FTS理念指引下臨床路徑在老年髖關節置換術患者中的應用

馬翠玉,吳 芳,韓 霜,錢文武

(南京市高淳人民醫院 江蘇南京211300)

髖關節置換術為股骨頭壞死、股骨頸骨折的有效治療手段,應用人工假體取代病變的關節,可達到緩解疼痛、恢復髖關節功能等效果[1]。但髖關節置換術為有創治療手段,術后患者康復過程中易發生感染、深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發癥。老年患者常患多種基礎疾病,術后相關并發癥發生率較高,且術后恢復周期較長,進而影響患者生活質量、心理狀態等[2-3]。如何提高老年髖關節置換術患者術后康復效果已成為臨床熱點問題。傳統護理模式以協助臨床治療為重點,其護理措施主要集中于疾病治療方面,忽視了老年患者機體功能減退、術后恢復慢等特點。快速康復外科(FTS)理念于1997年首次提出,其主張以循證醫學證據為基礎,圍術期實施優化護理措施,以降低手術相關并發癥的發生率以及減輕患者的手術應激創傷,進而實現促進術后患者早期康復的目的[4]。現階段,該護理模式已在臨床得到廣泛應用,促進手術治療患者早期康復。鑒于此,本研究旨在分析FTS理念指引下臨床路徑在老年髖關節置換術患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年3月31日行髖關節置換術治療的97例老年患者作為研究對象。納入標準:年齡≥65歲;結合患者臨床癥狀、影像學檢查結果等明確診斷;需要且選擇在本院行髖關節置換術;單側、首次接受髖關節置換術治療;符合麻醉、髖關節置換術相關指征;四肢肌力正常、超聲檢查顯示下肢血流正常;知情同意本研究。排除標準:凝血功能障礙或其他血液系統疾病患者;手術部位皮膚感染或感染未得到有效控制患者;認知功能異常、語言交流能力障礙患者;神經系統疾病導致偏癱、運動功能障礙患者;入組前6個月內有其他外科手術治療史患者;合并骨腫瘤、下肢其他部位骨折或其他骨科疾病患者。將2021年1月1日～8月31日49例患者設為對照組,男15例、女34例,年齡(77.87±5.36)歲;股骨頸骨折40例,股骨頭壞死9例;患肢:左側23例,右側26例。將2021年9月1日～2022年3月31日48例患者設為實驗組,男18例、女30例,年齡(76.10±5.41)歲;股骨頸骨折32例,股骨頭壞死16例;患肢:左側25例,右側23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規臨床護理路徑干預。①患者入組后由責任護士進行入院介紹,并完成各項評估,包括基本信息、體格檢查、排尿排便、自理能力評分、疼痛評分(靜息痛與活動痛)、跌倒風險評分、血栓(Caprini)評分、壓力性損傷(Braden)評分、肌力評估等;指導患者完成相關檢查。②術前l d,告知患者手術時間及術前注意事項,術前6 h禁食、2 h禁飲;術野皮膚準備、備藥、備血及相關檢查報告打印;填寫手術患者交接單;進行心理護理,改善患者不良心理。③術中密切監測患者生命體征,輔助醫生完成手術治療。④術后密切觀察患者病情,執行醫囑,做好基礎護理。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎上圍術期實施FTS理念指引下的臨床路徑干預。

1.2.2.1 術前準備 指導患者進行健側抬臀、踝泵、股四頭肌功能鍛煉;進食高蛋白質、含鐵、維生素、纖維素豐富飲食,飲水量2000 ml/d;采用營養風險篩查NRS-2002評估量表進行營養評估,針對營養欠佳患者給予營養補充。針對防跌倒、墜床、壓力性損傷、髖關節置換、FTS等相關知識進行健康教育。脈氧飽和度低于95%的患者,遵醫囑予鼻導管低流量濕化吸氧3 L/min。關注患者疼痛與睡眠,對于入睡困難患者,及時通知醫生處理。對于疼痛評分>4分,合并心血管疾病不宜使用非甾體與阿片類藥物鎮痛患者,與麻醉師聯系,實施髂筋膜下阻滯麻醉。

1.2.2.2 術日護理 術中注重體溫干預,調節手術室溫度適宜,術中保暖。術畢,返回病房后,關注體溫,評估無氣壓治療禁忌證,遵醫囑使用氣壓治療2 h,治療完成后,對患肢活動、疼痛情況進行評估,若患者疼痛劇烈(VAS評分≥5分),則進行帕瑞昔布40 mg肌內注射12 h 1次,曲馬多50 mg口服12 h 1次。體位指導:兩腿之間夾一個軟枕,椎管內麻醉平臥6 h,6 h后床頭抬高30°;若術中使用氨甲環酸,術后2 h打開引流管并觀察引流量,術后6 h評估引流量,引流量不多或引流管內血清分離,遵醫囑使用抗凝藥物預防血栓形成。飲食干預:全麻清醒及椎管內麻醉術后,無惡心嘔吐可先飲水、再進食;有惡心嘔吐者,暫緩進飲食,并遵醫囑用藥處理,進行動態評估,盡早恢復飲食;評估術中輸液量,控制輸液1500 ml,對于惡心嘔吐、出汗多、尿量少的體液不足患者,如無法進飲,遵醫囑補液。評估是否存在譫妄發生危險因素(認知功能評估、慢性疼痛、營養狀態、睡眠剝奪、抑郁評估、功能體力狀態、視力、聽力、用藥情況9項),針對危險因素積極干預。責任護士每日觀察患者是否有譫妄的早期表現(意識模糊、注意力不集中),如發現異常,即采用4AT量表進行評估,確定患者譫妄,及時去除誘因,采取綜合干預措施,如控制疼痛、減少用藥種類、鼓勵早期下床活動、營養干預、創造安靜舒適的環境等。必要時使用藥物治療:小劑量氟哌啶醇或奧氮平口服每晚1次,單一用藥。

1.2.2.3 術后1～3 d護理 密切觀察病情;了解睡眠、疼痛、飲食、排便、功能鍛煉落實情況,有無譫妄的早期表現;查看雙下肢之間是否夾軟枕。因手術留置導尿管患者,在膀胱充盈狀態下拔管,觀察排尿次數及量,發現異常及時通知醫生處理。指導補充蛋白質:鼓勵進高蛋白飲食,1.5～2.0 g/(kg·d);正常膳食以外補充蛋白粉(2～3次/d),必要時輸白蛋白,以糾正低蛋白血癥,選擇含鐵豐富食物,增加粗纖維。術后第2天,協助醫生拔除切口引流管及切口換藥;排除深靜脈血栓形成,指導患者行漸進式彈力帶抗阻運動。術后第2天下午,指導患者行系帶鞋、下床三部曲、助行器的使用,評估患者病情,與醫生共同協助患者下床,并進行相關安全指導。

1.2.2.4 術后3 d～離院護理 根據患者病情指導其每日下床活動2次;床上行漸進性彈力帶抗阻運動,每次30 min,2次/d;遵醫囑給予抗凝、抗骨質疏松治療和相關藥物知識指導,觀察用藥后反應,并及時處理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床恢復指標,包括疼痛緩解時間[視覺模擬評分法(VAS)評分<3分]、引流量、導尿管拔除時間、首次下床時間、住院時間。②比較兩組護理前后髖關節功能評分。采用Mayo髖關節評分系統對患者髖關節功能進行評估,該評分系統主要包括疼痛(0～40分)、功能(0～20分)、運動和肌力(0～20分)3個維度,量表總分80分,分值越高表示患者髖關節功能越好,該量表Cronbach′s α為0.818[5]。③比較兩組并發癥及不良事件發生率,包括壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、譫妄、泌尿系感染、跌倒、非計劃拔管。

2 結果

2.1 兩組臨床恢復指標比較 見表1。

表1 兩組臨床恢復指標比較

2.2 兩組護理前后髖關節功能評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后髖關節功能評分比較(分,

2.3 兩組并發癥及不良事件發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥及不良事件發生率比較(例)

3 討論

用人工髖關節替換患者損傷的髖關節,可恢復髖關節正常生理結構,但術后患者需要進行長期系統康復訓練,以促進患者功能盡快恢復。相關研究指出,髖關節置換術后患者功能恢復需要進行長達6個月～1年的訓練。現階段,臨床接受髖關節置換術治療患者以老年居多,其各項生理機能均存在一定程度的降低,加之手術創傷、運動耐受降低等原因,導致其術后恢復周期延長[6-7]。鑒于此,如何加速老年髖關節置換術后機體功能恢復已成為臨床工作重點。臨床常規護理措施在輔助疾病治療方面具有理想效果,但是其促進髖關節置換術老年患者術后康復方面限制頗多。有研究提出:傳統護理模式下術后營養狀態不佳、缺乏科學鍛煉指導等是導致老年患者術后恢復周期延長的主要原因;而恢復效果不佳又會導致患者治療、鍛煉積極性降低,進一步阻礙機體功能恢復,形成惡性循環[8-9]。

FTS理念貫穿圍術期,主張對手術相關的麻醉學、疼痛學、外科手術學、康復學等相關知識進行整合,對護理措施進行強化、優化,以達到降低手術相關并發癥發生率、促進患者早期康復的目的。護理內容主要包括:強化術前準備、術中細致操作、術后鎮痛、早期康復鍛煉等[10-11]。傳統護理模式要求患者術后6 h進食,但老年患者常合并程度不一的消化系統功能減退情況,并且在麻醉藥物的影響下,腸麻痹等發生率較高,因此其術后腸道功能恢復較慢,在阻礙機體功能恢復的同時可導致患者營養攝入不足[12-13]。針對上述情況,本研究為降低營養狀態對患者機體功能恢復的影響,術前即對患者營養狀態進行評估,針對營養不佳患者采取針對性的改善措施,調整患者飲食結構;在患者麻醉清醒后無惡心嘔吐的前提下即鼓勵其飲水,無不適反應后進食,刺激分泌消化液以及腸道蠕動,可促進腸道功能盡快恢復,改善營養狀況,對于術后機體恢復有利[14]。

本研究在患者接受手術治療前即開始進行下肢功能鍛煉,一方面使患者提前掌握功能鍛煉正確方法,另一方面對于提高患者運動耐受力、手術耐受具有一定幫助。術后早期(1～2 d)及時、準確評估患者的疼痛程度,采取針對性干預手段(注意力轉移、鎮痛藥物應用),可有效減輕患者疼痛程度,同時降低對患者康復鍛煉的限制;進行床上彈力帶抗阻運動,以降低下肢靜脈血栓形成風險,提高患者運動耐受情況,為患者早期下床活動創造條件。本研究術后2 d鼓勵患者行系帶鞋、下床三部曲、助行器行走等鍛煉,不僅可降低壓力性損傷、肺部感染等相關并發癥的發生風險,還可促進患者機體功能恢復,而機體功能改善可進一步提高患者康復鍛煉的積極性,形成良性循環。相關研究指出,術后譫妄的發生與術中低體溫具有明顯關聯,術中低體溫可降低患者代謝水平,進而影響麻醉藥物在體內的代謝周期,導致術后發生譫妄[15]。本研究注重患者術中體溫護理,維持其正常的代謝水平,提高麻醉藥物代謝速率;術后動態評估有無譫妄,及時去除誘因,可有效降低術后譫妄的發生率。結果顯示:實驗組疼痛緩解時間、導尿管拔除時間、首次下床時間、住院時間短于對照組(P<0.05),引流量少于對照組(P<0.05);實驗組護理后髖關節功能評分高于對照組(P<0.05);實驗組并發癥及不良事件發生率低于對照組(P<0.01);表明FTS理念指導下的臨床護理路徑可促進老年髖關節置換術患者術后早期康復。

綜上所述,FTS理念指引下臨床路徑可縮短老年髖關節置換術患者的術后康復周期,提高髖關節功能水平,降低并發癥及不良事件發生率,具有較高的臨床推廣應用價值。