陳舊結核性脊柱后凸的后路截骨矯形手術的治療效果

江祖洪

[摘要] 目的 觀察陳舊結核性脊柱后凸的后路截骨矯形手術治療效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2015年1月宜賓市第二人民醫院骨科收治的陳舊結核性脊柱后凸患者42例的臨床資料。所有患者均行后路截骨矯形手術，并根據后凸畸形角度的不同采用不同的后路截骨矯形手術：≤70°者（17例）采用經椎弓根椎體截骨術（PSO），>70°者（25例）采用經后路全椎體截骨術（PVCR）。隨訪12～36個月。觀察記錄手術時間、術中出血量，分析術前及末次隨訪脊柱后凸矯正情況[脊柱后凸Cobb角、頜眉/垂線角、矢狀面軸向垂直距離（SVA）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分及脊髓損傷分級（Frankel）情況]。 結果 本組42例患者均順利完成手術，手術時間為（5.3±1.1）h，術中出血量為（1980±375）mL。末次隨訪脊柱后凸Cobb角、頜眉/垂線角均較術前顯著縮小，SVA較術前顯著縮短（P < 0.05）。PSO和PVCR兩種術式末次隨訪脊柱后凸Cobb角、頜眉/垂線角均較術前顯著縮小（P < 0.05），SVA較術前顯著縮短（P < 0.05），但兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪42例患者ODI評分顯著低于術前，Frankel分級顯著優于術前（P < 0.05）。兩種術式末次隨訪ODI評分顯著低于術前（P < 0.05），Frankel分級顯著優于術前（P < 0.05），但組間差異無統計學意義（P > 0.05）。術后發生2例下肢麻木、2例神經根損傷、1例局部假關節形成。 結論 根據不同的后凸畸形角度采用不同的后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸矯形效果好，并發癥少，且能有效改善患者日常生活能力和脊髓功能，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 陳舊結核性脊柱后凸；后路截骨矯形手術；效果

[中圖分類號] R816.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0116-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect of posterior spinal osteotomy for old tuberculous kyphosis. Methods From January 2011 to January 2015， in Department of Orthopaedics of the Second People's Hospital of Yibin City， the clinical data of 42 patients with old tuberculous kyphosis were analyzed retrospectively. All patients were taken posterior spinal osteotomy， according to different angles of kyphosis， they were taken different ways of posterior spinal osteotomy： the patients with angle of kyphosis ≤70° （17 cases） were taken pedicle subtraction osteotomy （PSO）， the patients with angle of kyphosis >70° （25 cases） were taken posterior vertebral column resection （PVCR）. All patients were followed-up for 12-36 months. The operation time and intraoperative blood loss were observed and recorded， the correcting situations of kyphosis [kyphosis Cobb angle， chin-brow vertical angle， sagittal vertical axis （SVA）]， Oswestry disability index （ODI） and classification of spinal cord injury （Frankel） before operation and final follow-up were analyzed. Results All 42 cases finished the operation successfully， the operation time was（5.3±1.1）h， the intraoperative blood loss was （1980±375） mL. The kyphosis Cobb angle and chin-brow vertical angle of final follow-up were decreased compared with those before operation （P < 0.05）， the SVA was significantly shorter than that before operation （P < 0.05）. The kyphosis Cobb angle and chin-brow vertical angle of PSO and PVCR at final follow-up were significantly decreased compared with those before operation， the SVA were significantly shorter than those before operation （P < 0.05）， while there were no significant differences between the two surgical methods （P > 0.05）. The ODI scores of 42 cases at final follow-up were lower than that before operation （P < 0.05）， the Frankel classification was significantly better than that before operation （P < 0.05）. The ODI scores of two surgical methods at final follow-up were significantly lower than those before operation （P < 0.05）， the Frankel classifications were significantly better than those before operation （P < 0.05）， but there were no significant differences between the two surgical methods （P > 0.05）. After operation， there were 2 cases of numbness of lower limb， 2 cases of nerve root injury， 1 case of local pseudarthrosis forming. Conclusion Application of different ways of posterior spinal osteotomy according to different angles of kyphosis in the treatment of old tuberculous kyphosis has a good orthopaedic effect， with less complications， which can effectively improve the activity of daily living and spinal function， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Old tuberculous kyphosis； Posterior spinal osteotomy； Curative effect

脊柱后凸畸形病變嚴重，且病情復雜，常發生于脊柱結核晚期。陳舊結核性脊柱后凸畸形一方面會影響患者體形，造成自卑心理，且其后凸畸形的嚴重程度隨著時間的延長而加重，甚至會導致癱瘓；另一方面脊柱后凸畸形會壓迫胸腹部臟器，還會使脊髓受壓，損害神經功能，引起腰背部疼痛[1-4]。保守治療不能從根本上解決脊柱畸形的本質，因此多采用手術治療[5-6]。對于陳舊結核性脊柱后凸畸形，前路和前后聯合入路手術療效不甚理想，而后路截骨矯形手術能有效恢復脊柱生理彎曲，重建脊柱平衡[7-9]。本研究采用后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸，取得了滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2015年1月宜賓市第二人民醫院骨科收治的陳舊結核性脊柱后凸患者42例的臨床資料，其中男19例，女23例；年齡16～54歲，平均（35.9±7.4）歲；病程5～17年，平均（11.8±2.5）年；術前臨床表現：下肢神經功能損傷21例，腰背部疼痛7例，下肢神經功能損傷和腰背部疼痛合并存在14例；后凸畸形病變頂點分布：胸椎上段T1～4者4例，胸椎中段T5～8者15例，胸椎下段T9～10者3例，胸腰椎節段T11～L3者20例；椎體融合個數：2個9例，3個17例，4個13例，5個及以上3例。所有患者均采用后路截骨矯形手術治療，術后均隨訪12～36個月，平均（23.7±4.8）個月。

1.2 手術方法

所有患者術前均行相關的影像學檢查，如CT、X線片、核磁共振，明確后凸畸形角度，并根據后凸畸形角度的不同采用不同的后路截骨矯形手術：后凸畸形≤70°者（17例）采用經椎弓根椎體截骨術（PSO），即經后凸頂點截骨+閉合矯形或前方撐開-后方閉合矯形；后凸畸形>70°者（25例）采用經后路全椎體截骨術（PVCR），即后凸融合節段切除+雙軸旋轉矯正+脊柱前柱穩定重建。

手術在全身麻醉下進行，患者取俯臥位，胸髂部位墊枕，后正中切口，進行骨膜下分離，按術前計劃暴露脊柱后凸節段及其相連的上下正常節段，并在非截骨的脊柱正常節段（PSO為截骨節段上下2～3個節段，PVCR為截骨節段上下3～4個節段）置入椎弓根螺釘，置入角度和深度參考術前影像學結果確定，并通過術中C型臂機定位。截骨方法：PSO：于操作對側安裝臨時固定棒，切除上下棘突、雙側椎板和關節突，保留神經根；切斷后凸頂端椎體的雙側橫突，暴露鄰近椎體、椎間隙的前方、側方，離斷上下截骨面；使用椎間撐開鉗將脊柱前方撐開墊高，植入椎間融合器；行脊柱后方上下端加壓閉合；將修剪后的碎骨植于截骨平面，行植骨融合。PVCR：螺釘置入后在脊柱一側安放臨時固定棒，以緩解操作引起的振動或移位；于椎體后皮質前切除相應數量的畸形或病變椎體及椎間盤，并切斷前縱韌帶，此時將臨時固定棒調至對側，椎體及椎間盤切除方法同上，兩側得以連通；取出臨時固定棒，植入預彎好的連接棒，將撐開鉗深入截骨區前方起支撐作用，后方旋轉閉合；經后方或側前方入路放置人工椎體或鈦網，重建前柱穩定性。

術中常規監測體感誘發電位和運動誘發電位，避免神經損傷；并監測患者生命體征，在失血過多、血壓降低時應及時補液和輸血，防止出現缺血性損傷。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者手術時間、術中出血量，分析術前及末次隨訪脊柱后凸矯正情況[脊柱后凸Cobb角、頜眉/垂線角、矢狀面軸向垂直距離（SVA）]、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分[10]及脊髓損傷分級（Frankel）情況。矯正率=（術前結果-末次隨訪結果）/術前結果×100%。ODI評分用于評定患者日常生活能力，分數越低日常生活能力越強。Frankel分級標準[11]：A級：損傷水平以下感覺運動完全喪失；B級：殘留部分感覺，隨意運動喪失；C級：感覺存在，殘留無用運動功能；D級：感覺運動存在，但存在神經損傷的表現；E級：感覺運動完全恢復正常，可有異常病理反射。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采取t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術時間、術中出血量、手術前后脊柱后凸矯正情況及不同術式情況比較

本組42例患者均順利完成手術，手術時間3～7 h，平均（5.3±1.1）h，術中出血量600～4500 mL，平均（1980±375）mL。末次隨訪脊柱后凸Cobb角、頜眉/垂線角均較術前顯著縮小，SVA較術前顯著縮短（P < 0.05）。見表1。PSO和PVCR兩種術式手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P > 0.05），術前脊柱后凸矯正情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），末次隨訪脊柱后凸矯正情況顯著優于術前（P < 0.05），但末次隨訪組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 患者手術前后ODI評分、Frankel分級及不同術式情況比較

末次隨訪42例患者ODI評分顯著低于術前，且經秩和檢驗，Frankel分級顯著優于術前（P < 0.05）。見表3。兩種術式術前ODI評分及Frankel分級比較差異無統計學意義（P > 0.05），末次隨訪兩種術式患者ODI評分顯著低于術前，Frankel分級顯著優于術前（P < 0.05）。但末次隨訪組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 并發癥發生情況

本組所有患者術后矯形效果良好，無死亡病例。術后2例患者發生單側下肢麻木，未經治療自行緩解。2例發生神經根損傷，局部減壓再固定后恢復正常。1例形成局部假關節，再次植骨后恢復良好。

3 討論

臨床上，多數學者比較認同的治療脊柱后凸畸形的方式為縮短和矯直脊柱，其能有效矯正后凸畸形，穩定椎體，減輕局部疼痛，改善神經功能[12-15]。脊柱后凸畸形程度不同，矯形手術也應采用不同的術式。本研究中兩種術式末次隨訪脊柱后凸Cobb角、頜眉/垂線角均較術前顯著縮小，SVA較術前顯著縮短（P < 0.05），但兩種術式末次隨訪差異無統計學意義（P > 0.05）。兩種術式末次隨訪ODI評分顯著低于術前，Frankel分級顯著優于術前（P < 0.05），但末次隨訪組間差異無統計學意義（P > 0.05）。結果說明不同的后凸畸形角度采用不同的后路截骨矯形手術有利于獲得更好的矯形效果，且能有效改善患者日常生活能力和脊髓功能。

神經系統損傷是后路截骨矯形手術的嚴重并發癥之一，本研究術后發生2例單側下肢麻木、2例神經根損傷，分析可能原因如下[15-16]：截骨端合攏過程中的壓迫及牽拉；截骨端碎骨殘留，壓迫神經；術前存在神經損傷。研究認為，術前存在神經損傷的患者接受截骨矯形手術后容易加重神經損傷，因此此類患者術中操作必須認真輕柔，緩解神經損傷。患者接受截骨矯形手術后，脊柱的局部穩定性遭到破壞，因此術后必須加以固定，并行前柱重建[17-19]。前柱重建應先行撐開，再置入欽網或人工椎體，且其選擇宜稍長一些，最后加壓固定。此外，植骨要充分。本組研究中1例形成局部假關節，考慮與置入的欽網較短、植骨融合不充分等有關。本研究結果提示，術者應嚴格掌握手術注意事項，以減少術后并發癥的發生。

不少臨床研究和實踐證明[20-23]，后路截骨矯形手術是治療脊柱后凸畸形的有效手段，此種術式能重新排列柱體，重建脊柱冠狀面、矢狀面，恢復平衡。但是截骨矯形手術風險極大，手術耗時長且出血量大，因此術前應制訂周密的手術方案。

[參考文獻]

[1] 葉澄宇，滕紅林，王美豪，等.脊柱結核的早期診斷和治療[J].臨床骨科雜志，2007，10（1）：16-19.

[2] 馬原，程俊杰，張玉新，等.VCR技術矯正角狀脊柱后凸前柱支撐對預防脊髓神經受損的臨床應用[J].中國矯形外科雜志，2012，20（24）：2301-2303.

[3] Yin XH，Zhou ZH，Yu HG，et al. Comparison between the antero-posterior and posterior only approaches for treating thoracolumbar tuberculosis（T10-L2） with kyphosis in children：a minimum 3-year follow-up [J]. Childs Nerv Syst，2015. [Epub ahead of print]

[4] 蔡希強，董偉杰.后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸的可行性探討[J].中國醫藥導報，2013，10（16）：51-53.

[5] 古仕明，楊春梅.胸腰椎壓縮性骨折脊柱后凸成形術的臨床分析[J].中國醫藥科學，2011，1（17）：51-53.

[6] 孫垂國，陳仲強，齊強，等.陳舊性胸腰椎結核后凸畸形繼發截癱的危險因素分析[J].中華骨科雜志，2008，28（9）：731-735.

[7] 仉建國，王升儒，邱貴興，等.一期后路全脊椎切除術治療嚴重僵硬性脊柱畸形的療效[J].中華外科雜志，2010， 48（22）：1694-1700.

[8] 徐云峰，秦石磊，王偉平，等.改良V形截骨矯正胸腰椎后凸的臨床應用分析[J].中國現代醫生，2014，52（23）：152-154.

[9] 曾巖，陳仲強，郭昭慶，等.強直性脊柱炎后凸畸形的后路截骨矯形術及療效分析[J].中華外科雜志，2010，48（16）：1234-1237.

[10] 徐冠華，崔志明，李衛東，等.后路截骨矯形手術治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（2）：129-134.

[11] 陳仲強，李危石，郭昭慶，等.胸腰段陳舊骨折繼發后凸畸形的外科治療[J].中華外科雜志，2005，43（4）：201-204.

[12] 王正雷，高吉昌，賈丹兵，等.成人脊柱后凸畸形后路全脊椎截骨矯形手術1200例報告[J].中國矯形外科雜志，2011，19（15）：1258-1260.

[13] 盛偉斌，華強，曹力，等.一期后路病灶清除、楔形截骨矯形治療胸腰椎結核并后凸或側后凸畸形[J].中華外科雜志，2005，43（4）：205-209.

[14] 高吉昌，陳慶賀，屈金良，等.后路全脊椎截骨矯形手術器械的設計和臨床應用（附1200例報告）[J].中國矯形外科雜志，2006，14（21）：1608-1610.

[15] 李淳德，李宏，劉憲義，等.后路脊柱截骨矯形治療重度僵硬后凸型脊柱側凸[J].北京大學學報：醫學版，2007， 39（4）：399-402.

[16] 邱勇，朱鋒，錢邦平，等.胸腰椎骨折術后并發遲發性后凸畸形的危險因素和后路脊柱縮短術[J].中華創傷雜志，2006，22（1）：11-15.

[17] 王世勇，張濤，藍旭，等.前外側腹膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療腰骶段結核臨床觀察[J].疑難病雜志，2015，12（2）：164-167.

[18] 周煜虎，劉向棟，武政，等.微創手術治療脊柱結核的療效及安全性研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（15）：1282-1284.

[19] 張超，路坦，周迎鋒，等.抗結核藥物聯合一期后路病灶清除植骨融合內固定矯形治療成人胸椎段結核的效果[J].中國醫藥導報，2015，12（30）：77-80.

[20] 逄世金.脊柱后路截骨矯形術治療脊柱后凸畸形的臨床分析[J].中國當代醫藥，2015，22（13）：78-80.

[21] Yu B，Zhu K，Zhao D，et al. Treatment of extreme tuberculous kyphosis using spinal osteotomy and halo-pelvic traction：a case report [J]. Spine，2016，41（4）：E237-E241.

[22] 周忠杰，宋躍明，劉立岷，等.后路閉合-張開式截骨治療兒童靜止期胸腰椎結核后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25（1）：27-33.

[23] Zhou T，Li C，Liu B，et al. Analysis of 17 cases of posterior vertebral column resection in treating thoracolumbar spinal tuberculous angularkyphosis [J]. J Orthop Surg Res，2015，10：64.

（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：蘇 暢）