藥能耐受，不需停藥。

阿卡波糖的應(yīng)用還可以獲得血糖控制之外的益處，STOP2N IDDM研究證實(shí)阿卡波糖使心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降49%，使原發(fā)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)下34%。總之，混合重組人胰島素與午餐加用阿卡波糖治療，適用于突出表現(xiàn)為午餐后血糖控制不良的2型糖尿病病人，特別是對(duì)血糖控制要求不是很高的伴心血管疾病的老年糖尿病病人。

由附表3可知，我院諾和靈30R筆芯與雙胍類(lèi)（二甲雙胍）的合用量占諾和靈30R筆芯總使用量的7.02%，排第二位。

2型糖尿病患者早期通過(guò)控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及口服磺脲類(lèi)藥物多數(shù)可將血糖控制在正常范圍，但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，Ⅱ型糖尿病中約有20%～30%的病人開(kāi)始對(duì)口服磺脲藥物治療無(wú)效，出現(xiàn)磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)性失效。

諾和靈30R筆芯與人體產(chǎn)生的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致，并且單組分純度，用后不產(chǎn)生胰島素抗體，能有效解決繼發(fā)性失效的問(wèn)題。二甲雙胍為雙胍類(lèi)降糖藥，其作用是增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，通過(guò)抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病的高肝糖生成率[3]。雙胍類(lèi)藥物不影響血清胰島素水平，對(duì)血糖正常者無(wú)降糖作用，它與諾和靈30R筆芯聯(lián)用可加強(qiáng)后者的降糖作用，并減少諾和靈的用量[4]。

目前對(duì)于繼發(fā)性失效患者采用諾和靈30R治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的測(cè)定。治療1周后空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hBG）和糖化血紅蛋白(HbALc)值明顯下降。待高血糖控制平穩(wěn)后，胰島素用量可逐漸減少，逐步代之磺脈類(lèi)藥物，逐漸恢復(fù)胰島素β細(xì)胞對(duì)磺脲類(lèi)藥物的敏感性，增加β細(xì)胞上磺脲類(lèi)受體的數(shù)目及親和力。部分患者最終可望完全停用胰島素，恢復(fù)單用口服降糖藥。

一項(xiàng)研究表明，諾和靈30R筆芯與二甲雙胍聯(lián)合治療繼發(fā)失效的2型糖尿病，可在短時(shí)間內(nèi)將患者的空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖均降至理想水平，部分患者治療一段時(shí)間后，胰島功能相對(duì)恢復(fù)，胰島素用量逐漸減少[5]。

由附表3可知，諾和靈30R筆芯亦可與磺脲類(lèi)降糖藥（格列喹酮），非磺脲類(lèi)胰島素增敏劑（瑞格列奈），胰島素增敏劑（羅格列酮）合用，在治療2型糖尿病的過(guò)程中發(fā)揮特殊作用。

瑞格列奈是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的快速胰島素促分泌劑(RIS)，具有恢復(fù)胰島素早期分泌相以降低餐后高血糖與降低FFA的雙重作用。瑞格列奈為減負(fù)型胰島素促分泌劑，可延緩胰島素細(xì)胞功能的衰竭。

諾和靈用文迪雅(羅格列酮)口服，可以減少諾和靈30R的劑量，改善胰島素抵抗，減輕胰島素β細(xì)胞負(fù)荷，使胰島素細(xì)胞功能得到部分改善。

3.3 由附表4可知，我院糖尿病病人發(fā)病年齡集中在60歲以上。據(jù)調(diào)查，老年糖尿病的患病率為19.24%。胰島素是老年糖尿病人常用降糖藥物。老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴(lài)性的2型糖尿病，一般說(shuō)來(lái)不需要胰島素治療，但是臨床約有20%的老年糖尿病人飲食療法及口服降糖藥物不能控制，而需要用胰島素治療。應(yīng)用胰島素的老年糖尿病患者主要分為以下幾類(lèi)：①胰島素依賴(lài)性的1型糖尿病人。②酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人。③口服降糖藥物失效的2型糖尿病人。④合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況時(shí)，即使原來(lái)口服降糖藥有良好效果，也要暫時(shí)使用胰島素治療。⑤飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病人。

由附表4可知，來(lái)我院就診的糖尿病患者中未發(fā)現(xiàn)兒童患者，究其原因可能是因?yàn)槲以旱靥幗紖^(qū)且規(guī)模有限。我院是一所三級(jí)合格的綜合性質(zhì)的郊區(qū)醫(yī)院，由于醫(yī)院規(guī)模及院內(nèi)設(shè)施不太完備，檢測(cè)手段有限等原因，可能導(dǎo)致兒童型糖尿病在我院很難確診。另外由于患者的就醫(yī)意識(shí)存在盲從性，可能大多數(shù)兒童型糖尿病患者直接到市里的三級(jí)醫(yī)院就診，從而造成我院兒童型糖尿病患者資源匱乏。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病近年來(lái)發(fā)展迅猛，已成為威脅人類(lèi)健康的最重要因素之一。糖尿病患者中近90%～95%是2型糖尿病，對(duì)2型糖尿病的合理治療在糖尿病的治療中有著極其重要的地位，控制好2型糖尿病有著極其重要的臨床和社會(huì)意義。以諾和靈30R筆芯為代表的胰島素在治療2型糖尿病的過(guò)程中發(fā)揮著極其特殊的作用。如何正確指導(dǎo)患者使用胰島素以及了解其相關(guān)知識(shí)是擺在我們眼前迫在眉睫需解決的問(wèn)題。我們需要強(qiáng)化糖尿病教育或支持，使患者理解糖尿病的自然進(jìn)程，從而更好地實(shí)現(xiàn)糖尿病以及并發(fā)癥的控制，滿(mǎn)足患者的個(gè)性化治療需求和達(dá)到預(yù)期治療效果，使患者盡可能地接近正常的生活狀態(tài)。