強化視頻互動訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙患者的影響

龐海云，穆景頌，倪朝民，汪 澄

?

·論著·

·康復(fù)研究·

強化視頻互動訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙患者的影響

龐海云，穆景頌，倪朝民，汪 澄

目的觀察強化視頻互動訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND)的影響。方法選取2013年11月—2015年9月在安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后VCIND患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。兩組患者均給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等藥物治療及進行常規(guī)運動功能康復(fù)訓(xùn)練；研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行由專業(yè)人員指導(dǎo)的強化視頻互動訓(xùn)練，患者家屬也接受專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并一起參加訓(xùn)練。強化視頻互動訓(xùn)練60 min/次，1次/d，5次/周。比較兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個月后蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和Barthel指數(shù)(BI)評分。結(jié)果訓(xùn)練前對照組、研究組MoCA評分分別為(19.1±2.4)分、(19.5±2.5)分，訓(xùn)練1個月后對照組、研究組MoCA評分分別為(21.4±2.4)分、(23.7±2.3)分；訓(xùn)練前對照組、研究組BI評分分別為(73.2±11.9)分、(74.3±13.2)分，訓(xùn)練1個月后對照組、研究組BI評分分別為(77.7±11.3)分、(85.8±8.2)分。訓(xùn)練前兩組患者MoCA、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.633、0.359，P>0.05)；訓(xùn)練后研究組患者MoCA、BI評分均高于對照組(t值分別為3.774、3.215，P<0.01)。結(jié)論強化視頻互動訓(xùn)練能有效改善腦卒中后VCIND患者的認知功能及日常生活活動能力。

卒中；認知障礙；癡呆，血管性；視頻互動訓(xùn)練

龐海云，穆景頌，倪朝民，等.強化視頻互動訓(xùn)練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙患者的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(27)：3371-3374.[www.chinagp.net]

PANG H Y，MU J S，NI C M，et al.Impact of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia after cerebral apoplexy[J].Chinese General Practice，2016，19(27)：3371-3374.

非癡呆型血管性認知功能障礙(vascular cognitiveimpairment no dementia，VCIND)指所有由血管因素導(dǎo)致的尚未達到癡呆的早期認知功能障礙。VCIND是血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)中最常見的一個亞型[1]，2年內(nèi)約40%的患者會發(fā)展為癡呆[2]。有腦卒中史者，血管性癡呆(vascular dementia,VD)的發(fā)生風(fēng)險明顯增加[3]，而腦血管疾病及相關(guān)血管性危險因素是可以預(yù)防的，因此早期進行相關(guān)干預(yù)十分重要。本研究對腦卒中后VCIND患者進行強化視頻互動訓(xùn)練，以探討強化視頻互動訓(xùn)練對認知功能及日常生活能力改善的效果。

1　對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT/MRI檢查證實為首次腦卒中患者，符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管病診斷要點》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)病程<3個月；(3)文化程度為小學(xué)以上，可以配合研究；(4)家庭成員愿意配合醫(yī)療人員完成對患者的康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)與美國國立神經(jīng)疾病和腦卒中研究所及相關(guān)疾病學(xué)會(National Institute for Neurological Disorders and Stroke，NINCDS-ADRDA)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)由其他非血管性因素引起的認知功能障礙患者；(3)有嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如心力衰竭、腎功能不全、嚴重出血性疾病、惡性腫瘤等患者；(4)意識障礙、失語、視力或聽力明顯減退、癲癇、精神疾病患者。

1.2研究對象選取2013年11月—2015年9月在安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后VCIND患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、受教育時間、腦卒中發(fā)病時間、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、飲酒率、吸煙率、腦卒中類型、腦卒中病變部位及合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。其中飲酒的標(biāo)準(zhǔn)為每日飲酒量>60 ml、吸煙的標(biāo)準(zhǔn)為每日吸煙支數(shù)>10支。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法兩組患者均給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等藥物治療及進行常規(guī)運動功能康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)運動功能康復(fù)訓(xùn)練包括早期良肢位擺放、肢體被動訓(xùn)練、健肢主動活動指導(dǎo)訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、平衡功能、步態(tài)訓(xùn)練及作業(yè)治療；均對患者及家屬進行導(dǎo)致VCI的相關(guān)知識康復(fù)宣教。

研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行由專業(yè)人員指導(dǎo)的強化視頻互動訓(xùn)練，患者家屬也接受專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并一起參與訓(xùn)練。強化視頻互動訓(xùn)練60 min/次，1次/d，5次/周。每次訓(xùn)練完畢后給患者布置相關(guān)的認知訓(xùn)練作業(yè)，由家屬參與完成并加以強化。

1.3.1強化視頻互動訓(xùn)練方法把制作配有語言講解的關(guān)于抗痙攣體位的擺放、床上翻身、肢體的被動訓(xùn)練、健肢主動活動的指導(dǎo)訓(xùn)練、深呼吸及腰腹肌的訓(xùn)練、坐臥轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站起訓(xùn)練、穿脫衣等專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的視頻拷貝到患者或家屬的手機、多功能播放器或平板電腦，以方便患者及家屬觀看。患者通過觀看視頻進行體位訓(xùn)練，同時進行有針對性的認知訓(xùn)練，主要包括視覺空間與執(zhí)行功能、記憶力、注意力、計算能力、命名能力、定向力、語言、思維邏輯等8項認知域的訓(xùn)練，以上強化視頻互動訓(xùn)練均以柔和音樂為背景。根據(jù)正確與否，以贏硬幣、唱歌或講簡短故事等由家屬共同參與的娛樂互動方式鼓勵患者。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；MMSE=簡易智力狀態(tài)檢查量表

1.3.2強化視頻互動訓(xùn)練內(nèi)容

1.3.2.1視覺空間與執(zhí)行功能訓(xùn)練訓(xùn)練過程中加強多方面的感覺輸入,給予視、聽覺等針對基本能力和行為的訓(xùn)練，如(1)看完穿脫衣服的視頻后，讓患者說出穿脫衣服的順序，根據(jù)運動功能恢復(fù)情況，若患者能自行穿衣時，做一遍穿脫衣訓(xùn)練；(2)根據(jù)輪椅放置位置不同(患者健、患側(cè)不同)，讓患者思考并指揮家屬或工作人員應(yīng)該放置床旁什么位置(是床頭還是床尾才能符合從健側(cè)轉(zhuǎn)移并與床呈45°)。

1.3.2.2記憶力訓(xùn)練如訓(xùn)練坐臥轉(zhuǎn)移時，患者看過健側(cè)坐起視頻，再按照視頻播放動作練習(xí)，然后重復(fù)播放健側(cè)坐起視頻，讓患者辨別自己執(zhí)行的坐臥轉(zhuǎn)移動作和視頻中的動作有無不同之處，治療者及家屬引導(dǎo)患者執(zhí)行此動作直到完全正確為止，并予以鼓勵。

1.3.2.3注意力訓(xùn)練如觀看健、患側(cè)臥位視頻后，讓患者指出健、患側(cè)臥位時上、下肢擺放的姿勢有什么不同或墊枕所墊位置的不同點(問題如：健、患側(cè)臥位時背后墊枕分別靠放角度一樣嗎？)。

1.3.2.4計算能力訓(xùn)練在訓(xùn)練執(zhí)行功能、記憶力或注意力時，患者成功1次，即可獲得家屬7元硬幣獎勵，讓患者自己數(shù)取硬幣，最后以7元為1個單位計算總金額數(shù)，訓(xùn)練患者計算能力。

1.3.2.5命名能力訓(xùn)練讓患者練習(xí)將物品名稱與影像結(jié)合起來，如指著視頻中播放的某一種物品：床頭柜上的“杯子”、視頻中的“輪椅”、護士胸前懸掛的“鐘表”等讓其清晰說出所指出的物品名稱。

1.3.2.6定向力訓(xùn)練如開始觀看視頻時，訓(xùn)練人員或家屬告訴患者訓(xùn)練時間是1 h，讓其確認時鐘所指示的開始時間，并把握訓(xùn)練結(jié)束時間，通過每次訓(xùn)練逐漸增強患者的時間感；如訓(xùn)練時地點有變換，讓患者說出所在地點和位置、方向等。

1.3.2.7語言訓(xùn)練如觀看視頻中的某一動作時，視頻動作解說完后先暫停，讓患者重復(fù)動作解說語句；若在重復(fù)做視頻中的某個動作時，讓其和視頻中的畫面進行對比，患者自身動作和視頻不一致時讓患者唱一首歌(不限歌曲，唱出一兩句即可)或講一個故事等，患者自身動作和視頻動作一致時，訓(xùn)練人員則講故事，之后可讓患者重復(fù),以激勵性言語再次鼓勵患者，使其保持良好的情緒。

1.3.2.8邏輯思維訓(xùn)練讓患者觀看床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練后，根據(jù)視頻播放畫面動作，讓患者按照正常邏輯思維指出自己從平臥位開始從床上坐到輪椅上，必須先做視頻所播放的哪一個動作(順序：床上翻身→臥坐訓(xùn)練→床椅轉(zhuǎn)移)，回答有無順序顛倒，根據(jù)個體情況反復(fù)播放強化，并以做游戲獎勵的方式鼓勵患者，使其配合邏輯思維的訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價患者的認知功能，該量表包括視空間執(zhí)行力、命名、注意力(重復(fù)數(shù)字、敲擊桌面、計算)、語言(復(fù)述，流暢性)、抽象、延遲回憶、定向力7項內(nèi)容，各單項得分相加為總得分，受教育年限≤12年則總得分加1分，MoCA共30分，≥26分為認知功能正常，MoCA評分越高，表明患者認知功能越好。采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評價患者的日常生活活動能力，該量表包括進食、洗澡、穿衣、大小便控制、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、修飾等10項內(nèi)容，總分為100分，≥95分為完全獨立，75～94分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，21～49分為重度依賴，≤20分為完全依賴，BI評分越高表明患者日常生活活動能力越好。

比較兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個月后MoCA、BI評分。

2　結(jié)果

訓(xùn)練前兩組患者MoCA、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個月后研究組患者MoCA、BI評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；訓(xùn)練1個月后兩組患者MoCA、BI評分均高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

我國腦卒中后認知功能障礙發(fā)病率較高[6]，VCIND作為VCI最常見的一個亞型，其病情隱匿，且極易被忽略,病情一般呈漸進性發(fā)展趨勢，臨床治療效果較差[7]。VCIND的臨床表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意、視覺空間、感知功能、學(xué)習(xí)和記憶力等多領(lǐng)域認知受損，額葉-皮質(zhì)下環(huán)路障礙以及病灶因血管性破壞出現(xiàn)與記憶相關(guān)的海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下功能通路引起的障礙，表現(xiàn)為執(zhí)行功能和延遲記憶損害[8-9]。因此，盡早識別、干預(yù)、延緩甚至阻止血管性癡呆的發(fā)生尤為重要。本研究采用手機或播放器進行強化視頻互動訓(xùn)練，不受地點限制，方便易行，對于臥床、無法坐立的患者在床邊即可進行訓(xùn)練，從而達到早期干預(yù)的目的，且對深化研究腦卒中后VCIND及開展指導(dǎo)VCI防治工作具有重要的現(xiàn)實意義。

表2　兩組患者訓(xùn)練前后MoCA、BI評分比較，分)

注：MoCA=蒙特利爾認知評估量表,BI=Barthel指數(shù)

相關(guān)臨床研究顯示，以運動功能再學(xué)習(xí)等神經(jīng)促進技術(shù)為主的物理治療和作業(yè)治療,有利于誘發(fā)來自皮膚、關(guān)節(jié)深淺感受器的大量信息的傳入性活動以及來自大腦中樞的大量運動沖動信息的傳出性活動,促進大腦皮質(zhì)功能的重組；同時運動可增加大腦的血流量、新生的海馬細胞數(shù)量、海馬區(qū)腦體積，增強腦組織的可塑性，促進人腦功能和結(jié)構(gòu)的修復(fù)[10-11]。本研究利用強化視頻互動訓(xùn)練的方式，由患者和家屬共同參與，使患者在娛樂游戲活動中進行反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，從而達到運動功能再學(xué)習(xí)的目的。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者MoCA評分無差異，訓(xùn)練后研究組患者MoCA評分高于對照組，表明強化視頻互動訓(xùn)練對腦卒中后VCIND患者認知功能的改善效果明顯，原因可能為強化視頻互動訓(xùn)練中愉快的音樂可以刺激額下回和右側(cè)腦島的記憶功能，不同的音樂旋律可以激活海馬旁回、杏仁核和腹側(cè)紋狀體而改善患者的注意力、記憶力、表達能力及互動能力[12]；娛樂游戲活動可增加患者顱神經(jīng)活動，從而增加額葉的血流情況，激活額葉功能最終提高腦卒中患者的認知功能水平[13]。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者BI評分無差異，訓(xùn)練后研究組患者BI評分高于對照組，表明強化視頻互動訓(xùn)練對腦卒中后VCIND患者日常生活活動能力改善效果明顯，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]。強化視頻互動訓(xùn)練系采用視、聽、運動訓(xùn)練的形式，集趣味性，進而專業(yè)性于一體，避免了形式枯燥,且患者取得成功后及時給予贊賞和鼓勵,保持了其高度依從性，進而主動參與肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練。患者通過觀看視頻反復(fù)學(xué)習(xí)和不斷重復(fù)，將肢體運動功能康復(fù)與認知訓(xùn)練相結(jié)合，在認知訓(xùn)練的同時，亦改善了患者的日常生活活動能力。

本研究不足之處在于僅對住院期間腦卒中后VCIND患者進行干預(yù)效果的觀察，但未對患者進行遠期效果觀察，有待進一步研究。

綜上所述，強化視頻互動訓(xùn)練能有效改善腦卒中后VCIND患者的認知功能及日常生活活動能力，因此，應(yīng)對腦卒中后VCIND患者盡早干預(yù)，對阻止其進展為VD有一定預(yù)防作用，值得推廣應(yīng)用。

作者貢獻：龐海云進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；穆景頌進行試驗評估及實施；汪澄進行試驗實施、資料收集；倪朝民進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]武劍，李瀟穎，賈建平.對血管性認知功能障礙研究的再認識[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(11)：1083-1087.

[2]NARASIMHALU K，EFFENDY S，SIM C H，et al.A randomized controlled trial of rivastigmine in patients with cognitive impairment no dementia because of cerebrovascular disease[J].Acta Neurol scand，2010，121(4)：217-224.

[3]ANKOLEKAR S，GEEGANAGE C，ANDERTON P，et al.Clinical trials for preventing post stroke cognitive impairment[J].J Neurol Sci，2010，299(1/2)：168-174.

[4]各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[5]王會，于海華.畫鐘試驗在輕度認知障礙與輕度阿爾茨海默病中的鑒別作用[J].中國康復(fù)理論與實踐，2014,20(9)：859-861.

[6]曲艷吉，卓琳，詹思延.中國腦卒中后認知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(12)：1294-1301.

QU Y J，ZHUO L，ZHAN S Y.Epidemiological characteristics of poststroke cognitive impairment in China:a systematic review[J].Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，2013，15(12)：1294-1301.

[7]歐海寧，李盈盈，陳紅霞，等.血管性認知功能障礙的嚴重程度對腦卒中后偏癱患者功能結(jié)局的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(8)：685-687.

[8]PRINS N D,VAN DIJK E J,DEN HEIJER T,et al.Cerebral small-vessel disease and decline in information processing speed,executive function and memory[J].Brain,2005,128(Pt 9)：2034-2041.

[9]STEPHENS S,KENNY RA,ROWAN E,et al.Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry,2004,19(11):1053-1057.

[10]CUMMING T B,TYEDIN K,CHURILOV L,et al.The effect of physical activity on cognitive function after stroke:a systematic review[J].Int Psychogeriatr,2012,24(4):557-567.

[11]ROLG M，SKRIVER K，LUNDBYE-JENSEN J,et al.A single bout of exercise improves motor memory[J].PLoS One，2012，7(9)：e44594.

[12]SCHUBERT E.Emotion felt by the listener and expressed by the music：literature review and theoretical perspectives[J].Front Psychol，2013，4：837.

[13]李丹，陳長香，徐金獻,等.體感交互技術(shù)對腦卒中患者執(zhí)行功能的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(1)：63-65.

[14]CICERONE K D，DAHLBERG C，MALEC J F，et al.Evidence-based cognitive rehabilitation：updated review of the literature from 1998 through 2002[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86(8)：1681-1692.

[15]張穎冬,李雪萍,林強,等.腦卒中急性期規(guī)范化康復(fù)方案對患者認知功能和運動功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(10)：941-944.

[16]PATEL M,COSHALL C,RUDD A,et al.Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery[J].Clin Rehabil,2003,17(2):158-166.

(本文編輯：毛亞敏)

Impact of Enhanced Video Interactive Training on Patients with Vascular Cognitive Impairment No Dementia after Cerebral Apoplexy

PANGHai-yun，MUJing-song，NIChao-min，WANGCheng.

DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,ChinaCorrespondingauthor:NIChao-min，DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,China；E-mail：ahslyynchm@163.com

ObjectiveTo observe the effects of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia(VCIND) after cerebral apoplexy.Methods60 patients with VCIND after cerebral apoplexy in line with inclusion standards in Department of Rehabilitation Medicine,Anhui Provincial Hospital from November 2013 to September 2015 were selected.They were divided into the research group and the control group with random number table method,each of 30 cases.Patients in both groups were treated with conventional therapy,including drug therapy such as trophic nerve and improvement of brain function,and regular exercise functional rehabilitation training;besides the regular therapy,patients in the research group also received enhanced video interactive cognitive training guided by professionals,and their relatives also received professional training and guide to participate in the training.The enhanced video interactive cognitive training was conducted 60 min each time,1 time per day,and 5 times per week.The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and Barthel Indexes (BI) scores of patients in the two groups before the training and one month after the training were compared.ResultsMoCA scores of the control group and the research group were (19.1±2.4) and (19.5±2.5) respectively before the training,which became (21.4±2.4) and (23.7±2.3) respectively one month after the training;BI scores of the control group and the research group were (73.2±11.9) and (74.3±13.2) respectively before training,which became (77.7±11.3) and (85.8±8.2) respectively one month after the training;there was no significance difference in the MoCA and BI scores between the two groups(tMoCA=0.633,tBI=0.359,P>0.05);after training,the MoCA and BI scores of the research group were significantly higher than those of the control group(tMoCA=3.774,tBI=3.215,P<0.01).ConclusionEnhanced video interactive training could improve cognitive function and mobility in daily life of patients with VCIND after cerebral apoplexy.

Stroke;Cognition disorders；Dementia,vascular；Video interactive training

230036安徽省合肥市，安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

倪朝民，230036安徽省合肥市，安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；E-mail：ahslyynchm@163.com

R 741 R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.27.022

2015-12-12；

2016-06-30)