腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌臨床效果分析

張紅　孔春艷

1)河南淮陽縣人民醫院婦產科　淮陽　466700　2)河南醫學高等專科學校　新鄭　466700

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腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌臨床效果分析

張紅1)孔春艷2)

1)河南淮陽縣人民醫院婦產科淮陽4667002)河南醫學高等?？茖W校新鄭466700

目的探討腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌的臨床價值。方法2010-06—2014-06間共實施47例經腹腔鏡(腹腔鏡組)和42例開放(開放組)廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，回顧性分析患者的臨床資料。記錄2組手術時間、術中出血量、淋巴結切除數量、胃腸功能恢復時間、住院時間、手術并發癥發生率等。結果腹腔鏡組術中出血量、切除的淋巴結數、胃腸功能恢復時間、術后住院時間明顯優于開放組(P<0.05)，2組手術時間無顯著差異(P>0.05)。腹腔鏡組平均隨訪(28.8±6.6)月，并發癥發生率為14.9%(7/47)，開放組平均隨訪(26.2±5.8)月，并發癥發生率為14.3%(6/42)，2組差異無統計學意義。結論腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌，安全有效，具有創傷小，恢復快等優勢。

宮頸癌；腹腔鏡；廣泛子宮切除術； 盆腔淋巴結清掃術

近年我院對47例早期宮頸癌患者實施腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010-06—2014-06間在我院實施廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術的89例早期宮頸癌患者,均經宮頸組織病理檢查確診，并按國際婦產科聯盟2000年臨床分期標準進行分期。按手術方式不同分為2組，腹腔鏡組47例，年齡(42.8±9.2)歲，體質量指數(23.5±2.3)。Ia期9例，Ib期25例，Ⅱa期13例。鱗癌39例，腺癌6例，腺鱗癌2例。并存內科疾病8例(其中高血壓6例，2型糖尿病2例)。開放組42例，年齡(44.8±11.5)歲，體質量指數(24.6±2.5)。Ia期8例，Ib期24例，Ⅱa期10例。鱗癌36例，腺癌5例，腺鱗癌1例。并存內科疾病6例(其中高血壓5例，2型糖尿病1例)。2組患者年齡、IBM、分期、合并癥等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法2組均實施子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術。開放組采取常規開腹手術。腹腔鏡組行腹腔鏡手術：氣管插管靜脈復合麻醉。膀胱截石、頭低臀高位，放置舉宮器。臍上緣切口，10 mmTroca腹腔穿刺，建立CO2氣腹，維持壓力10～15 mmHg。直視下于臍部與左、右麥氏點連線中點分別置入12 mmTroca，左右麥氏點分別置入5 mmTroca。進鏡探查腹腔及盆腔。雙側盆腔淋巴結清掃：自上而下清掃骼總、骼外、腹股溝深3組淋巴結，暴露閉孔窩，進而清掃閉孔及骼內2組淋巴結。廣泛性全子宮切除：子宮動脈自骼內動脈起始處游離凝斷，游離輸尿管，分離雙側膀胱側窩、直腸側窩。游離主韌帶、骶韌帶3.0 cm以上切除。下推膀胱、直腸，游離陰道壁3.0 cm以上，并于3.0 cm處切除子宮標本。標本經陰道取出。年齡<45歲宮頸癌患者保留單側或雙側卵巢，移位固定于髂前上棘水平上方3 cm處，并用銀夾作為指示標記，以備放療定位時避開卵巢。經陰道縫合陰道殘端。腹腔鏡下沖洗盆腔，徹底止血，放置腹腔引流。術后常規預防性應用抗生素3 d，盆腔引流量連續2 d<50 mL/d時，拔除盆腔引流管。術后留置導尿管，14 d拔除。術后/6個月內隨訪，1次/3個月， 以后1次6個月。復查內容：陰道B超、殘端細胞學檢查、盆腔MRI和腫瘤四項。

1.3觀察指標觀察記錄手術時間、術中出血量、切除淋巴結數量、胃腸功能恢復時間、術后住院日、并發癥發生率及生存率等。

1.4統計學方法數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2　結果

2組手術均順利完成，腹腔鏡組術中出血量、切除的淋巴結數、胃腸功能恢復時間以及術后住院時間等指標均優于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組中手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。腹腔鏡組平均隨訪28.8個月，并發癥發生率為14.9%(7/47)，其中直腸功能障礙2例，膀胱功能障礙3例，術后輸尿管陰道瘺1例，盆腔淋巴囊腫形成1例。開腹組平均隨訪27. 5個月，并發癥發生率為14.3%(6/42)，其中術中膀胱損傷損傷1例(術中行膀胱修補術)，術后膀胱功能障礙2例，直腸功能障礙2例，腹部切口脂肪液化1例)，2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　2組間治療情況比較

3　討論

與傳統開放手術相比，腹腔鏡下廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術以微創、出血少、恢復快等優勢成為治療早期宮頸癌的標準術式之一，且有逐漸取代開放手術趨勢[1]。但該術式較開放手術復雜，且缺乏傳統術式中的觸感，無法及時處理術中發生的各種特殊情況，對術者要求高，學習曲線長，是否適合在基層醫院開展，目前尚存爭議。

腹腔鏡下組織放大，使血管紋理及解剖層次更為清晰，有利于解剖性操作及淋巴結的清掃，且腹腔內無視野盲區，能全面檢查盆腔、腹腔器官和腫瘤有無轉移。由于腹腔鏡術式術區較高壓力以及應用Ligasure、超聲刀和直線切割吻合器等，明顯減少術中出血量。有報道[2]腹腔鏡手術宮旁切除范圍和淋巴結清除的徹底性可達到甚至超過開腹手術。Zachary等[3]報道與開腹手術相比，腹腔鏡可清掃更多的淋巴結。Spirtol、Lee等[4-5]報道早期宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛性子宮切除術和盆腔及主動脈淋巴結清掃術，術中出血量少于開放手術，且輸血率低、住院時間短。本組47例患者經腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療，療效與開放手術相當，僅手術時間略長于開放手術，但無顯著差異，但淋巴結清掃個數、出血量、術后胃腸道恢復時間及住院時間均明顯優于開放組手術。平均隨訪28個月，無腫瘤復發及遠處轉移和死亡病例。

與開放宮頸癌術式比較，腹腔鏡手術并未因手術入路改變而增加術中、術后副損傷與并發癥發生的概率，其手術并發癥的發生率與開放手術基本一致[6-7]。本文2組術后并發癥發生率無顯著差異，其中腹腔鏡組1例患者術后1周發現陰道尿瘺形成，考慮輸尿管或膀胱損傷，行靜脈腎盂造影檢查證實左側輸尿管末端損傷，經泌尿外科醫師協助行左側輸尿管鏡檢內置雙J管術后痊愈。我們認為熟悉輸尿管盆腔內走行至關重要，術前常規留置輸尿管支架管能幫助術中辨認并避免輸尿管損傷，必要時術中于子宮闊韌帶基部解剖性分離輸尿管。膀胱、直腸功能障礙發生主要與損傷支配盆腔臟器的交感及副交感神經所致，楊慧云等[8]提出保留盆腔神經的根治性子宮切除術來降低膀胱及直腸功能障礙發生率。但我們認為膀胱、直腸功能障礙涉及到婦科、普外科、泌尿外科等多學科盆底手術，難以避免的術后并發癥。其防治措施是在切除病灶的基礎上減少對盆腔內臟神經損傷，期待更多盆底神經解剖學研究的突破，以及術式的改進，能在術中更好辨認進而避免盆內臟神經損傷。

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(收稿2016-05-03)

Clinical analysis of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early uterine cervix cancer

ZhangHong,KongChunyan.

Departmantofgynaecologyandobstetrics,HuaiyangCountyPeople’sHospital,Huaiyang466700,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early uterine cervix cancer. MethodsThe clinical data of 89 patients with cervical cancer from June 2010 to June 2014 were analyzed retrospectively.47 patients underwent laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(study group),and 42 patients underwent open radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(control group).The operative time, the amount of bleeding,the number of dissected lymph nodes，gastrointestinal function recovery time，the length of postoperative hospital stay，incidence of complications and postoperative survival rate were all recorded.The data were analyzed by SPSS 13.0.ResultsCompared with the open group，the laparoscope group had less intraoperative blood loss，more resected lymph nodes，earlier gastrointestinal function recovery，and shorter duration of hospital stays(P<0.05).There were no statistical differences between the two groups in operation time(P>0.05)，After follow-up (28.8±6.6) months and (26.2±5.8) months,respectively,There were no statistical differences between the two groups in incidence of complications[14.9%(7/47) vs 14.3%(6/42)](P>0.05).ConclusionLaparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is a safe and effective procedure for early cervical cancer，with minimal invasion and rapid postoperative recovery.

Cervical cancer；Laparoscope；Radical hysterectomy；Pelvic lymphadenectomy

R737.33

B

1077-8991(2016)06-0007-03