2014年我院門診硫酸依替米星注射液處方點(diǎn)評(píng)與結(jié)果分析

北京醫(yī)院（100730）王志宏 鄭宇靜

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（100016）王默然

依替米星作為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的半合成氨基苷類抗生素，具有廣譜抗菌性質(zhì)，其作用機(jī)制是抑制敏感菌正常的蛋白質(zhì)合成，從而起到抗菌作用。臨床主要用于革蘭陰性桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌屬、奇異變形桿菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌等敏感菌株所引起的呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、腹腔、皮膚和軟組織等部位感染以及敗血癥等[1]。也可作為創(chuàng)傷、手術(shù)前后感染治療或預(yù)防性用藥。

1 資料與方法

1.1 資料 查詢我院信息管理系統(tǒng)2014年1月～2014年12月期間門診患者使用硫酸依替米星注射液的處方記錄。按上述條件篩選出處方1646份，并對(duì)上述處方的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析內(nèi)容包括對(duì)硫酸依替米星注射液的適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥等合理性的判定。

1.2 方法 點(diǎn)評(píng)藥物為硫酸依替米星注射液，嚴(yán)格參照其藥品說(shuō)明書、臨床指南及有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，分析內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、并發(fā)癥、藥名、規(guī)格、劑量、頻率、給藥方式、療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、合理性等判定因素。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 利用Microsoft Excel 2010對(duì)處方的分析結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

在點(diǎn)評(píng)的1646張?zhí)幏街校瑔栴}處方有301份，占處方總數(shù)的18.29%。其中，其他用藥不適宜項(xiàng)問題最為突出，共100份，占問題處方總數(shù)的33.22%；其次為適應(yīng)證不適宜問題處方共98份，占問題處方總數(shù)的32.56%；門診處方超過(guò)7日用量且特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的問題處方有48份，占問題處方總數(shù)的15.95%；聯(lián)合用藥不適宜的處方數(shù)47份，占問題處方總數(shù)的比例為15.61%。此外還有醫(yī)生處方未寫診斷或診斷書寫不全的10例；用法、用量不適宜的4例；藥品劑型或給藥途徑不適宜的3例。由于每份處方可能存在多于一種問題，因此統(tǒng)計(jì)存在某一種問題的處方總數(shù)大于實(shí)際處方總數(shù)（具體問題類型及比例見附表）。

3 討論

3.1 其他用藥不適宜情況 此類問題主要為硫酸依替米星注射液應(yīng)用于丹毒治療的情況，因我院信息管理系統(tǒng)（PASS系統(tǒng)）無(wú)與此類問題相適宜的不合理選項(xiàng)，故歸為其他不適宜情況。此類問題比較突出，共100份，占問題處方總數(shù)的33.22%，全部處方的6.08%，故單獨(dú)進(jìn)行分析。

丹毒(erysipelas)俗稱“流火”，是由A族B型鏈球菌引起的皮膚及皮下組織的一種急性炎癥，常表現(xiàn)為境界清楚的局限性紅腫熱痛，好發(fā)于顏面及下肢，可有頭痛、發(fā)熱等全身癥狀。丹毒的治療原則是選用有效而又足量的抗生素。首選青霉素，每日320萬(wàn)單位，靜脈滴注。至少要連續(xù)滴注10天，決不能僅輸液2～3日，體溫恢復(fù)正常就停藥，否則很容易復(fù)發(fā)。只有堅(jiān)持輸液10日以上才能根治，防止復(fù)發(fā)[2]。硫酸依替米星注射液并非治療丹毒的首選藥物，對(duì)青霉素過(guò)敏者可適當(dāng)選用其他抗生素，如萬(wàn)古霉素等。但由于丹毒屬于復(fù)雜性皮膚感染，加上抗生素、糖皮質(zhì)激素的濫用，丹毒患者的病灶內(nèi)可產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株，臨床上常規(guī)使用的抗耐萬(wàn)古霉素已不能完全控制感染，可造成嚴(yán)重后果，甚至患者死亡。目前，很多臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，達(dá)托霉素和利奈唑胺是現(xiàn)在最常用的耐萬(wàn)古霉素腸球菌的新型抗生素[3]。Whang等[4]在臨床試驗(yàn)中得出，達(dá)托霉素和利奈唑胺對(duì)抗耐萬(wàn)古霉素腸球菌菌株顯效，說(shuō)明兩種藥物都可以用于耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的丹毒患者。故硫酸依替米星注射液也并非治療丹毒的次選及主要藥物，為了避免抗生素濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)首選青霉素治療丹毒?？刹捎弥形麽t(yī)結(jié)合療法即青霉素合用外用藥的治療方法，如趙鋼[5]等用巴曲酶小金膠囊聯(lián)合抗生素治療丹毒，陶豫新[6]用酒精濕敷配合抗生素治療丹毒，王莉[7]等用七葉皂苷鈉聯(lián)合抗生素治療復(fù)發(fā)性丹毒，雖然可借鑒的臨床案例較少，但是都有較好的治療效果。

附表 2014年度硫酸依替米星注射液存在問題統(tǒng)計(jì)表

3.2 適應(yīng)證不適宜問題 適應(yīng)證不適宜問題共98份，占問題處方總數(shù)的32.56%，全部處方的5.95%。此類問題也比較突出，應(yīng)當(dāng)引起重視。處方點(diǎn)評(píng)中的主要存在的適應(yīng)證不適宜問題主要有兩種情況，一種是與適應(yīng)證完全不相關(guān)，處方上的診斷僅為癥狀或體征，無(wú)法明確是否有應(yīng)用抗生素指征的，如腹痛，右下腹痛，腹痛待查，咳嗽，頸部腫物，腸梗阻，甲狀腺檢查，突聾，發(fā)熱，大量蛋白尿，膽總管增寬等，這一類大多為醫(yī)生填寫診斷不全或病人診斷未明確無(wú)法填寫明確診斷的；一種是無(wú)適應(yīng)證用藥或超說(shuō)明書用藥的，如靜脈炎，靜脈炎是指靜脈血管的急性無(wú)菌性炎癥，伴感染時(shí)可斟酌使用抗生素，一般情況下采用外敷或改善生活方式等物理治療，且根據(jù)硫酸依替米星注射液說(shuō)明書，未見其適應(yīng)證中包含靜脈炎。此外還有神經(jīng)炎、脊髓微循環(huán)障礙、過(guò)敏性鼻炎、干燥性鼻炎、高血壓、糖尿病、腮腺炎等明確無(wú)適用指征的，這部分也可能是醫(yī)生開具診斷不全造成。

3.3 處方超7日用量或特殊情況未注明 按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》：門診處方應(yīng)不超過(guò)7日常用量，急診處方不超過(guò)3日常用量。處方超量主要為無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由。此類問題共48份，占問題處方總數(shù)的15.95%，全部處方的2.92%。主要為醫(yī)生未按規(guī)定規(guī)范開具藥品，或者外地患者自訴要求多開等情況。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜問題 此類問題共47份，占問題處方總數(shù)的15.61%，全部處方的2.86%。在處方點(diǎn)評(píng)中，主要問題為醫(yī)生將頭孢丙烯與硫酸依替米星注射液合用治療咽喉炎，咽炎，喉炎等。

咽喉炎的致病因素復(fù)雜，主要分為病毒感染和細(xì)菌感染等感染因素以及物理因素。細(xì)菌感染以鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌為主，其中以A組乙型鏈球菌引起者最為嚴(yán)重，細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處器官的化膿性病變，稱為急性膿毒性咽喉炎。根據(jù)說(shuō)明書，頭孢丙烯主要用于化膿性鏈球菌性咽炎/扁桃體炎。肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株）性中耳炎、急性鼻竇炎。由肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株）引起的急性支氣管炎繼發(fā)細(xì)菌感染和慢性支氣管炎急性發(fā)作。金黃色葡萄球菌（包括產(chǎn)青霉素酶菌株）和化膿性鏈球菌引起的非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染。依替米星作為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的半合成氨基苷類抗生素，具有廣譜抗菌性質(zhì)，臨床主要用于革蘭陰性桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌屬、奇異變形桿菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌等敏感菌株所引起的呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、腹腔、皮膚和軟組織等部位感染以及敗血癥等[2]。一般情況下，聯(lián)合用藥指征為：①不明原因的嚴(yán)重感染。②混合感染。③難治性感染。④需長(zhǎng)時(shí)間用藥的感染。⑤為了增強(qiáng)療效。⑥為了減輕不良反應(yīng)。雖繁殖期殺菌藥頭孢丙烯與靜止期殺菌藥依替米星在理論上有協(xié)同作用，無(wú)論從抗菌作用機(jī)制方面還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，均支持氨基糖苷類藥與細(xì)胞壁活性藥物（如氨芐西林等）聯(lián)用時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用，但臨床治療革蘭陰性菌感染時(shí)，未發(fā)現(xiàn)協(xié)同作用即未證實(shí)氨基糖苷類藥與β-內(nèi)酰胺類藥聯(lián)用的價(jià)值[8]，但在咽喉炎的治療上也無(wú)具體文獻(xiàn)和理論支持頭孢丙烯與硫酸依替米星聯(lián)用，且咽喉炎也并非不明原因的嚴(yán)重感染，頭孢丙烯為二代頭孢菌素類，具有腎毒性，硫酸依替米星通常的不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯、過(guò)敏反應(yīng)[9]等，大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)用氨基糖苷類藥不增加廣譜抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類藥抗革蘭陰性菌感染的協(xié)同作用，即不增加治療的有效性，細(xì)菌耐藥率相似，而可能使不良反應(yīng)增加[10]，為避免不良反應(yīng)應(yīng)盡量減少聯(lián)用。

3.5 醫(yī)生處方未寫診斷或診斷書寫不全 造成此類問題的主要原因是醫(yī)生疏忽，使得未寫診斷或者處方診斷填寫不全，雖然占問題處方和全部處方的比例比較小，但也應(yīng)該引起重視，說(shuō)明我院部分醫(yī)生對(duì)于病人診斷結(jié)果的不重視，會(huì)給患者帶來(lái)混亂和不便，應(yīng)盡力避免。

4 結(jié)論

綜上，硫酸依替米星是一種毒性較低、安全的氨基糖苷類抗生素，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，交叉耐藥少，對(duì)多種病原菌有良好的抗菌作用，單一用藥和聯(lián)合用藥均有較為滿意的臨床療效；而且不良反應(yīng)少，安全性高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。但是我院在其臨床應(yīng)用上仍有不足和需要改進(jìn)的地方，為降低患者在疾病治療中的不良反應(yīng)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使治療安全，有效，經(jīng)濟(jì)，應(yīng)對(duì)硫酸依替米星的使用更加合理化正規(guī)化。