成人冠狀動脈-肺動脈瘺的MSCT和超聲影像診斷

周玉祥， 藍博文， 林一欽， 李景雷， 饒紅萍， 陳海江， 李麗紅

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·胸部影像學·

成人冠狀動脈-肺動脈瘺的MSCT和超聲影像診斷

周玉祥， 藍博文， 林一欽， 李景雷， 饒紅萍， 陳海江， 李麗紅

目的：探討多層螺旋CT(MSCT)和超聲心動圖(USG)在診斷成人單純冠狀動脈-肺動脈瘺(CPF)中的價值。方法：回顧性分析臨床懷疑冠狀動脈病變的218例成人患者的病例資料，所有患者同時接受64層螺旋CT、USG和傳統冠狀動脈造影(CAG)檢查。以CAG為金標準，比較MSCT和USG診斷CPF的效能。結果：218例患者CAG發現冠狀動脈異常血管網21例，診斷為CPF患者19例，未發現明確瘺口2例；MSCT診斷為CPF患者20例，診斷為冠狀動脈分支畸形患者1例；CPF的MSCT影像征象包括：紆曲擴張血管網匍匐于肺動脈壁，瘺口表現為開窗征、射血征、煙霧征、飄帶征、等密度征。以CAG為金標準，MSCT診斷成人CPF的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為98.6%、94.7%、99.0%、90.0%、99.5%。USG診斷為CPF患者5例，漏診14例，敏感度為26.3%，漏診率為73.7%。所有患者未發現其他先天性心臟畸形。結論：USG診斷成人CPF的漏診率高，而MSCT重組技術對成人CPF的診斷符合率較高，對診療有較大指導意義，可作為診斷的首選方法。

冠狀動脈-肺動脈瘺； 動脈動脈瘺； 超聲檢查； 血管造影術； 體層攝影術，X線計算機

冠狀動脈-肺動脈瘺(coronary artery-pulmonary fistula，CPF)是少見的先天性血管畸形，屬于冠狀動脈瘺的一種類型，臨床表現缺乏特異性，易漏診、誤診。近年來，隨著超聲、CT及MRI等診斷技術的提高，特別是多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)血管成像技術的逐漸成熟，有關CPF的報道逐漸增多。本研究通過對MSCT、超聲、傳統冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)診斷CPF的結果進行對照，旨在評價MSCT及超聲對成人CPF診斷的準確性及其價值。

材料與方法

1.一般資料

連續搜集2011年1月-2015年9月臨床懷疑冠狀動脈病變并同時接受64層螺旋CT冠狀動脈血管成像(computed tomographic coronary angiography，CTCA)、超聲心動圖(ultrasound cardiogram，UCG)和CAG檢查的218例患者的病例資料，男137例，女81例，年齡34～86歲，平均(62.6±10.7)歲；臨床表現為胸悶、胸痛者194例，活動后心前區不適16例(部分并發頭暈)，頭痛暈厥16例，頸部不適2例，合并背痛、腰腹疼痛各1例。所有患者未發現心臟畸形。

2.儀器與方法

CTCA采用GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。掃描前控制心率<70次/分，>70次/分的患者予口服倍他樂克25～50 mg。掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下方20 mm，吸氣后一次屏氣完成掃描。使用非離子對比劑碘帕醇(370 mg I/mL)，用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入，首先采用小劑量的20 mL對比劑和20 mL生理鹽水在主動脈根部行同層動態掃描，繪制出時間密度曲線(time intense curve，TIC)，算出主動脈的強化峰值時間，再根據該值設定延遲時間，行大劑量對比劑進行全冠狀動脈掃描，對比劑劑量為60～80 mL，鹽水40 mL，流率5 mL/s。掃描參數：機架轉速0.35 s/r，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，管電壓120 kV，管電流500～650 mA，螺距依據檢查時心率自動匹配。原始數據采用標準重建函數于心動周期0～100% R-R間期內選擇35%～50%、70%～80% R-R間期每間隔5%進行重建，數據傳至ADW4.4后處理工作站篩選出最佳圖像用于圖像重組。

UCG采用Philips IE33(探頭頻率為1.7～3.4 MHz)經胸超聲診斷儀。通過二維、彩色多普勒和頻譜多普勒超聲檢查，二維超聲顯示擴張、紆曲冠狀動脈，并沿著冠狀動脈連續追蹤掃查其走行、內徑、形態，仔細尋找是否漏入肺動脈，探查到瘺口時可診斷為冠狀動脈瘺。彩色多普勒、頻譜多普勒顯示擴張紆曲冠狀動脈內血流情況，可確認瘺口所在位置及其分流束，探測瘺口處的頻譜性質。

CAG采用Philips Parts for FD 20 series造影機，常規經股動脈穿刺插入6F冠脈造影導管，分別行左右冠狀動脈造影，使用非離子型對比劑威視派克(320 mg I/mL)，每次注射4～8 mL。左冠狀動脈采用4個投照體位(右前斜位加足位、右前斜位加頭位、左前斜位加頭位、左前斜位加足位)，右冠狀動脈采用3個投照體位(左前斜位、右前斜位、頭位)，依據采集的影像圖像評估冠狀動脈病變。

3.圖像評估

所有圖像由兩位CT、兩位超聲有多年經驗的醫師進行評價，觀察冠狀動脈異常血管的起源、數目、走行、形態、瘺口情況、肺動脈粗細，分別給出診斷意見，意見分歧時協商達成共識。

結　果

1.CTCA診斷結果

所有患者圖像沒有因為呼吸、心率及對比劑用量不足而影響冠狀動脈的觀察。218例患者中發現冠狀動脈異常血管網者21例，男14例，女7例，年齡 34～85歲，平均(54.4±13.2)歲。臨床表現胸悶、胸痛17例(1例心電圖疑前壁心肌梗死)，心前區不適3例，頭痛暈厥1例。218例患者中，經CTCA診斷為冠心病156例(3例合并心肌橋，3例合并異常血管網)，冠狀動脈粥樣硬化28例(7例合并心肌橋，2例合并異常血管網，1例合并心肌橋和異常血管網)，心肌橋22例(3例合并冠心病，7例合并冠狀動脈硬化，3例合并異常血管網、1例合并心肌橋和異常血管網)，單純冠狀動脈異常血管網12例，冠狀動脈正常11例。

2.CTCA表現

①異常血管起源：單側冠狀動脈13例(左冠狀動脈1例、右圓錐支1例)，雙側冠狀動脈8例。②異常分支血管數目：1支冠狀動脈分支起源異常13例，2支及其以上分支異常8例(圖1a、2a)。③異常血管走行與形態：擴張紆曲血管網均沿著主肺動脈表面走行(附壁征)(圖1a)，合并囊狀動脈瘤5例，梭形動脈瘤1例。④瘺口的位置：主動脈左側壁13例(圖1～4)，左前壁1例，前壁2例，左側壁和前壁1例，左前壁和右側壁1例，可疑瘺口2例，未見明確瘺口1例。⑤瘺口的增強CT表現：冠狀動脈異常血管與肺動脈間管壁缺損(開窗征)17例(圖1b、2b)，瘺口肺動脈側對比劑呈噴血狀流入(射血征)8例(圖1b、1c)，呈煙霧狀彌漫(煙霧征)3例(圖3)，呈帶狀緊貼肺動脈內側壁(飄帶征)1例(圖4)，瘺口肺動脈側與異常血管管腔密度相當(等密度征)10例。

3.CPF的UCG和CAG表現

CPF的超聲征象主要表現為舒張期肺動脈瓣上出現“射血征”，探及異常血流信號(圖5)。CPF瘺口的CAG表現為主肺動脈內對比劑濃染(圖1d)。

4.CTCA和UCG診斷結果

以CAG診斷結果為標準，64層螺旋CTCA診斷成人CPF的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為98.6%、94.7%、99.0%、90.0%、99.5%(表1)。

以CAG診斷結果為標準，UCG診斷成人CPF的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為93.6%、26.3%、100%、100%、93.4%，漏診率為73.7%(表2)。

表2　超聲心電圖對CPF的診斷結果　(例)

討　論

成人單純CPF一般沒有明顯的臨床癥狀和血流動力學改變，責任血管也相對較小，常常體檢發現，當瘺口較大、分流量多或合并血管瘤樣擴張，導致竊血量大時，出現不典型的胸悶、胸痛或胸骨旁聞及雜音，嚴重時在舒張期導致心肌灌注迅速下降，影響血流供應，引起心肌缺血[1]，從而導致心絞痛、心肌梗死甚至猝死[2]，而且隨著年齡增長，患者臨床癥狀逐漸出現，并發癥發生率增加[3]，中老年人易誤診為冠心病。本研究中發現的成人CPF病例40歲以上者占94.7%(18/19)，大多數擬診為冠心病，所以尋找一種方便、快捷、無創的方法早期發現、診斷CPF將對臨床醫師具有重要的指導意義。

CPF的診斷方法有CAG、UCG、CTCA、磁共振血管成像等，目前CAG仍是診斷CPF的“金標準”，而且可以用于治療。但CAG費用較高，屬于有創性檢查，致病率約1.5%，致死率約0.15%[4]，對異常血管的解剖關系和瘺口的顯示與操作者的熟練程度、DSA機型和畸形血管的復雜程度等有關，難以準確診斷復雜瘺口，也較難準確反映變異冠狀動脈的路徑，只能提供二維圖像，無法反映異常血管是否走行于主動脈和肺動脈之間，在導管插管不到位時易造成漏診及誤診。

UCG可觀察冠狀動脈瘺的起源、走行、瘺口位置、數目及血流動力學改變[5]，是無創、簡便、快速的有效診斷方法，但對于小瘺口、少分流以及引流至肺動脈的冠狀動脈瘺較難發現，容易造成漏診，也是超聲診斷的難點，對于擴張、紆曲血管網的顯示也缺乏整體性和直觀性。CPF的超聲征象主要表現為舒張期肺動脈瓣上出現“射血征”，經多切面觀察可以探及藍色或紅色血流信號，這種特征性表現是診斷的可靠依據。本研究中經超聲診斷為CPF的5例患者均得到CAG的證實，診斷符合率可達93.6%，據文獻報道經過超聲診斷的CPF患者符合率可以達到92.6%[6]，其存在誤診的原因是把走行變異導管未閉誤診為CPF[6-7]，推測其誤診原因與操作者經驗不足，較難顯示沿肺動脈干走行的細小血管、瘺口位于主肺動脈近分叉處等因素有關。本組病例中未碰見此類患者。但是，超聲對成人的CPF敏感性較低、漏診率高，本研究敏感度為26.3%、漏診率73.7%(14/19)。文獻報道[8]超聲對CPF的漏診率也高達68.8%，推測原因與成人CPF多數分流量較小，血流動力學改變不明顯，其心內結構和冠狀動脈內徑無異常，再加上操作者顯示冠狀動脈、肺動脈的切面不熟練，調節機器條件不恰當、重視和經驗不足等有關，所以容易導致漏診。UCG診斷成人CPF的符合率、特異度、陰性預測值顯示較高，推測與本病發病率較低、選取樣本量等有關。最近文獻[9]認為通過非標準切面、多切面連續觀測，可以發現肺動脈瘺口與冠狀動脈之間存在細小血管的血流信號聯系，但不能像CT或CAG等直接顯示比較直觀。所以，隨著超聲儀器和檢查技術的不斷進步，通過總結超聲診斷CPF的經驗，熟練掌握彩色多普勒的異常血流信號，行多切面仔細觀察肺動脈舒張期出現“射血征”彩色血流圖，將對細小的CPF檢出率有所提高，超聲或許可作為篩選成人CPF的無創性檢查第一站。

近年來，隨著CT的時間、空間分辨力的提高，CTCA成為一種常規檢查手段，而且通過后處理技術能夠清晰準確地顯示冠狀動脈的解剖結構、病理改變及與周圍組織的關系，有助于CPF瘺口的顯示，甚至可通過選取恰當的掃描時間和后處理技術發現較小瘺口或擬診篩孔樣瘺口的存在，對于臨床的診治具有極大的應用價值[10]。其中VR圖像顯示異常血管網直觀、立體、準確，為臨床醫師提供清晰的曲張血管網與肺動脈關系的圖像，表現的征象有異常走行血管、曲張血管網、附壁征、瘤樣擴張，這些征象可作為間接征象提示CPF的診斷。而瘺口情況在MPR、MIP、薄層橫軸面圖像顯示較佳，能明確瘺口的位置、大小以及分流情況，表現的征象有開窗征、射血征、煙霧征、飄帶征、等密度征，以上征象可作為瘺口特征性征象，是診斷CPF的可靠依據。根據文獻報道CT診斷先天性冠狀動脈瘺的敏感度為100%，對瘺口診斷的敏感度、符合率均為96.6%[11]，與本研究64層CTCA診斷為成人CPF的符合率98.6%、敏感度94.7%、特異度99.0%相近。其次，本研究中CT診斷成人CPF的陽性預測值、陰性預測值分別為90.0%和99.5%，2例CTCA診斷為可疑CPF，CAG未發現明確瘺口，誤診原因可能與紆曲、擴張血管網較少，異常血管與肺動脈隔膜較薄、增強掃描異常血管與肺動脈強化程度相當等有關。1例由于瘺口細小而導致漏診，復審CT圖像隱見主肺動脈內側少量飄帶樣對比劑強化影。從而推出肺動脈內有對比劑濃染對CPF的確診有極大的幫助，而肺動脈內是否有對比劑漏入與適當的掃描時間、對比劑注射時間長短、肺動脈對比劑排空快慢等因素有關，只有在適當掃描時間上瘺口肺動脈側對比劑基本排完，冠狀動脈側壓力較高，對比劑較濃，才可見對比劑漏入肺動脈內，否則只能靠異常血管與肺動脈的缺口來診斷CPF。然而CTCA也存在一定的缺點，對患者心率、呼吸要求較高，對較快心率或心律不齊患者重組圖像往往顯示不佳，而且也可能出現漏診，特別是瘺血管纖細、瘺口較小時漏診可能性較大[12]。

綜上所述，在診斷成人CPF上，超聲與CTCA作為無創、快速、簡便、準確、安全、可重復性強的影像學檢查方法，超聲價格便宜、簡便，但診斷的敏感性較低，漏診率較高，可作為篩查手段[6]；而CTCA具有較高的診斷符合率、敏感度、陽性預測值和陰性預測值，可保障細小瘺口的檢出率，應作為CPF的常規檢查方法，甚至可以取代CAG對CPF的診斷[13]。

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Value of MSCT angiography and echocardiography in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula in adults

ZHOU Yu-xiang,LAN Bo-wen,LIN Yi-qin,et al.

Department of Radiology,Huizhou Central People's Hospital,Guangdong 516001,China

Objective：To assess the value of MSCT angiography (MSCTA) and ultrasonic cardiography (UCG) in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula (CPF) in adults.Methods:The clinical materials of 218 adult patients with clinically suspected coronary artery disease were analyzed retrospectively.All patients underwent MSCTA,UCG and coronary angiography (CAG).Taking CAG as gold standard,the efficacy of MSCTA and UCG were compared and analyzed.Results:Of the 218 patients,abnormal vascular network were revealed in 21 patients on CAG,19 patients were diagnosed as CPF,while the fistula orifice didn't display in 2 patients.20 patients were diagnosed by MSCT as CPF and one patient was diagnosed as coronary artery branching anomaly.Features of CPF on MSCT included tortuous and enlarged vascular network creep on pulmonary artery wall;fistula orifice showing as window sign,spray sign,smog sign,ribbon sign and iso-density sign.With the results of CAG as golden standard,the accuracy,sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of CPF diagnosis using MSCT was 98.6%,94.7%,99.0%,90.0% and 99.5%,respectively.Five patients were diagnosed as CPF and 14 patients were missed by USG.The sensitivity,misdiagnosis rate of USG for CPF was 26.3% and 73.7%,respectively.Conclusion：For the diagnosis of CPF in adults,high misdiagnosis rate was assessed with USG.The accuracy for the diagnosis of CPF using MSCT with reformation technique was high,which could be a significant guide for the diagnosis and treatment of CPF,and could be considered as the first choice modality.

Coronary artery-pulmonary fistula; Arterio-arterial fistula;Ulrtasonography; Angiography; Tomography,X -ray computed

516001廣東，廣東省惠州市中心人民醫院放射科(周玉祥、藍博文、饒紅萍、李麗紅)，超聲科(林一欽、陳海江)；510080廣州，廣東省人民醫院廣東省醫學科學院醫學影像中心(李景雷)

周玉祥(1979-)，男，廣東惠州人，副主任醫師，主要從事心胸疾病影像診斷工作。

惠州市科技計劃項目(2014Y039)

R814.42； R654.3

A

1000-0313(2016)07-0625-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.012

2015-10-12)