近端胃切除附加幽門成形術(shù)治療胃上部癌的臨床研究

趙桂斌　江　川　李成貽

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院腫瘤科，福建福安355000

近端胃切除附加幽門成形術(shù)治療胃上部癌的臨床研究

趙桂斌江川李成貽▲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院腫瘤科，福建福安355000

目的探討近端胃切除附加幽門成形術(shù)在胃上部癌消化道重建中的臨床應(yīng)用價值。方法將56例胃上部癌患者分成兩組，A組（30例）行近端胃切除附加幽門成形術(shù)；B組（26例）行全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。比較兩組患者術(shù)后14 d、1個月、3個月的血紅蛋白、血漿白蛋白和體重變化；術(shù)后3個月殘胃與“代胃”的容量及鋇劑排空時間；術(shù)后6個月殘胃與“代胃”的吻合口炎及反流情況。結(jié)果A組在血紅蛋白、血漿白蛋白和體重變化方面優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組殘胃與“代胃”的容量比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［（260.0±30.0）mL vs（110.0±25.0）mL，P＜0.05）］。A組殘胃與“代胃”的鋇劑排空時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［（2.6±0.5）h vs（1.2±0.3）h，P＜0.05）］。兩組術(shù)后6個月吻合口炎及反流情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論近端胃切除附加幽門成形術(shù)是胃上部癌術(shù)后消化道重建的一種較合理術(shù)式。

胃上部癌；近端胃切除附加幽門成形術(shù)；食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

［Abstract］Objective To discuss the clinical application value of proximal gastrectomy combined with pyloroplasty in the reconstruction of gastrointestinal tract after surgery of upper gastric cancer.Methods A total of 56 patients with upper gastric cancer were assigned to two groups.Group A（30 patients）were given proximal gastrectomy combined with pyloroplasty；Group B（26 patients）were given total gastrectomy combined with Roux-en-Y esophagojejunostomy. Hemoglobin，plasma albumin and weight changes were compared between the two groups of patients 14 days，1 month and 3 months after the surgery；the volume and evacuation time of the residual stomach and"gastric substitute"were compared 3 months after the surgery；anastomositis and reflux of the residual stomach and"gastric substitute"were compared 6 months after the surgery.Results Hemoglobin，plasma albumin and weight changes in group A were better than those in group B，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The volume of the residual stomach and "gastric substitute"in group A was compared，and the difference was statistically significant［（260.0±30.0）mL vs（110.0± 25.0）mL，P＜0.05］.Evacuation time of barium in the residual stomach and"gastric substitute"in group B was compared，and the difference was statistically significant［（2.6±0.5）h vs（1.2±0.3）h，P＜0.05］.The diffrence of anastomositis and reflux of the residual stomach and"gastric substitute"at 6 months after the surgery was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Proximal gastrectomy combined with pyloroplasty is a reasonable surgical procedure for the reconstruction of gastrointestinal tract after surgery of upper gastric cancer.

［Key words］Upper gastric cancer；Proximal gastrectomy combined with pyloroplasty；Roux-en-Y esophagojejunostomy

胃上部癌早期臨床癥狀不典型，多數(shù)患者就診時已為晚期，若不采取有效治療會危及患者的生命［1］。胃上部癌包括賁門癌（癌中心位于食管-胃連接線上下2 cm以內(nèi)）和非賁門上部癌（癌中心位于胃底及小彎側(cè)上1/3處）。手術(shù)切除是治療胃上部癌的首選方法，包括近端胃切除附加幽門成形與全胃切除術(shù)，近年行全胃切除的患者增多，但全胃切除術(shù)后的飲食受限、營養(yǎng)障礙、消化道反流等嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，學(xué)術(shù)界對手術(shù)術(shù)式的選擇爭議很大。因此，如何重建能提高患者手術(shù)后生活質(zhì)量的胃腸道吻合方式是胃腸外科學(xué)者們積極探索和追求的目標(biāo)。本研究主要進(jìn)行近端胃切除附加幽門成形與全胃切除術(shù)兩種消化道重建術(shù)式的臨床療效對照研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年6月～2015年12月期間的56例胃上部癌患者行近端胃切除附加幽門成形術(shù)或全胃切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行前瞻性隨機對照研究。腫瘤位置：賁門區(qū)30例，胃底及小彎側(cè)上1/3區(qū)26例。TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期33例，Ⅲ期17例。組織學(xué)類型：中分化腺癌5例，中低分化腺癌6例，低分化腺癌23例，印戒細(xì)胞癌11例，黏液腺癌9例，其他2例。將56例胃上部癌患者分為兩組進(jìn)行消化道重建，A組30例行近端胃切除附加幽門成形術(shù)；B組26例行全胃切除后行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。其中A組男18例，女12例；年齡60～75歲，中位年齡65歲；B組男15例，女11例；年齡61～78歲，中位年齡66歲；兩組患者在性別、年齡、TNM分期及組織學(xué)類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前檢測血紅蛋白、血漿白蛋白、體重結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法

56例患者均采用經(jīng)腹入路。全部病例術(shù)前常規(guī)留置胃管，在全麻下進(jìn)行手術(shù)，全部病例均按照D2術(shù)式要求清除胃周淋巴結(jié)。其中A組30例行近端胃切除附加幽門成形術(shù)：沿胃大彎側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶由右向左游離，達(dá)胃底部時，沿脾胃韌帶逐一切斷結(jié)扎胃短血管，一直游離至賁門部His三角區(qū)。再沿胃小彎側(cè)由右向左游離，在賁門下胃小彎內(nèi)側(cè)切斷結(jié)扎胃左血管。在賁門上方橫行切開膈食管韌帶，切斷迷走神經(jīng)干，游離食管下端5～7 cm，橫斷食管（食管斷端距離腫瘤）3 cm，切斷胃（胃斷端距離腫瘤）5 cm，用26號一次性管型吻合器將遠(yuǎn)端殘胃后壁與食管斷端作側(cè)端吻合。于幽門管前壁用“4”號絲線左右各縫合1針做牽引線，在兩縫線之間用電刀縱行切開幽門管全層，長約2.5 cm，然后用“1”號不吸收線間斷橫行全層縫合，再予間斷漿肌層縫合以加固，用術(shù)者食指和拇指觸摸證實幽門環(huán)暢通；用大量蒸餾水沖洗腹腔并吸凈，常規(guī)留置26號硅膠引流管1條于脾窩處；術(shù)后胃腸減壓管常需要放置6～7 d，待恢復(fù)流質(zhì)飲食后未見特殊情況予拔除胃腸減壓管。B組26例在全胃切除后行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中閉合十二指腸殘端，切斷空腸（屈氏韌帶下20 cm處），閉合空腸遠(yuǎn)端斷端，于結(jié)腸前進(jìn)行提起，并與食管采取端側(cè)吻合；將空腸輸入段與空腸遠(yuǎn)端于吻合口下方40～50 cm行端側(cè)吻合。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后14 d、1個月、3個月觀察兩組患者的血紅蛋白、血漿白蛋白和體重變化；術(shù)后3個月通過鋇餐檢查了解殘胃與“代胃”的容量、鋇劑排空時間；術(shù)后6個月通過胃鏡了解殘胃與“代胃”吻合口炎及返流情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗及方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血紅蛋白、血漿蛋白及體重的變化比較

兩組患者在圍手術(shù)期內(nèi)未見死亡病例，均未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄、梗阻及腹腔內(nèi)感染。于術(shù)后14 d、1個月、3個月隨訪時檢測血紅蛋白、血漿蛋白及體重變化比較見表1。兩組患者術(shù)后恢復(fù)尚好，但經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)A組恢復(fù)較B組快，兩組患者在血紅蛋白、血漿蛋白及體重變化方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后3個月的容量、鋇劑排空時間比較

術(shù)后3個月通過鋇餐檢查了解殘胃與“代胃”的容量、鋇劑排空時間比較見表2。結(jié)果顯示A組鋇餐檢查可容納鋇劑200～300 mL［平均（260.0±30.0）mL］，B組鋇餐檢查容納鋇劑100～150 mL［平均（110.0± 25.0）mL］，A組殘胃的容量比B組“代胃”容量大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組鋇劑排空時間2～3 h［平均（2.6±0.5）h］，B組鋇劑排空時間1～2 h［平均（1.2± 0.3）h］，A組鋇劑排空時間比B組慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組術(shù)后3個月殘胃與“代胃”的容量、鋇劑排空時間比較（x±s）

2.3兩組患者術(shù)后6個月吻合口炎及反流情況比較

術(shù)后6個月通過胃鏡了解吻合口炎及反流情況，A組胃鏡檢查見吻合口輕度充血，無糜爛，3例膽汁反流；B組胃鏡檢查見吻合口輕度充血，無糜爛，2例膽汁反流，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

胃體、底及賁門腫瘤在手術(shù)治療上的術(shù)式多種多樣［1］，其中全胃切除術(shù)后使正常的消化道的解剖生理結(jié)構(gòu)有所改變，使得術(shù)后因營養(yǎng)吸收障礙引起營養(yǎng)不良率和術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增高。Bae等［2］研究發(fā)現(xiàn)全胃切除術(shù)后的患者攝入熱量明顯減少，僅占推薦熱量的85%～87%，然而每日約有498～2215 kJ的熱量因為消化吸收不良而損失，并且通過增加食物量很容易使這些熱量得以補充，由此可見營養(yǎng)不良的主要因素是食物攝入不足。近端胃切除術(shù)保留了遠(yuǎn)側(cè)胃，保持了十二指腸的延續(xù)性，使食物能夠與膽汁、胰液等消化液充分混合后進(jìn)入小腸，使患者術(shù)后儲食、消化、吸收的功能得以部分保留，與其他術(shù)式比較，該種重建消化道的方式比較符合正常的生理功能，使術(shù)后患者的全身營養(yǎng)狀況獲得維持，因此近端胃切除術(shù)是我國胃腸外科醫(yī)生常用的手術(shù)方式之一。然而由于該術(shù)式中胃迷走神經(jīng)干被切斷，神經(jīng)調(diào)節(jié)肌肉的功能被中斷，可能使幽門括約肌處于持續(xù)痙攣狀態(tài)、明顯減弱了胃壁的張力性蠕動［3］；殘胃因為失去迷走神經(jīng)的支配，還可能形成異位起搏點，使食物向靠近口腔方向的蠕動［4］，同時手術(shù)切除了下段食管、賁門及胃底，從而破壞了食管至胃腔內(nèi)的壓力梯度［5］，造成殘胃甚至十二指腸的內(nèi)容物逆流至食管。因此，在近端胃切除術(shù)后如何保持殘胃正常的蠕動方向，存在兩種不同的觀點：一種觀點是近端胃切除術(shù)中需常規(guī)附加幽門成形，而另一種觀點認(rèn)為常規(guī)附加幽門成形沒有必要。

胃上部癌患者術(shù)后生活質(zhì)量與胃腸道重建方式密切相關(guān)，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為具備胃腸道正常生理通道，維持患者營養(yǎng)狀況及保證生活質(zhì)量是胃腸道腫瘤術(shù)后胃腸道重建應(yīng)遵循的基本原則［6］。近端胃切除附加幽門成形具有以下優(yōu)點：①基本保持了胃腸道的連續(xù)性；②殘胃容積較大，具有一定的儲存食物功能，與全胃切除后的無胃狀態(tài)相比，食物排空時間明顯延長；③幽門成形術(shù)完全切斷了幽門括約肌，有效地解除了因迷走神經(jīng)干切斷后幽門收縮狀態(tài)，使食物呈梯度向十二指腸排空；④近端胃的切除使胃酸分泌減少，限制了殘胃的擴張，同時幽門成形術(shù)又促進(jìn)殘胃的排空，二者協(xié)同作用有效地預(yù)防了胃食管返流及胃排空障礙的發(fā)生；⑤手術(shù)操作簡單，容易掌握［7］。

全胃切除術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)消瘦，貧血等營養(yǎng)不良狀況，主要原因是食物攝取不夠和消化道對營養(yǎng)成分吸收不良所致。前者主要是因為全胃切除后導(dǎo)致食物貯庫的喪失進(jìn)而影起進(jìn)食量不足與返流性食管炎引起食欲不佳等，后者主要是因為全胃切除后胃消化酶喪失影響食物的消化，繼發(fā)性分泌功能不全及不同的消化道重建方式造成食物過快的排空。食物排空過快特別是在十二指腸/空腸停留時間過短以及食物與消化酶不能充分混合等原因均可影響營養(yǎng)成分的吸收最終導(dǎo)致貧血發(fā)生率達(dá)40%，使患者的營養(yǎng)和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［8-9］。同時有研究表明：貧血的產(chǎn)生和體重的恢復(fù)與食物排空時間密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后A組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及體重變化明顯優(yōu)于B組是因為A組排空時間明顯長于B組。另外，還有學(xué)者指出造成全胃切除術(shù)后營養(yǎng)不良的主要原因與胰-食物不同步明顯相關(guān)［10］。近端胃切除附加幽門成形的胃腸道重建方式保留了胃腸道原有的連續(xù)性，食物經(jīng)過十二指腸促使近正常生理狀態(tài)的同步膽汁和胰液分泌，并與食糜充分混合，更有利于營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪、鐵、鈣的良好消化和吸收。本研究資料顯示術(shù)后14 d、1個月、3個月A組患者在血紅蛋白、血漿白蛋白水平變化及在體重增加方面均明顯優(yōu)于B組，與以上觀點一致。

理想的消化道重建術(shù)應(yīng)該具有良好的代胃功能、抗返流作用和預(yù)防預(yù)防傾倒綜合征的產(chǎn)生，還應(yīng)保持腸道神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性和恢復(fù)食物通過十二指腸的正常生理通道［11］。Fok等［12］學(xué)者對200例全胃代替食道的患者的胃排空情況進(jìn)行分析，術(shù)后早期及術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果均顯示附加幽門成形術(shù)能顯著促進(jìn)胃的排空，減少食物潴留在殘胃中，同時又不至于排空過快，導(dǎo)致傾倒綜合征的發(fā)生；Law等［13］學(xué)者研究了92例食管癌行食管胃吻合術(shù)，胃代替部分食管病例，顯示行幽門成形術(shù)及幽門肌切開術(shù)的胃排空延遲發(fā)生率極低；Khan等［14］學(xué)者對170篇相關(guān)文章的Meta分析指出，幽門成形術(shù)可能促進(jìn)胃的排空，使食物呈梯度向小腸排空，有利于營養(yǎng)成分的吸收，其術(shù)后并發(fā)癥可能因此減少。與全胃切除相比較，近端胃切除因保留了遠(yuǎn)端胃，從而增加了食物的儲量，可多達(dá)200～300 mL；因附加幽門成形促進(jìn)胃的排空，又不至于排空過快，既減少食物潴留于殘胃，又可預(yù)防傾倒綜合征的發(fā)生；它不切斷空腸，保持了空腸神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性，保持食物通過十二指腸的正常生理通道，從而避免了小腸運動功能障礙的發(fā)生和維持腸道神經(jīng)內(nèi)分泌功能，避免出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。本研究資料顯示30例行近端胃切除附加幽門成形患者，經(jīng)過至少3個月的隨訪觀察，術(shù)后3個月患者飲食量基本恢復(fù)到正常，經(jīng)上消化道鋇餐檢查，殘胃容積200～300 mL，平均（260.0±30.0）mL，殘胃有良好的貯存功能。上消化道鋇餐檢查過程見鋇劑向小腸呈梯度排空，殘胃排空時間為2～3 h，平均（2.6±0.5）h，排空良好。經(jīng)纖維胃鏡檢查：見吻合口輕度充血，無糜爛，未發(fā)現(xiàn)有明顯的因反流而造成的中下段食管炎癥。

幽門成形術(shù)需注意的問題：①在胃上部癌根治術(shù)中，為達(dá)到徹底切除腫瘤的足夠切緣，常需要切除胃底、胃體部，從而導(dǎo)致殘胃縱軸較短，張力高。因此在行幽門成行術(shù)時縱形切開幽門環(huán)2.5 cm左右即可，若切開過長，橫行縫合時會明顯增大殘胃的張力，從而導(dǎo)致縫合困難并且使食管與殘胃吻合口張力增加而不利吻合口愈合，甚至產(chǎn)生吻合口瘺。②幽門成形術(shù)采取縱切橫縫時，應(yīng)先予間斷全層縫合，再予間斷漿肌層縫合以加固，但不宜作荷包包埋覆蓋，以免增加殘胃張力，避免瘺的發(fā)生。③在腹腔內(nèi)進(jìn)行幽門成形術(shù)時，可能會使部分胃液及膽汁流入腹腔，增加手術(shù)術(shù)野的污染程度，術(shù)畢應(yīng)注意手術(shù)術(shù)野的沖洗，防止腹腔污染而導(dǎo)致的并發(fā)癥［15-18］。④縫合完成后應(yīng)用術(shù)者食指和拇指觸摸證實幽門環(huán)暢通。

綜上所述，胃上部癌采用近端胃切除附加幽門成形術(shù)具有良好的代胃功能、抗反流作用，可預(yù)防傾倒綜合征，對患者術(shù)后營養(yǎng)代謝影響小，是消化道重建的一種較合理術(shù)式。

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Clinical study of proximal gastrectomy combined with pyloroplasty in the treatment of upper gastric cancer

ZHAO GuibinJIANG ChuanLI Chengyi
Department of Oncology，the Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)u'an355000，China

R735.2

B

1673-9701（2016）24-0041-04

2016-06-06）