做手術到底要不要“微創”

文/楊躍（北京大學腫瘤醫院黨胸外二科主任）

做手術到底要不要“微創”

文/楊躍（北京大學腫瘤醫院黨胸外二科主任）

每次在門診的時候，總是會有很多患者問我，大夫我們可以做微創嗎？有的時候我會反問病人，您覺得什么才是微創呢？有的病人會說，就是只切掉瘤子，其他最好都不要切，術后恢復快……這時候我會和病人說，這樣的微創，您不要做。

做了三十多年胸外科醫生，有的時候我會感到非常無奈，特別是對于這個本應最腳踏實地，但卻日益浮躁的行業。作為一名外科醫生，我們需要知道自己應該做什么，不應該做什么。

什么是微創？

現在我們常說的微創，一般都是指切口的微創。例如在我剛開始行醫的時候，胸科的手術的切口需要從前面的胸骨一直開到后面的脊柱，這樣的切口一聽就能把人嚇得夠嗆。然而隨著技術的發展，我們逐漸可以把開胸的切口縮短到不到10厘米，就是一只手能勉強進去的大小。現如今胸腔鏡技術的發展，更是可以把切口縮短到6厘米。因此無論使用或不使用胸腔鏡，切口都是一垂下胳膊就幾乎看不到的。這個時候再去追求5厘米、4厘米……意義又何在？

微創能不能少切一點？

腫瘤外科治療的理念是，完整地切除腫瘤，并且最大程度保留正常組織。因此如果可以少切，我們會盡量多地保留正常組織，例如對于外周型早期肺癌，我們會給病人做肺段切除術，術后患者的肺功能幾乎沒有損失，但是這一切都要基于規范的前提下才能進行。如果說少切一點點組織，但是會讓術后復發的風險大大提高，您會選擇哪個呢？

我們也一直在做著微創手術，但是我們的原則幾十年都沒有改變，無論切口如何，里面應該怎么做，就該怎么做。如果口子太小以至于影響里面的操作，那么切口必須延長！

一只手要能進得去

這些年對于早期的微小腫瘤，我一直要求我科的醫生手必須進到胸腔里面去，必須要摸到腫瘤再下刀子。千萬不能在胸腔鏡下隨便切一塊便草草交差，有的時候會把原本惡性的瘤子劈成兩半，更有甚者可能會把瘤子留在體內，切走了一塊正常組織。只有做最精準的手術，才是對自己負責，對病人負責。

在電視上節目上有些觀眾看到我切過2毫米的病變，那正是在手底下才能感覺出來的。當時那位患者的病變是個外周型的肺癌，只需要做肺段切除即可，但是如果不用手去摸到它，可能要切掉一整個肺葉才有可能找到病變，而我用一個不到10厘米的切口，只切掉了患者非常少的肺組織。那么哪種才是真正的微創呢？哪種才是真正的對病人負責呢？

腫瘤學原則，先斷靜脈

在腫瘤外科里面有一條鐵律，就是但凡血管要求先斷靜脈，為什么呢？

假設先斷腫瘤的動脈，那么腫瘤就會開始出現缺血，部分腫瘤細胞會因此受到刺激，進而從靜脈流向全身各處。采用微創手術的醫生，有的時候會認為這雖然是老規矩，但是畢竟腫瘤看不見摸不著，只要做得順手，也將其視若惘然，畢竟有時候先斷動脈手術做起來更舒暢。但我們近期的研究發現，從手術切除下來的肺標本的靜脈血里找到的循環腫瘤細胞要遠遠高于動脈中的，這就說明，如果我們先斷了動脈，其中一個病人就會面臨著每毫升血液攜帶著4000個腫瘤細胞跑到全身各處的結局，而復發的可能必然遠遠大于其他人，這就很可能是早期肺癌患者也會出現復發和轉移的一種因素。

這就說明，我們不能因為做微創圖方便，就改變應有的手術規范。的確手術做得很快很順利，病人也會平安出院。但是我們真正要負責的，是病人能否長期地生存下去，這是病人乃至病人家屬最大的心愿。

誠然，我們也有很多優秀的醫生可以將微創手術做得非常熟練和干凈，他們掌握著優秀的技術，也擁有著作為外科醫生的踏實和勤懇。他們可以將傳統的手術和新技術結合起來，讓病人承受更小的創傷，同時獲得同樣高水平的手術治療。我堅信這個行業的未來是光明的，在此只是通過一個老醫者的角度給青年醫生一些勸誡和忠告。

同時也要告訴我的患者朋友們，在面臨要不要做微創的時候，不要追求切口大小，請先考慮腫瘤外科治療。