兒童百日咳96例發病特點及臨床特征分析

任小梅

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

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兒童百日咳96例發病特點及臨床特征分析

任小梅

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

目的分析兒童百日咳的發病特點及臨床特征，提高對百日咳的認識。方法 回顧性分析96例百日咳患兒的臨床資料，按年齡分為>3月齡和≤3月齡者，按疫苗接種與否分為免疫與未免疫者(不包含未完成全程接種者)，分別比較其臨床特點。結果 96例患兒中，男45例，女51例；≤3月齡31例，>3月齡65例；發病時間為春季16例、夏季44例、秋季24例、冬季12例；未免疫43例，免疫53例；均以咳嗽為主要癥狀入院，深部痰液PCR百日咳桿菌核酸檢測均為陽性。患兒均采用大環內酯類抗生素治療，住院10～15 d達臨床治愈標準。與>3月齡患兒比較，≤3月齡患兒陣發性痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發性青紫、并發癥發生率高，住院時間長(P均<0.05)；免疫和與未免疫患兒陣發性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發性青紫發生率差異無統計學意義(P均>0.05)；呼吸暫停患兒僅見于未免疫者。結論 兒童百日咳好發于≤3月齡未接種疫苗的嬰兒，全年散發，夏秋季多見；癥狀無特異性，確診有賴于病原學診斷，治療以大環內酯類抗生素為主，預后大多良好；與>3月齡、免疫者比較，≤3月齡、未免疫患兒病情重、住院時間長。

百日咳；兒童；月齡；免疫接種；發病特點；臨床特征

目前，世界上絕大多數國家實施百日咳疫苗的免疫接種，但近年來由于無細胞百日咳疫苗(APV)功效逐漸減弱、百日咳傳播方式轉變、百日咳桿菌變異及對大環內酯類抗生素耐藥，其發病率有增加趨勢[1]。由于臨床表現不典型、病原檢測手段局限及醫務工作者缺乏認識，特別是基層醫院，早期誤診、漏診率高。本研究回顧性分析泰安市婦幼保健院2014年1月～2015年12月收治的96例百日咳患兒的臨床資料，分析其發病特點及臨床特征，旨在提高對百日咳的認識，以便早期診斷和規范治療。

1　資料與方法

選擇泰安市婦幼保健院收治的98例百日咳患兒為研究對象，其中病歷資料完整者共96例。采用回顧性分析方法，調閱患兒的住院資料，調查內容包括住院號、性別、年齡、是否接種百白破三聯菌疫苗、住址、病程、住院天數、出院診斷、主要臨床癥狀及體征、實驗室檢查、影像學檢查、并發癥、應用抗生素種類、出院時治療情況。按年齡分為>3月齡和≤3月齡者，按疫苗接種與否分為免疫與未免疫者(不包含未完成全程接種者)，分別比較其臨床特點。采用SPSS18.0統計軟件。組間計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用兩樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1性別與年齡96例患兒中，男45例，女51例，男女比為9∶10；≤3月齡31例，>3月齡65例。

2.2發病季節與免疫情況發病時間為春季16例，夏季44例，秋季24例，冬季12例。2014年至2015年患兒每個季節均有發病，以夏季較為多見，秋季次之。未免疫43例，免疫53例；完成1次免疫接種11例，完成2次免疫接種6例，完成全程免疫接種36例。

2.3臨床表現患兒均以咳嗽為主要癥狀入院，突出臨床表現為陣發性痙攣性咳嗽78例，伴吸氣性喉鳴或雞鳴樣回聲38例，陣發性青紫10例，呼吸暫停2例，伴發熱13例，并發感染24例。

2.4輔助檢查白細胞計數正常以淋巴細胞比率為主81例，白細胞計數升高以淋巴細胞比率為主38例；其中2例雙胞胎患兒白細胞計數分別為96.2×109/L、86.2×109/L，淋巴比率分別為78.3%、76.0%,均行骨髓穿刺術排除血液系統疾病。胸片提示支氣管肺炎85例、支氣管炎10例，1例患兒家長拒絕行胸片檢查。取患兒深部痰液，PCR檢測百日咳桿菌核酸均為陽性。

2.5治療與預后患兒均予呼吸道隔離，確診后予紅霉素聯合哌拉西林他唑巴坦靜滴。青霉素過敏者給予頭孢他啶聯合紅霉素，3例不能耐受紅霉素導致的胃腸道反應或靜脈炎換用阿奇霉素；10例因效果欠佳換用亞胺培南西司他丁鈉靜滴；1例并發百日咳腦病，加用美羅培南靜滴，聯合特布他林霧化吸入，給予對癥支持治療。患兒住院時間均在10～15 d達臨床治愈標準，出院后經隨訪均痊愈，無死亡病例。

2.6不同年齡患兒臨床特征比較見表1。

2.7不同免疫狀態患兒臨床特征比較見表2。

表1　不同年齡患兒臨床特征比較

表2　不同免疫狀態患兒臨床特征比較

3　討論

百日咳是一種流行周期為2～5年的區域性疾病，人類是百日咳桿菌的惟一宿主，感染通過空氣傳播。與百日咳患者密切接觸的未免疫家庭成員中，90%～100%的人將發展為百日咳。黃建瓊等[2]報道，嬰幼兒百日咳臨床癥狀及體征往往表現不典型，與一般的呼吸道疾病無異。我國一項對兒童慢性咳嗽研究表明，百日咳引起的慢性咳嗽，嬰兒人數最多，占90.2%[3]。由于疫苗的免疫不完全性和免疫保護時間的限制，在密切接觸的完成免疫注射者和自然感染者中，50%以上也可能會發生亞臨床感染[4]。目前認為，由于癥狀的不典型性以及臨床醫生對百日咳重視不夠，常使年長兒及成人百日咳患者的診治延誤而使其成為最主要的傳染源，但尚未發現慢性攜帶者。有研究認為，百日咳常見于春夏季節，也有資料顯示本病發病無明顯季節性。本研究中患兒每個季節均有發病，夏季較多見，秋季次之。百日咳女孩發病多于男孩，發病年齡因計劃免疫狀況差異而有所不同。本研究中男女比9∶10，嬰幼兒特別是尚未免疫的6月齡以下者，是百日咳發病的最易感人群。雖然，疫苗接種改變了百日咳的流行年齡分布等許多方面，但未能改變其流行周期的間隔時間，提示疫苗不能控制人群中百日咳桿菌的消長。

目前疫苗已廣泛使用，但其長期免疫保護效果并不理想，不典型百日咳逐漸增多。本研究中全程免疫接種28例，未接種或未全程接種68例。目前，APV替代全細胞百日咳疫苗是否是導致百日咳再現的原因，是全球關注的熱點。研究者通過靈長類動物模型狒狒開展了APV和全細胞百日咳疫苗對于預防百日咳感染、清除百日咳定植、阻斷百日咳桿菌傳播的研究，發現接APV后主要誘導產生Th1/2記憶細胞，接種全細胞百日咳疫苗和自然感染百日咳桿菌后則誘導產生大量的Th17記憶細胞和Th1記憶細胞；與接種全細胞百日咳疫苗和自然感染百日咳桿菌相比，接種APV能誘導產生免疫抗體，可減輕百日咳感染的嚴重癥狀，但不能有效清除百日咳桿菌在呼吸道表面的定植能力，即不能有效切斷百日咳桿菌的傳播[5]。目前，我國正在考慮將全細胞百日咳疫苗取代APV納入兒童計劃免疫中。

我國現行的計劃免疫策略中百白破三聯疫苗(DTP)接種年齡為3、4、5月齡，本研究及國內外報道超過一半的兒童未到接種年齡即發病。針對這一情況，美國免疫與咨詢委員會推薦對每位懷孕27～32周的孕婦進行APV接種。多項研究證明，孕婦接種APV無論對孕母、胎兒或嬰兒均安全有效，對降低未到接種年齡小兒百日咳發病率和病死率效果顯著[6～8]。同時，WHO認為高危地區第1次DTP的接種年齡可提前至6～8周[9]，美國疾控中心亦推薦DTP免疫起始年齡為2月齡[10,11]，我國的計劃免疫策略是否需要調整尚需進一步研究證實。

目前，對百日咳確診仍依賴于實驗室檢查。根據現在我國百日咳的診斷標準，確診除了臨床表現和流行病學資料以外，需要有培養陽性或恢復期血清特異性抗體比急性期抗體呈4倍以上升高。但百日咳桿菌的生長條件十分苛刻，不僅陽性率較低且需要特殊培養基培養3～7 d；血清學診斷需獲得急性期和恢復期雙份標本，不適合早期診斷。PCR適用于疑似病例的早期診斷及疫情暴發時的快速診斷，但費用及實驗室要求較高。PCR檢測百日咳桿菌DNA較傳統培養更敏感，特異度與培養法相似，能在1～2 d確定百日咳桿菌感染，受抗菌藥物治療的影響較小，即使已接受紅霉素治療的患兒PCR仍可呈陽性，故PCR技術已經在國外普遍使用。2003年美國CDC和2007年WHO均已經更新了百日咳的診斷標準，把百日咳桿菌PCR檢測作為確診依據[12]，本研究提示我國百日咳的診斷標準應根據國際標準及時進行調整。

本組患兒均以咳嗽為主要癥狀入院，入院后常見癥狀依次為陣發性咳嗽、喘息、咳劇時面紅耳赤、口唇發紺、發熱、氣促、咳劇時伴惡心或嘔吐、有吸氣性喉鳴或雞鳴樣回聲。

本研究中>3月齡患兒多見，且其中有接近一半患兒未全程免疫；≤3月齡患兒陣發性痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發性青紫、并發癥較>3月齡多見，且住院天數長；免疫與未免疫患兒陣發性咳嗽、雞鳴樣回聲、陣發性青紫發生率相當，呼吸暫停、并發癥等嚴重表現僅見于未免疫患兒，且未免疫患兒平均住院天數均較免疫患兒長，該結果與相關研究的結論相似[13,14]。98例患兒均對大環內酯類抗生素敏感，治療效果可。

綜上所述，百日咳并不少見，特別是在小月齡、未接種疫苗或未全程接種疫苗的嬰幼兒中，其臨床表現和體征往往不典型。因此，建議基礎醫院完善百日咳PCR檢查，同時提高醫務工作者對百日咳再現的高度重視，早期診治、減少漏診。隨著近幾年百日咳再現逐年增多，同時推薦對每位懷孕27～32周的孕婦進行APV接種，如未接種，可將高危地區第1次DTP的接種年齡可提前至6～8周，或對已經完成全程疫苗接種的兒童，必要時可行百日咳疫苗免疫成功率監測。

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