去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床效果

盧國奇

河南三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　三門峽　472000

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去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床效果

盧國奇

河南三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科三門峽472000

目的探討去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝的效果。方法將60例重型顱腦損傷合并腦疝患者按照住院時間順序和手術方式不同分為2組，每組30例。對照組給予清除血腫聯(lián)合去大骨瓣減壓處理，觀察組在清除血腫基礎上實施去大骨瓣減壓與天幕裂孔切開術治療。比較2組患者的預后與術后并發(fā)癥。結果觀察組患者預后良好率優(yōu)于對照組，術后腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后3 d環(huán)池顯露率高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論去大骨瓣減壓術與天幕裂孔切開聯(lián)合方案治療重型顱腦損傷合并腦疝，療效確切、安全性高。

重型顱腦損傷；腦疝；大骨瓣開顱；天幕裂孔切開

重型顱腦損傷合并天幕裂孔疝病情較為復雜，預后差。既往常在清除血腫的基礎上行大骨瓣減壓，但預后差[1]。2013-04—2015-04間，我們對60例重型顱腦損傷合并天幕裂孔疝患者分別實施清除血腫聯(lián)合去大骨瓣減壓，及在清除血腫基礎上行去大骨瓣減壓與天幕裂孔切開術治療。并比較不同手術方式的治療結果和預后，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013-04—2015-04間收治的60例重型顱腦損傷合并腦疝患者。腦中線均有不同程度偏移，排除單純硬膜外血腫。將2013—01—2014-03間收治的30例患者作為對照組，其中男17例，女13例；年齡24～67歲，平均41.5歲。GCS評分(5.7±0.4)分。車禍傷16例，高處墜落傷10例，其他4例。單側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散6例大。左右環(huán)池消失14例，單側(cè)環(huán)池消失16例。將2013—01—2014-03間收治的30例患者作為觀察組，其中男16例，女14例；年齡27～64歲，平均42.9歲。GCS評分(5.8±0.2)分。車禍傷18例，高處墜落傷9例，其他3例。單側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大5例。左右環(huán)池消失13例，單側(cè)環(huán)池消失17例。2組患者的年齡、性別、致傷原因及GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法入院后2組患者均給予速尿、甘露醇靜脈推注，降顱壓。氣管插管全麻下急診手術。對照組給予清除血腫聯(lián)合去大骨瓣減壓處理，觀察組在清除血腫基礎上采用去大骨瓣減壓與天幕裂孔切開術治療：于顴弓上耳屏前做一1cm切口。沿耳廓后上方延及頂骨，并于正中線旁2～3 cm處繼續(xù)向前直至額部發(fā)際。游離骨瓣并將顳骨以及蝶骨嵴向下咬低，將顳窩和蝶骨平臺暴露。結合腦損傷實際情況將額、顳、頂以及枕部硬膜下挫裂、壞死的腦組織清除。腦組織塌陷后顯露小腦幕裂孔緣，天幕中部與內(nèi)側(cè)區(qū)域靜脈竇分布較少，可選擇該部位行天幕切開[2-3]。沿小腦幕游離緣切開，長約2.0～2.5cm，將環(huán)池打開后釋放腦脊液。手術結束后常規(guī)置管引流，持續(xù)3 d，同時給予脫水、高壓氧、并發(fā)癥預防、冬眠低溫以及腦保護等措施。

1.3觀察指標及效果評判標準[4]觀察2組療預后情況，包括良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存以及死亡五個等級。統(tǒng)計2組患者術后腦梗死、應激性潰瘍及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率，對比術后3 d 2組環(huán)池顯露情況。

2　結果

2.12組患者的預后比較觀察組患者預后良好率等指標優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組患者術后并發(fā)癥與環(huán)池顯露情況比較觀察組患者術后腦梗死、應激性潰瘍及腦積水發(fā)生率均低于對照組，術后3 d環(huán)池顯露率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　2組患者的預后情況比較[n(%)]

注：與對照組相比,aP<0.05)。

表2　2組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率與環(huán)池顯露率比較[n(%)]

注：與對照組相比,aP<0.05。

3　討論

重型顱腦損傷腦疝形成持續(xù)時間長可導致顱內(nèi)壓進一步升高，腦疝加重，形成惡性循環(huán)，對腦干造成不可逆損害。血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術手術，視野廣、暴露充分、術中止血完全、血腫清除徹底，可在一定程度上緩解顱內(nèi)高壓危象。但對局部腦組織壓迫未能得到及時解除，無法實質(zhì)性改善預后。聯(lián)合應用天幕裂孔切開處理可對腦疝進行有效復位，解決大腦后動脈等受腦疝嵌頓組織壓迫狀況，減輕腦干與周圍結構的受壓狀態(tài)，恢復腦脊液通路的良性循環(huán)和腦干自主神經(jīng)的中樞功能等，有利于血性腦脊液通過引流管及時排出，控制顱內(nèi)壓。同時術中打開環(huán)池將腦脊液吸出，能將腦容量迅速降低，防止腦組織缺氧與灌流不足，降低腦積水、應激潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。我們對觀察組患者采取大骨瓣減壓與天幕裂孔切開術治療，與單純實施大骨瓣減壓的對照組比較，結果顯示觀察組患者預后良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

[1]黃鑫,馬治國,孫永東，等.聯(lián)合內(nèi)外減壓術治療老年重型顱腦損傷合并腦疝的手術效果[J].中國老年學雜志,2013,33(18):4 545-4 546.

[2]王耀東,孫尚奎.急性重型顱腦損傷合并腦疝的急診室手術策略[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(3):208.

[3]黃毅.大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷合并腦疝治療中的臨床應用分析[J].四川醫(yī)學,2013,34(7):947-949.

[4]王超,李偉,周維廣，等.標準大骨瓣開顱治療急性重型顱腦損傷合并腦疝35例手術體會[J].延邊醫(yī)學,2014,41(31):8-9,10.

[5]陳劍舞,王晨陽,薛毅輝，等.聯(lián)合內(nèi)外減壓術治療顱腦損傷合并腦疝的臨床研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(6):318-320.

(收稿2016-05-20)

R651.1+5

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1077-8991(2016)06-0013-02