中國藥師被邊緣化的尷尬

●許方霄/本刊記者

無論是科室的外觀還是工作環(huán)境，每個醫(yī)院都有各自的安排，但若仔細觀察，便可發(fā)現(xiàn)它們有一個共同特點：藥房或藥劑科總是在最偏遠、最角落的位置，幾乎算是醫(yī)院內(nèi)最破舊的科室，甚至有三甲醫(yī)院還將藥師安排在門診樓外的矮小平房內(nèi)辦公。對于這種有所偏頗的不公正對待，自我感覺像是醫(yī)院內(nèi)的“二等公民”的藥師不在少數(shù)，尷尬和無奈如影隨形。他們?yōu)槭裁磿械綄擂危坑心男擂危吭斐伤麄儺a(chǎn)生“被邊緣化”感覺的原因是什么？

藥師已淪為體力勞動者

在我國，人們對藥學普遍不夠重視，重醫(yī)輕藥思想根深蒂固。在我國醫(yī)院的醫(yī)、藥、護、技四大骨干學科中，藥學一直處于從屬地位。且不說醫(yī)院、患者對醫(yī)生和藥師的態(tài)度有所不同，就連醫(yī)學院校也都成了“勢利眼”——有的醫(yī)學院校根本就不設藥學院，比如北京協(xié)和醫(yī)學院。據(jù)了解，業(yè)內(nèi)有條不成文的規(guī)定，如果想進北京任何一家三甲醫(yī)院當醫(yī)生，必須具有本碩博連讀的經(jīng)歷才有資格進初試，而藥師只要擁有本科學歷就可以。然而這種對藥師設置低門檻的“優(yōu)待”給社會各界的感覺并不是醫(yī)院對藥師的偏愛，更多的是一種由來已久的低標準。

藥師在醫(yī)院內(nèi)的工作十分繁重，“一天不出門，通州打來回”是中藥師的工作常態(tài)，他們的工作量平均每天要調(diào)劑200～300服藥，每服藥在15味藥左右。柜臺上幾十個鋁盤一字排開，藥師們來回往返于藥柜和柜臺之間，開關藥斗聲、中藥倒在鋁盤中發(fā)出的聲音混成一體，這是中藥房內(nèi)每天都會發(fā)生的場景。除了每天需要來回取藥、發(fā)藥外，中藥師的工作還包括碼放藥品，甚至還要將藥廠運來的藥品搬運至藥房庫，搬運工作每個星期都將進行2～3次。此外，中藥房中還有40多味藥材需要由粉碎機粉碎后才可以入藥，有30多味藥是需要放在銅質(zhì)小碾缸中，用銅桿使勁敲打、碾碎才能更好發(fā)揮藥效。要是遇到需要人工碾碎的藥材，那藥師的工作量又加大了。

西藥房藥師的忙碌程度也令人驚嘆。據(jù)北京市某三甲醫(yī)院藥師介紹，他們醫(yī)院的西藥房一般每周進藥2次，光處理裝藥的紙箱就是個大工程，這活誰都得干，主任也不例外。將目光轉(zhuǎn)移到取藥窗口，每個窗口前都排起了長龍，處方一張接一張，藥師絲毫沒有一點空閑，更別提喝口水、偷個懶了。當遇到一些放在藥柜上層的藥品，那些個頭不夠高的藥師們就不得不脫下鞋，站到椅子上，小心翼翼地取藥。

對于藥師現(xiàn)在的工作，一位藥師自嘲道：“藥劑科的技術人員早就淪為體力勞動者，毫無技術含量可言。”

臨床藥師的尷尬角色

2002年1月，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局推出《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，并明確指出“藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作”及“臨床藥學專業(yè)技術人員應深入臨床，逐步建立臨床藥師制度，指導合理用藥”后，全國各大醫(yī)院紛紛制定《臨床藥師制試點工作方案》，選配臨床藥師，并規(guī)定臨床藥師可以深入臨床科室了解藥物應用動態(tài)、對藥物臨床應用提出改進意見、參與查房和會診、參加危重患者的救治和病案討論、對藥物治療提出建議等。“臨床藥師制”的提出似乎給了傳統(tǒng)的只負責藥物調(diào)配、配制工作的藥師們翻身的機會，但不得不承認，對很多藥師而言，參與臨床工作絕對是個挑戰(zhàn)。

“自己沒有醫(yī)學基礎，學習機會又少得可憐，工作不知從何做起。”一位被醫(yī)院領導“欽點”為臨床藥師的醫(yī)師說，而且，即使在幸運地成為臨床藥師之后，醫(yī)生對藥師的態(tài)度也不見好轉(zhuǎn)。因為由于臨床藥師的突然介入，部分醫(yī)師覺得他們的權利和利益被侵犯了，所以態(tài)度很不友好。比如，某醫(yī)院科主任就很不客氣地表示，臨床藥師只會干兩件事，一是干預醫(yī)生用藥，二是看藥品說明書。

“臨床藥師，尤其是基層醫(yī)院的臨床藥師，干的活簡直可以稱得上是大雜燴，也不知道自己是否就是一名臨床藥師。”一位基層醫(yī)院的臨床藥師說，要想成為臨床藥師，需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓或繼續(xù)教育，從實習醫(yī)師做起，再經(jīng)過臨床上1～2年的摸爬滾打，才有可能成為既懂醫(yī)又精通藥的臨床藥師。“但藥劑科本來人手就不夠，醫(yī)院領導根本就不愿意讓藥師去接受培訓和進修。沒有系統(tǒng)的學習，醫(yī)學知識一知半解，藥學知識不知深淺，跟著醫(yī)生一起查房時，根本就沒有底氣，不敢上前。”該臨床藥師說，“而且目前擔任臨床藥師的大多是碩士研究生，資歷尚淺，在剛開始點評處方時，一些臨床醫(yī)師私下會有抱怨，偶爾也會問我們一些用藥方面的問題，但我們的回答卻可能得到他們不屑的‘是嗎？’而在參加疑難病例發(fā)言時，常常說了一大通也卻得不到半點反應，這令我們無比尷尬。”

北京市房山區(qū)某醫(yī)院的一位臨床藥師則感慨道：“與醫(yī)生相比，臨床藥師的臨床知識少得可憐，雖然在醫(yī)院里也穿著白大褂上班，患者見了也叫大夫，但總感覺自己像是狐假虎威。剛到這個崗位的時候，真可以稱得上煎熬。”能夠得到臨床醫(yī)護的認可和接納成為臨床藥師們多年來的心愿。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院蔣玉鳳曾說過，臨床藥師融入臨床是一個緩慢的過程，是一個自我提高和肯定的過程，其間必定會充滿辛酸。

教育制度是藥師被邊緣化的重要原因

若要深究臨床藥師在醫(yī)院“沒底氣”及尷尬地位的根源，就不得不涉及我國的教育制度。目前從正規(guī)臨床藥學專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師遠遠不能滿足醫(yī)院的需求，因而我國主要是通過繼續(xù)教育以實現(xiàn)對臨床藥師的培養(yǎng)。

由于我國醫(yī)院大部分臨床藥師都是藥學專業(yè)的本科或碩士畢業(yè)生，對于臨床相關的病理生理知識，疾病基本判斷與護理知識，藥物治療結(jié)果預測、分析、評估能力以及藥物不良反應的處理能力亟待提高。與美國相比，我國的臨床藥學學科發(fā)展落后了約30年。美國和歐洲一些國家的臨床藥師是醫(yī)院不可缺少的藥學專業(yè)人員，他們具備完善的醫(yī)學和藥學知識，并充分參與患者的臨床治療工作。早在20世紀50年代，美國就已設置了藥學博士學位，并于2000年之前全部完成對6年制的藥學博士專業(yè)學位教育的改制，所以藥學博士也就成為美國藥學學科的入門學位。美國的臨床藥學專業(yè)的目標很明確，就是專門培養(yǎng)為患者和醫(yī)生提供藥物治療方面相關信息的藥物治療或臨床藥學專家。與美國的教育體制相比較，我國的藥學教育則長期偏重于藥物生產(chǎn)、檢驗和研究的知識積累，過于看重對學生實驗室技能的培養(yǎng)，使藥學教育與實際臨床藥師所需知識脫節(jié)。雖然近年來我國的藥學教育也有了較大的改革，但至今仍為4年制的藥學本科學位教育，且未脫離化學模式。

目前我國醫(yī)院藥劑科的大部分藥師都是本科畢業(yè)生，其工作模式和內(nèi)容主要是負責藥品調(diào)配工作。雖然國家層面要求醫(yī)院藥學部門的工作要求逐步轉(zhuǎn)型，建立“臨床藥師制”，但由于藥學高等教育的課程設置、調(diào)整尚未完成，因而難以適應臨床藥師知識結(jié)構(gòu)，難以擔負起臨床合理用藥和實施藥學服務的重任。

由利潤引起的“歧視”

醫(yī)改開展之初，業(yè)內(nèi)就主張先從“藥”下手，“要改醫(yī)必先改藥”及“醫(yī)藥分開”的呼聲從未斷絕。如今，醫(yī)藥分開將成為公立醫(yī)院的必由之路，這已成為業(yè)內(nèi)人士的共識。

在現(xiàn)行的醫(yī)療補償機制下，藥品是醫(yī)院創(chuàng)收的主要來源，醫(yī)院的用藥量越大，經(jīng)濟效益也就越好，這也就意味著藥房是醫(yī)院的“創(chuàng)收主力”。但如果公立醫(yī)院真正全部實行醫(yī)藥分開后，醫(yī)院則必須取消藥品15%的加成費，實行藥品“零差價”，那么此時藥房也將逐步變成醫(yī)院的負擔。某業(yè)內(nèi)資深人士說，其實醫(yī)藥分開的最終目的是醫(yī)藥分業(yè)。北京市實行醫(yī)藥分開試點醫(yī)院將醫(yī)改中提出的“藥事服務費”改為“醫(yī)事服務費”就是最好的證明，目的就是有計劃地弱化藥師在醫(yī)院中的地位和作用。而這種改變也提醒院長們要更加清醒地認識到：藥房成為醫(yī)院的負擔終將成為未來不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。為了減輕包袱，院長們是否會考慮將藥房從醫(yī)院分離出去，或者減少院內(nèi)的藥師人數(shù)？

此外，作為合理用藥的監(jiān)督者，臨床藥師還被賦予了“警察”角色——除了本身要堅持安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則和肩負著少用藥、合理用藥的使命外，臨床藥師還擁有審核醫(yī)生處方的權利。但若充分發(fā)揮這些權利，則意味著臨床藥師的存在是與整個醫(yī)院和個別醫(yī)生的利益相悖。一位臨床藥師直言不諱地說：“當前臨床藥學工作的開展，最現(xiàn)實的不利因素就在于這項工作沒有給醫(yī)院帶來可觀的或直接的經(jīng)濟效益，醫(yī)院自然也不會認可臨床藥師的價值。”她說，同樣的，由于藥師的干預或多或少地阻礙了某些臨床醫(yī)生獲取回扣的機會，導致臨床藥師在醫(yī)院領導和醫(yī)生們面前毫無地位可言，更不用說順利開展工作了。