醫(yī)改需進一步關(guān)注醫(yī)務(wù)人員本身

詹洪春 王霞

在今年2月23日召開的中央全面深化改革領(lǐng)導小組第二十一次會議上，習近平總書記提出了改革的評價新標準：“把是否促進經(jīng)濟社會發(fā)展、是否給人民群眾帶來實實在在的獲得感，作為改革成效的評價標準。”

我國的新醫(yī)改從2009年啟動以來，從中央到地方下了很大功夫，也做了不少探索，到目前有了很多實實在在的進展。對此，全國政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任侯建明認為，按照習近平總書記提出的評價新標準，我國的醫(yī)改確實還有很長的路要走。他建議要在提高醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性、關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的身心健康、尊重醫(yī)改中的衛(wèi)生經(jīng)濟學這幾個方面加以重視。

提高醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性

侯建明委員指出，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍。醫(yī)改的各項政策措施最終都要直接轉(zhuǎn)化為一線醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的行為與受激勵程度關(guān)系到醫(yī)改的成敗。然而，當前的改革尚未能充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改政策措施的知曉度和認可程度仍需提高，這也很大程度上影響了醫(yī)改的效果。醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改積極性不高的原因是多方面的。他們通常需要高超的醫(yī)療技術(shù)水平，要承擔高風險、高強度的勞動。而我國事業(yè)單位人事分配制度改革較為遲緩，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度簡單、機械，工資標準落后于其自身價值和社會貢獻。在事業(yè)單位人事分配制度沒有重大改變、特別是符合行業(yè)特點的薪酬制度未能建立的情況下，許多與分配相關(guān)的績效考核管理作用有限，有時甚至適得其反。之前針對醫(yī)療糾紛的舉證倒置法規(guī)，造成了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一個窘境，所謂的“看病難、看病貴”和醫(yī)生過度治療、過度檢查，都與出臺這個法規(guī)有一定的關(guān)系；后來出臺的侵權(quán)法，還是沒能從根本上扭轉(zhuǎn)這個局面。醫(yī)療損害和醫(yī)療糾紛按照侵權(quán)法來處理，是非常不合理和不公正的。

侯建明委員建議改革臨床醫(yī)學教育體制，以減少基層醫(yī)院與大型醫(yī)院醫(yī)療水平差距。他認為，要從根本上解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓問題，促進國家積極推進的分級診療措施。國家必須從目前醫(yī)科大學、醫(yī)學院等臨床醫(yī)學生的體制改革入手，把臨床醫(yī)學生培養(yǎng)成為一名真正有能力的、通曉各科專業(yè)的住院醫(yī)師。為此國家教育部必須把目前醫(yī)科大學、醫(yī)學院的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)，調(diào)整為五年制臨床醫(yī)學學習和三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，合計八年制的臨床醫(yī)學專業(yè)。前五年按常規(guī)的大學生活學習，后三年按畢業(yè)生的待遇進行住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓，待培訓后再發(fā)給畢業(yè)證書及規(guī)劃化培訓證書。國家要制定出臺鼓勵經(jīng)過嚴格規(guī)劃后的八年制醫(yī)科大學、醫(yī)學院畢業(yè)生下派基層的扶持政策，重點是到縣級及以下醫(yī)院擔任某一專科醫(yī)生；在工資級別上，給予到縣級及以下醫(yī)院擔任專科醫(yī)生的人員以上浮一至兩級工資待遇。

立法保障醫(yī)生的健康權(quán)益

侯建明委員認為，救死扶傷、治病救人是醫(yī)院的職責所在。在這一過程中，醫(yī)務(wù)人員精湛的技術(shù)水平、良好的身心健康是醫(yī)院得以正常運轉(zhuǎn)的根本。隨著老齡化社會的到來，百姓對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求呈“井噴式”增長態(tài)勢。2013年我國全年診療73億人次，而2015年1至9月的數(shù)據(jù)顯示：全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次已達40.4 億人次。有限的醫(yī)療資源已經(jīng)無法滿足百姓的健康需求，醫(yī)務(wù)人員加班已成為常態(tài)。2015年醫(yī)生執(zhí)業(yè)調(diào)查的最新數(shù)據(jù)顯示，在上萬名接受調(diào)查的醫(yī)生當中，只有34%每天工作8小時，56%每天工作超過12小時，其中10%每天工作16個小時。下班后有92.6%的醫(yī)生覺得累、甚至非常累。長期超負荷的工作，讓超過半數(shù)的醫(yī)生身體處于亞健康狀態(tài)。近2年，醫(yī)務(wù)人員猝死的現(xiàn)象屢見不鮮。2014年1月，安徽某醫(yī)院麻醉科醫(yī)生在家中猝死，年僅32歲；2015年3月2日，西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神科一名28歲醫(yī)生猝死；2015年3月4日，邵逸夫醫(yī)院麻醉科26歲女醫(yī)生夜班后猝死……24小時值班、晝夜顛倒、隨叫隨到參與搶救、終身制學習、考核、科研，醫(yī)生長期承受巨大的身心壓力、疲憊不堪的現(xiàn)狀，使這一組觸目驚心的數(shù)據(jù)仍在不斷增長。

侯建明委員表示，一方面，醫(yī)務(wù)人員承擔著高風險、高壓力的工作負擔；另一方面，當前如履薄冰的醫(yī)療環(huán)境和緊張的醫(yī)患關(guān)系，讓不少醫(yī)務(wù)人員長期承受巨大的心理壓力，處于恐懼狀態(tài)，從而感到身心俱疲。據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)務(wù)人員54%的壓力來源于醫(yī)患關(guān)系，66.4%至82%的醫(yī)務(wù)人員有一定程度的情感衰竭和成就感缺乏。全國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中有85%的醫(yī)護人員承認存在明顯的心理壓力和職業(yè)倦怠感。2014年的調(diào)研結(jié)果顯示，有59.79%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.07%的醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害，僅有27.14%的醫(yī)務(wù)人員未遭遇過暴力事件。一件件暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件的報道，讓守護健康、治病救人的白衣天使寒了心，58%的醫(yī)生選擇“想要離開，卻無路可走”作為2015年自己的“關(guān)鍵詞”。

對此局面，侯建明委員感慨地說：“醫(yī)者仁心。醫(yī)生為百姓的身心健康護航，但醫(yī)者的身心健康，又有誰來守護？皮之不存，毛將焉附。倘若醫(yī)務(wù)人員的身心健康都無法得到保證，何談實現(xiàn)健康中國？”

為保障醫(yī)務(wù)人員的身心健康，提升醫(yī)務(wù)人員的幸福感，培養(yǎng)健康生活的理念，同時放松身心、緩解壓力，更好地為患者健康保駕護航，最終推進健康中國建設(shè)，侯建明主任在今年的全國“兩會”上提出了以下建議——

第一，從“心”出發(fā)，重視醫(yī)務(wù)人員的心理健康。首先，醫(yī)療機構(gòu)的管理者應(yīng)當注重醫(yī)務(wù)人員的心理健康，向醫(yī)務(wù)人員提供心理健康服務(wù)。20世紀50年代倫敦的巴林特醫(yī)生在他的著作《醫(yī)師、患者和疾病》中提出“The drug ， doctor”，也就是“醫(yī)生即藥物”的基本理論。他指出，醫(yī)生對患者的傾聽和關(guān)心可以起到類似藥物的作用。而每日承受超負荷工作和家庭責任雙層壓力的醫(yī)生，同樣也是患者，也需要心靈的關(guān)懷和慰藉。目前，我國的部分醫(yī)院已經(jīng)組建了“巴林特小組”，對醫(yī)務(wù)人員提供心理健康服務(wù)，參與者可以從同事那兒獲得情感支持、理性的分析和建議，舒緩精神壓力，給負面情緒一個宣泄口。其次，社會輿論要正面引導，恢復醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感。規(guī)范媒體的職業(yè)道德，杜絕“李麗云事件”、“縫肛門事件”、“走廊醫(yī)生事件”等歪曲事實、嘩眾取寵的虛假醫(yī)療行業(yè)新聞。醫(yī)生隊伍里絕大多數(shù)懷有“仁心仁術(shù)”，縱使存在“害群之馬”，也是個別現(xiàn)象。社會媒體如實、正面的引導，可以讓醫(yī)務(wù)工作群體重新獲得百姓的尊重、信任和愛戴，緩和醫(yī)患關(guān)系，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員更高的工作熱情，遠離“無助、累覺不愛”的負面情緒。另一個現(xiàn)象是，為了吸引眼球博取閱讀量，某些媒體走上了另一個極端。這類文章大力宣傳個別醫(yī)生的“艱苦”事跡，如某醫(yī)生連續(xù)看診十數(shù)小時沒有上廁所、沒喝水吃飯，某護士連續(xù)手術(shù)三十幾小時最后累癱在手術(shù)臺旁……諸如此類，神化醫(yī)生的體力和能力，并且盲目進行道德拔高，從而掩蓋了不合理的醫(yī)療制度、超負荷的工作強度對醫(yī)務(wù)人員的傷害。如此拿個別的事例夸大重復宣傳，讓百姓對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了不切實際的高要求，繼而一旦對比之下沒有達到那些所謂的要求和準則，則神話破滅，更容易激化醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)患關(guān)系更為緊張。事實上，不論醫(yī)生還是護士，都是一個職業(yè)，有各自的規(guī)范和準則，希望媒體能直面現(xiàn)狀，如實報道醫(yī)務(wù)人員的工作常態(tài)，拒絕神化和道德綁架醫(yī)務(wù)人員。

第二，“醫(yī)鬧入刑”，暴力傷醫(yī)“零容忍”。近年的傷醫(yī)事件頻發(fā)，使醫(yī)務(wù)人員長期處于“生命隨時可能受到威脅”的恐懼中，嚴重影響身心健康。試問醫(yī)生在看診中高筑心墻，懷揣警惕防備，如何能為患者看好病？一些傷醫(yī)事件發(fā)生后，某些醫(yī)院常抱著“大事化小、息事寧人”的態(tài)度，更令醫(yī)護人員寒心。當前，醫(yī)學院校報考的考生減少、醫(yī)學畢業(yè)生放棄行醫(yī)，“兒科醫(yī)生不夠、內(nèi)科醫(yī)生來湊”的現(xiàn)象已經(jīng)很令人憂心，長此下去，今后誰還能為這個社會的健康服務(wù)？據(jù)2015年“丁香園”網(wǎng)站的調(diào)查結(jié)果顯示，暴力事件發(fā)生后，僅15.8%的醫(yī)生表示會有警方介入，58%的醫(yī)生表示肇事者沒有接受任何處理，僅8.5%的醫(yī)生表示肇事者由警方處理，0.8%的醫(yī)生表示對肇事者提起訴訟，70.7%的醫(yī)生不滿意暴力事件處理的結(jié)果。2015年8月，十二屆全國人大常委會第十六次會議已通過了“醫(yī)鬧入刑”，期盼能真正落實“暴力傷醫(yī)零容忍”，別讓傷醫(yī)、殺醫(yī)事件成為醫(yī)務(wù)人員的不能承受之痛，為醫(yī)務(wù)人員營造健康的行醫(yī)環(huán)境，提高職業(yè)安全感。

第三，落實勞動法的工作時間規(guī)定，讓醫(yī)務(wù)人員“少加班、不加班”。長時間工作、吃飯睡覺不定時已成為醫(yī)務(wù)人員的普遍狀態(tài)。有媒體報道，中國近半數(shù)醫(yī)生每周至少上一個夜班，八成醫(yī)生中午休息不超過半小時，近八成醫(yī)生每天工作8至12小時，幾乎所有醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)連續(xù)工作24小時以上，半數(shù)人連續(xù)工作超過36小時。然而，要解決當前醫(yī)院供需矛盾，其根本是擴建醫(yī)務(wù)人員隊伍，切實推行分級診療，實現(xiàn)病人的“合理分流”。延長醫(yī)生工作時間不是解決“看病難”的有效方法，反之，長時間高負荷的工作讓醫(yī)務(wù)人員疲于奔命、透支精力，最終必然影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。因此，應(yīng)當將落實勞動法工作時間納入醫(yī)院的考核標準，讓醫(yī)務(wù)工作者擁有合理的休息時間，避免過勞猝死的悲劇頻繁上演。

第四，借鑒德國等國外做法，立法保障醫(yī)生的健康權(quán)益。德國法律規(guī)定，醫(yī)生帶病工作，如果被患者舉報，將被處以1萬歐元罰款。醫(yī)院如果看到醫(yī)生帶病工作而不采取保護措施，將被罰款2.5萬歐元以上；情節(jié)嚴重者，醫(yī)院負責人要被判處1年以上有期徒刑。還有的國家規(guī)定，任何超過時限的手術(shù)，必須有兩個手術(shù)小組交替手術(shù)、交替休息，確保醫(yī)生在最好狀態(tài)下工作。建議我國制定完善相關(guān)法律法規(guī)，保障醫(yī)生的健康權(quán)益，為醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，避免醫(yī)生“抱病上崗”的現(xiàn)象發(fā)生。

第五，加快推進醫(yī)改，提升基層診療服務(wù)水平，切實緩解大醫(yī)院醫(yī)生就診壓力。加大財政投入，并通過對口支援、建立醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療等手段，促使三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，逐步增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的造血功能。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，在職稱考評、待遇和編制等方面給予更多保障，增強基層醫(yī)院的吸引力。強化基層全科醫(yī)生規(guī)范化培訓培養(yǎng)，發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”作用，提高基層醫(yī)生的分診能力。

在醫(yī)改中關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟學

侯建明委員介紹說，中國的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究始于20世紀70年代末期。經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，現(xiàn)在我國衛(wèi)生經(jīng)濟學已經(jīng)發(fā)展成為一門比較成熟的學科，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了積極的促進作用。當前，中國衛(wèi)生經(jīng)濟學研究的主要問題有衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟性質(zhì)和經(jīng)濟作用問題，衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟管理體制問題，衛(wèi)生保健制度的經(jīng)濟問題以及衛(wèi)生費用的構(gòu)成和發(fā)展變化的趨勢。這些問題所關(guān)注的因素無一不是制約我國當前醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展的主要因素。這些問題研究的如何，將直接制約我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展前景，影響我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展狀況。

是什么原因?qū)е铝斯⑨t(yī)院的醫(yī)療改革還存在一些障礙呢？侯建明委員認為，主要是由于長期以來對公立醫(yī)院的多頭管理令改革牽涉極廣。財政部門管錢，負責給醫(yī)院劃撥；衛(wèi)生部門負責機構(gòu)和人員準入；物價部門負責定價；社保部門負責醫(yī)療保險；稅務(wù)部門照章收稅；外經(jīng)貿(mào)部門負責涉外管理；工商部門負責注冊和審批；藥品監(jiān)督部門負責藥品的監(jiān)管；組織部門負責管理人員的任命和提拔；人事部門負責編制。“這么多部門管醫(yī)院，都有權(quán)力但又都很尷尬，造成‘誰也不管或者是管也管不好的混亂局面，名義上是政府的醫(yī)院，可到底誰是投資主體？誰是決策主體？誰是管理主體？誰是監(jiān)督主體？這一切都不清楚。醫(yī)院模糊的角色定位，造成了醫(yī)院的失控狀態(tài)，簡單來說就是產(chǎn)權(quán)不清造成的。而應(yīng)該如何有效地解決這些問題，如何將我國的醫(yī)改事業(yè)順利推廣開來，如何將我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展得更加完善、更加利民，這都是衛(wèi)生經(jīng)濟學所應(yīng)該關(guān)心和研究的重要問題，也是衛(wèi)生經(jīng)濟學正在努力的方面。可見，衛(wèi)生經(jīng)濟學的發(fā)展，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著深遠的意義和影響。研究衛(wèi)生經(jīng)濟學是一項十分有意義的工作。無論時代怎么變化，醫(yī)療衛(wèi)生始終是人民所關(guān)心和關(guān)注的話題，而與之相隨的衛(wèi)生經(jīng)濟學也將隨之不斷完善和成熟。”侯建明委員說。

侯建明委員還介紹說，諾貝爾經(jīng)濟學獎得主和衛(wèi)生經(jīng)濟學理論奠基人肯尼思·阿羅（Kenneth J.Arrow ）1963年就提出了“醫(yī)療保健服務(wù)不確定性（Uncertainty）”的著名論點，成為衛(wèi)生經(jīng)濟總結(jié)醫(yī)療保健服務(wù)特性的第一特性。醫(yī)療保健服務(wù)不確定性包括兩個方面，需求面的疾病發(fā)生的不確定性和供給面的治療效果的不確定性；也就是說，消費者和醫(yī)療者常無法確切知道各種治療方法的預(yù)期效果。這一不確定性導致了醫(yī)患關(guān)系不是一般的客服關(guān)系，而是相互信任的代理人關(guān)系。

侯建明委員強調(diào)，回溯我國多年的醫(yī)藥衛(wèi)生改革歷程可以發(fā)現(xiàn)，至今許多部門都認為醫(yī)療保健服務(wù)的過程是完全可控的，而且民眾也深信任何疾病都可以治愈，把本該是相互信任的代理關(guān)系的醫(yī)患關(guān)系貶低為買賣性質(zhì)的客服關(guān)系。這種無視衛(wèi)生經(jīng)濟學基本理論和先進國家成功實證的政策行為，帶來的惡果極其嚴重，不僅摧毀了原有醫(yī)療服務(wù)的信任體系，而且使得醫(yī)患成為“敵我”。一旦民眾就醫(yī)的治療效果達不到預(yù)期，就會認為醫(yī)院不盡職，再加上支付風險，醫(yī)療糾紛以致“醫(yī)鬧”就必然發(fā)生。衛(wèi)生經(jīng)濟學是世界各國公認的指導醫(yī)療保健政策制定的理論基礎(chǔ)。我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革也必須遵循衛(wèi)生經(jīng)濟學的基本原理，這樣才能避免折騰，才能繼續(xù)前行。