著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療重型對沖性顱腦損傷的臨床觀察

李健文

廣東省陽西縣人民醫院外二科，廣東　陽西　529800

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著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療重型對沖性顱腦損傷的臨床觀察

李健文

廣東省陽西縣人民醫院外二科，廣東陽西529800

目的：觀察著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療重型對沖性顱腦損傷(CCBI)的效果。方法：選取63例CCBI患者，按照入院順位分為兩組，單數32例設為A組，采用著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療；雙數31例設為B組，采用單側額顳部開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療，比較兩組術后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評分，腦中線移位幅度及對側血腫厚度；患者均隨訪6個月，評價預后。結果：兩組術后Glasgow昏迷評分較術前逐漸升高，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。組間Glasgow昏迷評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后顱內壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后腦中線移位幅度、對側血腫厚度明顯低于B組， 差異具有統計學意義(P<0.05)。A組6個月良好率為56.25%，對照組為29.03%；A組植物生存狀態、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：CCBI患者先處理著力部位硬膜外血腫再聯合去骨瓣減壓可明顯改善預后。

重型對沖性顱腦損傷；著力部位；硬膜外血腫清除；去骨瓣減壓術

外力直接或間接作用于頭部可造成顱腦外傷。其中對沖性顱腦損傷為暴力作用于對沖部位產生的損傷，是顱腦損傷中最復雜的類型[1]，特別是重型對沖性顱腦損傷(CCBI)，存在多種形式的顱腦損傷，且各種因素相互影響[2]。目前尚無統一的手術規范，在處理時多根據患者血腫、水腫或挫傷組織的占位效應決定手術方案，但術中、術后對側可能繼發更大血腫，預后極差[3]。因此探討合理有效的手術方案對患者而言意義重大。本研究采用著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療了32例CCBI患者，明顯改善了預后，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年1月至2015年9月收治的63例重型CCBI患者，均為交通事故或意外損傷。以入院順位分為兩組，單數32例設為A組，其中男19例，女13例，年齡23～69歲，平均年齡(46.7±11.2)歲；雙數31例設為B組，其中男18例，女13例，年齡21～70歲，平均年齡(45.2±13.1)歲；兩組在年齡、性別、致傷原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準納入患者均符合WHO重型CCBI診斷標準[4]，術前Glasgow評分3～7分，患者均為枕部著地對沖傷，單純性顱腦損傷且合并著力部位硬膜外血腫，所有患者腦室、腦池受壓，腦組織均出現水腫；排除合并其它臟器致命性損傷患者，無手術適應癥患者，手術后7d內死亡患者。

1.2手術方法A組32例患者先清除著力部位硬膜外血腫，手術在全麻下進行，選取血腫最厚處做發際內弧形切口,暴露顱骨面,骨鉆鉆孔開約3cm×3cm骨窗，用吸引器于低壓狀態下清除血腫,電凝活動出血點,血腫清除后檢查無活動出血,置入硅膠引流管持續引流。再根據患者損傷情況，即刻或稍后行單側或雙側額顳部血腫清除術+去骨瓣減壓術。手術策略為先處理繼發腦疝側病變，未繼發腦疝則主要考慮中線移位方向，其后根據病情進展，優先處理進展顯著側病變，本組患者中3例雙側均進展，我們優先對伴硬膜外血腫側病變進行處理，稍后再處理對側病變；2例患者術后顱內壓增高，術后即刻帶氣管插管復查CT，根據CT示對側血腫、腦挫裂傷變化進行對側開顱血腫清除術。B組31例患者先行單側額顳部開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，即刻或稍后行對側硬膜外血腫清除術。

1.3觀察指標和療效判定術后監測顱內壓，行頭部CT檢查中線移位幅度和對側血腫變化；記錄術前、術后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評分[4]。術后隨訪6個月，根據GOS評分標準[5]評價預后。良好：術后恢復良好，日常生活能自理或合并輕度缺陷；中殘：日常生活基本能自理，但存在認知、行為障礙；重殘：日常生活不能自理，需人照料；植物生存：植物生存狀態；死亡：術后死亡。

2　結果

2.1手術效果比較兩組術后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評分較術前逐漸升高差異具有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后顱內壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后腦中線移位幅度、對側血腫厚度明顯低于B組差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1、表22.2預后比較A組6個月良好率為56.25%，對照組為29.03%；A組植物生存狀態、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表1　兩組手術前后Glasgow評分動態比較　，分)

注：與和術前比較，*P<0.05。

表2　兩組手術后中線移位及對側血腫厚度比較　±s)

注：與B組比較，*P<0.05。

表3　兩組6個月后預后比較　[例(%)]

注：與B組比較，*P<0.05。

3　討論

CCBI是神經外科常見的危急重癥，多見于枕部著力減速傷[6]。目前《顱腦損傷外科治療指南》中尚無CCBI統一的手術規范，在處理時多參照單純硬膜外血腫、腦挫裂傷及硬膜下血腫的手術指征和方法，并根據患者血腫、水腫或挫傷組織的占位效應決定手術方案，但術中或術后易繼發更大范圍對側血腫的病例，這部份患者預后極差[7]，因此探討合理有效的手術方案可使大部分CCBI患者獲益。

CCBI患者枕部著力時，沖擊點有較大的作用力，不僅致受傷部位出現顱骨骨折伴或不伴硬膜外血腫，其對沖部位也會出現硬膜下血腫、腦內血腫及腦挫裂傷等，而且各損傷部位進展速度各異，術中、術后顱內其它部位再次出血時，對側可能繼發更大血腫，致腦組織再次受壓移位，繼發腦干擺動，加重病情。顱內血腫程度和進展速度是影響CCBI患者預后的重要因素。同時腦中線移位幅度過大可影響患者雙側顱內壓差，是CCBI患者預后差的重要影響因素之一[8]，因此對側血腫厚度和腦中線移位幅度兩個指標可間接反應手術效果。本研究結果顯示，A組和B組患者術后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評分均較術前逐漸升高，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義。A組患者術后對側平均血腫厚度明顯低于B組，腦中線平均移位幅度明顯小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明雖然兩種手術方法均可提升Glasgow昏迷評分，但著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術更加合理有效。

重型顱腦損傷患者術后容易發生再次出血，特別是著力部位硬膜外血腫變化大于對側硬膜下血腫及腦挫裂傷，容易再次壓迫腦組織。針對這一情況，在制定手術方案時應充分考慮各部位血腫或挫傷的進展速度，CCBI患者著力部位硬膜外血腫的進展速度明顯快于硬膜下或腦挫裂傷，因此先清除著力部位硬膜外血腫，避免腦組織再次受壓，可能更加合理。Gardani M等[9]研究結果顯示，先清除著力部位硬膜外血腫，再行去骨瓣減壓術患者的預后較好。本研究6個月后患者預后評價結果顯示，A組良好率為56.25%，對照組為29.03%；A組植物生存狀態、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，兩組預后比較差異有統計學意義(P<0.05)，與Gardani M等研究結果相符。

綜上所述，著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓術可避免腦組織再次受壓，患者的預后改善更加明顯，可能是治療CCBI更合理有效的手術方法。但同時要注意在術中針對具體病例，充分考慮各部位血腫或挫傷進展速度，爭取在未繼發腦疝或腦疝早期，先處理進展速度快一側病變，如雙側均進展，應先處理硬膜外血腫側病變，以提高患者預后。

[1]張玉強,孫鵬,邊劍平,等.重型對沖性顱腦損傷的手術方法探討[J].山東醫藥,2012,52(21):79-80.

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[3]蔡佩浩,邱鋒,費智敏,等.預見性平衡去骨瓣減壓術救治重度顱腦對沖傷的前瞻性研究[J].河北醫藥,2013,35(12):1866-1867.

[4]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005,27-23.

[5]陶英群,李智勇,許峰,等.重癥對沖性顱腦損傷的手術方式選擇與效果對比[J].中國醫藥導報,2013,10(28):37-39,46.

[6]劉晉軍.外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損的治療策略[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(11):176-177,184.

[7]陳仕明,金濤,李東波,等.著力部位硬膜外血腫清除聯合去骨瓣減壓對重型對沖性顱腦損傷的療效[J].海南醫學院學報,2016,22(3):254-256,260.

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[9] Gardani M，Morfiri E，Thomson A，et a1．Evaluation of sleep disorders inpatients with severe traumatic brain injury during rehabilitation[J]．Arch Phys Med Rehabil，2015，20(15)：418-419．

(編輯：梁志慶)

2016-05-24

李健文(1984-)，男，漢族，本科，主治醫師，研究方向為神經外科。E-mail：txtdzh@sina.com

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1007-8517(2016)16-0102-02