小兒腹股溝疝的臨床治療進(jìn)展述評(píng)

李輝+徐業(yè)鳳+邵亮

【摘要】 小兒腹股溝疝的臨床治療分手術(shù)、非手術(shù)等多種手段， 手術(shù)治療中分為開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)， 其各有優(yōu)缺點(diǎn)， 在治療中可以綜合考慮小兒的年齡、身體條件、家庭條件、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、醫(yī)療水平等選擇最佳治療方法。

【關(guān)鍵詞】 小兒腹股溝疝；臨床治療；進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.201

腹股溝疝多是先天發(fā)育不良所致組織器官中脫離原來(lái)位置， 并經(jīng)由腹股溝進(jìn)入另一個(gè)位置的情況， 是疝氣中最常見(jiàn)的一種。小兒則是腹股溝疝發(fā)生率最高的群體之一。小兒腹股溝疝的主要發(fā)病原因是先天性腹膜鞘突未閉， 臨床表現(xiàn)為可復(fù)性包快， 但小兒的腹股溝管短小狹窄、腸管內(nèi)組織內(nèi)容物較多， 且結(jié)構(gòu)較脆， 其苦惱時(shí)會(huì)引起腹壓升高， 腹股溝管容易因突入其中的腸管造成絞窄發(fā)生。小兒發(fā)生疝嵌頓的幾率大于成人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 小兒腹股溝疝的發(fā)病率為0.8%～4.4%[1]， 且男性高于女性（男性發(fā)病率約為女性的9～10倍）、早產(chǎn)兒發(fā)病率高于正常嬰幼兒、右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)的情況。通常情況下， <1歲的小兒可以自愈或通過(guò)非手術(shù)手段治療后痊愈；而>1歲的患兒則自愈幾率極低， 并且有較高的嵌頓發(fā)生率， 非手術(shù)治療效果欠佳， 部分患兒可能還會(huì)因嵌頓的發(fā)生導(dǎo)致腸管缺血， 甚至誘發(fā)腸管壞死， 威脅其生命安全。手術(shù)仍是目前治療腹股溝疝最主要也是最有效的手段， 早期實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)于患兒的恢復(fù)具有重要意義。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 疝囊高位結(jié)扎術(shù)也從傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)發(fā)展到腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。為了解決傳統(tǒng)手術(shù)治療高復(fù)發(fā)率的情況， 在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上結(jié)合自體組織覆蓋內(nèi)環(huán)口的方法也為小兒腹股溝疝的治療提供了新的方向和更好的效果。本文就小兒腹股溝疝的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和概述。

1 小兒腹股溝疝的非手術(shù)治療方法

小兒腹股溝疝的非手術(shù)治療方法包括機(jī)械療法、中醫(yī)療法（通過(guò)針灸、推拿或中藥外敷）及注射療法（通過(guò)使用石炭酸甘油、明礬水甘油、魚(yú)肝油酸鈉、復(fù)方奎寧以及葡萄糖、醫(yī)用膠等對(duì)腹股溝管進(jìn)行封閉并行體表局部壓迫）等， 但是后兩種方法分別因效果不明和高復(fù)發(fā)率、高并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)很少在臨床上使用。機(jī)械療法多用于出生后6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒中。一方面， 出生時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒腹膜鞘狀突仍有很高的自閉幾率[2]， 在疝內(nèi)容物未出現(xiàn)頻繁脫出或者有嵌頓出現(xiàn)的情況下， 可以先行觀察后再做決定；另一方面， 此期間的患兒通過(guò)手術(shù)治療后也有較高的復(fù)發(fā)率， 效果并不十分理想。機(jī)械療法主要操作方法是通過(guò)疝帶進(jìn)行壓迫治療， 使疝內(nèi)容物還納入腹腔。這種方法患兒需佩戴較長(zhǎng)時(shí)間的疝帶（>1年）， 方可痊愈， 但有研究認(rèn)為， 如佩戴疝帶的時(shí)間>6個(gè)月， 患兒仍會(huì)出現(xiàn)疝內(nèi)容物脫出情況時(shí)， 則提示治療效果差， 痊愈可能性較低。

2 小兒腹股溝疝的手術(shù)治療

2. 1 開(kāi)放手術(shù) 開(kāi)放手術(shù)有傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)和腹橫紋小切口術(shù)之分。手術(shù)治療小兒腹股溝疝的主要目的是通過(guò)手術(shù)對(duì)腹壁缺損的問(wèn)題進(jìn)行結(jié)局， 阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展， 預(yù)防疝嵌頓、腸梗阻的發(fā)生。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的切口大（3～5 cm）、術(shù)中出血量多、恢復(fù)時(shí)間慢， 小兒自身生理結(jié)構(gòu)薄弱， 免疫機(jī)能發(fā)育不完全， 耐受性差， 加上其腹股溝管解剖不同于成人， 治療中需要對(duì)腹股溝管結(jié)構(gòu)、精索、疝囊等依次進(jìn)行解剖游離， 不僅可能對(duì)包繞疝囊的精索內(nèi)容物（輸精管、精索血管）等造成損傷， 還可能損害患兒的髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)等， 并誘發(fā)一系列并發(fā)癥（如陰囊水腫等）并發(fā)癥的發(fā)生， 術(shù)后復(fù)發(fā)率也比較高。而腹橫紋小切口術(shù)治療切口僅0.5～1.5 cm， 在降低創(chuàng)傷的同時(shí)有效避免了對(duì)重要神經(jīng)、血管、輸精管等的損傷， 無(wú)論在治療效果、安全性還是在美觀性、復(fù)發(fā)率上都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。王保烈等[3]的研究中還認(rèn)為小切口疝手術(shù)治療復(fù)發(fā)后， 二次手術(shù)依舊可以在原切口進(jìn)行， 不會(huì)造成新的損傷， 是相對(duì)理想的手術(shù)方式。

2. 2 腹腔鏡下手術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用， 其因創(chuàng)傷小、病期短、恢復(fù)快、美觀性強(qiáng)、患兒的接受度高而受到較大的認(rèn)可[4]。按照經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)內(nèi)環(huán)口縫合方法的不同或者手術(shù)打孔數(shù)的不同， 可以分成多種類型。以不同的內(nèi)環(huán)口縫合方法為例：①經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)口直接縫合的患者， 主要以沿疝環(huán)邊緣行荷包縫合法為主， 在內(nèi)環(huán)口直徑較小（≤4 cm）的情況下效果比較好， 但當(dāng)內(nèi)環(huán)口直徑>4 cm時(shí)， 為了防止復(fù)發(fā)的情況， 則需考慮對(duì)其進(jìn)行加固縫合， 可在疝環(huán)邊緣做荷包縫合的基礎(chǔ)上對(duì)聯(lián)合肌腱、弓狀緣進(jìn)行再次縫合。②經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫合的患者是在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入帶線針的針鉤， 在腹膜下潛行分離疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周， 留線于腹腔內(nèi)， 退針時(shí)再使用針鉤沿內(nèi)環(huán)口外半周潛行分離， 并將腹內(nèi)留置的線勾出到腹腔外打結(jié)。這種方法在使用過(guò)程中具有無(wú)需腹腔內(nèi)多次縫合、打結(jié)， 無(wú)需腹腔鏡器械輔助的優(yōu)點(diǎn)。③除了上述縫合法外， 在腹腔鏡下高位縫扎聯(lián)合內(nèi)環(huán)口注射組織粘連劑（如生物蛋白膠等）可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)環(huán)口填塞的目的， 生物蛋白膠能對(duì)封閉的缺損組織進(jìn)行封閉， 有效促進(jìn)止血和組織愈合， 并能對(duì)漏液、腸粘連的情況進(jìn)行預(yù)防， 總體上創(chuàng)傷小、安全性好， 也是比較理想的一種治療方法。

3 討論

小兒腹股溝疝的治療要綜合其年齡、癥狀等選擇合適的治療方法， 兼顧有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和美觀性。在選擇手術(shù)治療時(shí)， 開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)， 具體選擇何種術(shù)式也需根據(jù)醫(yī)療條件、患兒的家庭條件、醫(yī)療訴求等選擇最佳的手段。另外， 考慮小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育階段， 在成人疝氣治療中使用的補(bǔ)片法并不十分適用， 隨著技術(shù)的發(fā)展， 使用可吸收材料制作的生物補(bǔ)片來(lái)對(duì)小兒腹股溝疝進(jìn)行修補(bǔ)成為今后研究的方向之一。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳玲玲， 高明太. 小兒腹股溝疝的治療進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述， 2013， 19（6）：1045-1047.

[2] 葉晉生， 申英末， 陳杰， 等. 兒童腹股溝疝個(gè)體化治療的應(yīng)用研究. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2014， 8（6）：489-491.

[3] 王保烈， 陳磊. 經(jīng)下腹橫紋小切口治療小兒腹股溝斜疝70例臨床分析. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2013， 21（7）：146-147.

[4] 祝華義. 小兒腹股溝疝治療新進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2014， 27（3）：315-318.

[收稿日期：2016-04-13]