社區基層衛生服務滿意度的影響因子分析*———基于C 社區衛生服務站的實證研究

唐 紹 洪，崔

社區基層衛生服務滿意度的影響因子分析*———基于C 社區衛生服務站的實證研究

社區衛生服務機構作為我國醫療衛生服務體系的基礎環節，對于分流患者、建立合理的就醫秩序具有重要作用。本文以太原市C社區衛生服務中心為研究對象，針對目前社區衛生服務站的服務情況進行問卷調查，通過SPSS數據分析軟件進行因子分析，從社區衛生服務機構的人員服務態度、具體服務情況和健康教育活動三個方面分別進行研究。

社區；衛生服務；因子分析；滿意度

作者唐紹洪，男，漢族，四川儀隴人，西華師范大學管理學院教授(四川 南充 637002)。

國務院在2009年頒布的《關于深化醫藥衛生改革的意見》中指出，“全面加強公共衛生服務體系建設，要完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系，促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。”[1]社區衛生服務中心，作為醫藥衛生體制改革工作中設立的非營利性的基層醫療衛生服務機構，對我國醫療體系的完善具有重要意義。

一、研究背景

(一)社區衛生服務站的發展現狀

根據衛計委發布的《2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》的數據顯示：“截止2013年底，全國范圍內已設立社區衛生服務中心8 488個，社區衛生服務站25 477個。與2012年相比，社區衛生服務中心增加306個，社區衛生服務站增加97個。社區衛生服務中心人員36.9萬人，平均每個中心43人；社區衛生服務站人員10.7萬人，平均每站配4名工作人員。社區衛生服務中心(站)的醫務人員數量比上年增加2.2萬人，增長4.8%。”[2]數據顯示，我國的基層醫療衛生事業已經得到一定的發展。本文以C社區衛生服務站作為分析對象，根據從業人員的服務態度、具體服務情況和健康教育活動這三方面設計問卷內容，通過對調查數據進行統計分析，找出社區服務滿意度的影響因素，對社區衛生服務質量的提高提供有效的參考意見。

看病難、看病貴的問題一直是制約我國醫療衛生事業發展的瓶頸，也是整個社會最關心的熱點問題之一。基層醫療衛生機構是我國醫療衛生服務體系的根基，也是人民群眾健康的守門人。[3]醫改工作也把強基層作為工作的重點。就目前我國的醫療衛生事業發展現狀而言，基層衛生服務機構所提供的服務并不能很好的滿足廣大人民群眾的需求，甚至大部分患者對基層醫務人員不信任，往往選擇“小病大治”，造成就醫渠道不暢。

(二)社區衛生服務站相關研究現狀

我國對社區衛生服務的研究相對較晚，自1997年提出改革城市醫療服務體系、發展社區衛生服務之后才有了一定的發展。國內的專家、學者對社區衛生服務的研究主要集中在制度變化、人才缺口以及重要性地位等方面。

在發展社區衛生服務的制度層面，主要是雙向轉診制度帶來的基層衛生服務的發展。賴偉和陳敏生(2010)在《進一步完善雙向轉診制度的政策思考》中提到，我國目前實行的醫保政策并沒有與“雙向轉診”取得很好的對接，造成患者在公立與私立醫院之間轉診渠道不暢，以及市場化競爭條件下難以保證社區衛生服務的公益性質。[4]這些都是我們在實行分級診療制度過程中必須關注的問題。吳涵梅和李躍平(2010)也認為，我國的“雙向轉診”制度有待進一步完善，明確轉診的流程與標準以建立長效發展機制。[5]

社區衛生服務作為最基礎的服務提供者，需要大量的全科醫生。而我國全科醫生的數量遠遠不能滿足我國基層衛生服務的需求。隨著醫學的精細分科化，更多的醫生只專注于某一學科或者某個領域的治療研究。龔勛等人(2007)認為，人力資源管理的“短板”是制約我國社區衛生服務發展的根源之一。[6]劉鈞和相瓊(2007)則指出，當前我國的全科醫生數量不能滿足社區衛生服務實現全民覆蓋的要求，是由于政府失責、教育體制不完善等問題造成的這一問題。[7]

社區衛生服務是將門診、慢性康復治療及預防保健融為一體的服務機構。早在1999年，杜雪平與張曉琳就在《以居民健康需求為導向的社區衛生服務模式探討》一文中列舉我國衛生事業存在的諸多問題。徐筱林(2006)認為，社區衛生服務的有效提供，可以滿足社區居民的日常醫療需求，分流大型醫院的患者，減輕大型醫院的服務壓力。[8]趙斌(2007)認為社區衛生服務是城市基層衛生服務體系中的重要一環，是我國人人享有初級衛生保健目標實現的重要保證。他認為，社區衛生服務對我國的衛生資源整合、城市公共衛生體系完善以及政府職能的轉變能夠產生積極影響。[9]

二、研究設計

(一)C社區衛生服務中心概況

C社區位于山西省太原市尖草坪區柴村街道。柴村街道處在太原市城區西北部，是尖草坪區的區政府所在地，是轄區內的政治、經濟、文化的中心。柴村街道區域面積約有52.8平方公里，地勢東低西高，北接上蘭街道，西臨馬頭水鄉，南至匯豐街道，東臨汾河，共有14個村委(包括17個自然村)，1個社區居委會，人口約306萬人，現有耕地3萬余畝，具有典型的城鄉結合性。其中，柴村社區共有居民3 018戶，約8 149人。柴村街道地處崛圍山下，緊鄰汾河河灘，氣候濕潤，土壤肥沃，灌溉水源充沛，適宜北方各季農作物生長。目前，全街辦有近萬畝葡萄園及各類其它果園，品種繁多，農業生產條件十分優越。同時，該村位于太原市城郊，交通便利，受太原鋼鐵集團等大型工業基地輻射，經濟發展較快，外來人員流動頻繁。綜上所述，C社區所處區域屬于典型的城鄉結合部。

圖1 柴村社區區域位置圖

C社區設有兩個服務站點。一個是位于迎賓南路柴村街道辦事處南50米的社區衛生服務站，占地面積小，設施簡陋，是最初的服務站所在地，只能負責周邊居民的買藥等事宜；另一個是C社區衛生服務中心，位于柴村黨校院內，處于柴村街道的中心位置。該中心擁有一層獨立的三層樓房，設有外科、中醫科、耳科等主要科室。

實地觀察發現，該中心的醫療設施配備不足，甚至簡陋，人員結構簡單，并不具有全科醫生的專業要求。醫生、護士等醫務人員僅通曉簡單的醫理，給病人提供簡單病癥的診療及輸液等基礎性服務。雖然有較完善的科室分類，但是由于人員和設備的配置不足，該社區服務站并不能滿足社區居民的就醫需求，只能承擔簡單的看病買藥、打針輸液以及基礎醫療衛生知識的普及，不能很好地保障居民的健康就醫工作順利進行。C社區衛生服務中心距離太原市尖草坪區中心醫院(二甲醫院)不足3000米，受區中心醫院的區位輻射影響，社區服務的就診率和服務效率很難得到提高。

(二)研究目標與問卷設計

(1)研究目標

1.驗證我國社區衛生服務的滿意度因子

本文結合目前社區衛生服務站的發展現狀，針對其基礎性服務的具體提供情況以及社區居民的現實需求，設計與C社區衛生服務中心實際情況相關的滿意度調查問卷。通過因子分析來測驗各個變量的信度與效度的相關性分析，提取有效公因子，為社區衛生服務的滿意度分析提供理論基礎，同時為我國社區基層衛生服務的完善提供參考意見。

2.完善我國社區衛生服務

基層醫療衛生機構主要負責為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。[10]社區衛生服務站作為我國居民醫療衛生服務體系的基礎一環，對于規范醫療秩序、合理分流患者，實現分級診療具有基礎作用。本文的另一個研究目的就是利用因子分析，分析影響社區服務滿意度的影響因子，從而完善我國的社區衛生服務，更好地保障國民的健康。

(2)問卷設計與抽樣

鑒于社區衛生服務的具體情況，本次問卷設計在維度的構建和題項的選擇上主要依據社區衛生服務站所承擔的“六位一體”的工作職能，選取了人員服務態度、具體服務情況和健康教育活動三個觀測變量。問卷主要分為人口統計變量和主體內容兩個部分。人口統計變量內容包括被調查者的年齡、性別、收入情況以及健康狀況。根據實際需要，問卷的主體內容設計包括在人員服務態度、具體服務情況和健康教育活動這三個內容當中，共有包括就診醫院選擇、總體印象、價格合理程度、健康保健服務與教育、基礎服務滿意度等25個問題，審核之后刪選出18個題項作為數據分析的基礎。

我們以C社區的城鎮居民為研究對象，隨機選擇100戶為研究對象進行入戶調查并發放問卷，收回問卷82份，經過初步的質量刪選得到有效問卷78份，問卷有效率為95.1%。

(三)因子分析

(1)效度分析

因子分析中的主成分法可以對數據進行有效地效度檢驗和降維分析，也便于發現各個變量之間的關系。通過對回收的問卷進行因子分析，首先進行KMO和Bartlett球形度檢驗，測試結果的可靠性。根據學者Kaiser(1974)觀點，如果KMO值小于0.5時，較不宜進行因子分析，進行因子分析的普通準則至少在0.6以上。[11]

對問卷統計數量進行探索性因子分析，適當調整問卷之后，篩選出可供我們進行分析的問題包括總體滿意程度、就診方便程度、醫生接診情況、護士服務質量、價格合理程度、日常預防措施、合同履行情況、預防教育活動、健康宣傳活動、就醫意向等十二個主要問題進行滿意度分析。

我們對所選擇的12道題目進行檢驗，得到的KMO檢驗值為0.743，Bartlett球形度檢驗近似卡方為260.470，P(sig)值為0.000<0.05，因此各個變量指標間的取值是有相關性的，所以樣本適合做因子分析。通過主成分法，抽取并設定人員服務態度、具體服務情況和健康教育活動3個公因子具有代表性。

表1 KMO值與 Bartlett的測驗

(2)信度分析

為檢驗社區醫療服務的滿意度的各個因子的分析效果，需要進行信度檢驗分析。本文主要依據克隆巴赫系數(Cronbach’s Alpha)進行信度檢驗。Nunnally(1978)提出在一般情況下，在探索性研究分析過程中，Cronbach’s Alpha系數在0.6以上，被認為可信度較高。[12]本問卷的α系數為0.77，取值介于0.7～0.8之間，說明本問卷的信度比較高，可以接受其進行量表分析。

表2 可靠性統計量

通過信度分析結果發現，3個公因子的可靠性系數在0.721～0.790之間，表示題目之間的信度較高，即量表的信度系數較高，因子之間具有較高的內部一致性，因而我們選取的3個公因子能夠很好地測量社區衛生服務站所提供基礎服務的滿意度。

三、回歸分析及評價

為了考察不同的變量對于社區衛生醫療服務滿意度的影響，并對我國社區衛生服務機構的完善提供參考，我們將患者的就醫意向作為因變量，分別提取上述3個公因子作為自變量，進行逐步回歸分析。根據回歸分析的殘差散點圖所示，回歸標準化殘差值基本都分布在(-2,2)的區間之內，說明整體的擬合度比較好。

圖2 回歸方程散點圖

我們將人員服務態度、具體服務情況和健康教育活動3個自變量進行逐步回歸分析。如表3所示，R方的變化比較顯著，從中可以得到社區衛生服務滿意度與上述3個公因子之間的基本關系。

表3 逐步回歸數據更改表

(一)服務態度是影響滿意度的顯著因素

醫療服務行業的醫療技術與服務態度是緊密結合的。在醫療信息嚴重不對稱的情況下，患者需要醫生提供精湛的醫術服務，對醫生的服務態度不會或者說不敢有過高的要求，甚至擔心因得罪醫生而得不到良好的治療。在人員服務態度的因素中，主要包括就醫環境總體印象、就診方便程度、醫生服務情況以及護士的服務態度等四個方面。

由于地緣性的影響，社區衛生服務機構是患者常見病的首要就診選擇。在我國，接受正規醫學教育的專業型人才多就職于大中型醫療機構。他們經過嚴格的訓練，既有過硬的醫術，又有良好的服務態度。在醫患雙方交流的過程中，患者感受更多的是醫生的服務態度。醫生態度好，對待患者細心周到，就比較容易獲得患者的認可。患者會認為，服務態度好的醫生，工作會比較認真，診斷及解釋病情比較到位，相應地降低誤診和漏診的機率，增加患者對醫生的信任。基層醫護人員多為赤腳醫生或者專科學生，在技術水平和服務態度方面與大中型醫院有很大差距，很難獲得患者的認可。

根據問卷統計結果，70%以上的居民認為基層服務人員在急診室態度冷淡，問診過程簡單，僅僅詢問簡單的病情，缺乏與患者之間的有效溝通。這樣很容易造成病情延誤，耽誤患者及時接受治療。醫生技術水平和服務態度屬于醫護人員的自身素質，這反映了我國目前醫生態度有待提高、醫生水平與城鄉居民需要存在差距的現狀。[13]醫生的服務態度，給患者帶來最直觀的感受，也是影響基層醫療服務機構滿意的顯著因素。

(二)具體服務是影響滿意度的基本因素

基層醫療服務機構的具體服務，主要包括醫生的出診情況和健康合同的履行情況。社區衛生服務機構最大的優勢是它的便捷性，是常見病、多發病患者的首要就醫渠道，同時也為慢性病、康復期患者及老年人提供日常護理服務。

作為醫療衛生事業發展的基礎力量，社區衛生服務機構的具體服務情況是影響滿意度的基本因素。基層全科醫生的缺乏，難以滿足患者對基層醫療服務機構的就醫需求。數據分析和開放式問卷的調查結果顯示，60歲以上居民中有超過一半的人員由于個人的身體原因，希望社區醫生能夠上門出診，并且對于基層醫護人員在急救方面的能力也有較高的要求。另一個方面就是患者與社區衛生服務站簽訂的健康保健合同的履行情況。實地調查顯示，對于健康保健合同的履行情況不甚理想。家庭健康保健合同主要涉及健康保健知識講座、醫療咨詢服務、家庭健康檔案建立等內容。目前由于政策的缺乏與居民的不重視，這項工作沒有很好的貫徹執行，是社區衛生服務難以取得有效進展的制約因素。

醫院的服務質量，包括醫學技術質量和功能輔助質量兩個方面。具體服務的提供，直接關系到基層醫療衛生機構提供服務的質量水平。[14]基層醫療衛生服務機構受到人員素質、基礎設施等方面的局限，很難提高自身的服務水平，難以滿足社區居民的就醫需求。

(三)教育活動是影響滿意度的主要因素

社區衛生服務機構承擔著包括預防保健、全科醫療、婦幼保健、康復治療、健康教育、計劃免疫、計劃生育指導為主的“六位一體”的衛生服務工作，負擔著最基礎的醫療保健知識的教育活動。

由于服務提供的基礎性，社區衛生服務機構在保健護理知識方面的宣傳教育就顯得尤其重要。實地走訪C社區的實際情況所示，社區服務站并沒有很好的設置和發放健康知識的宣傳資料，定期為居民開展健康教育講座等宣傳活動。居民與衛生服務站之間的交流僅限于簡單的問診。其中，有73.2%的居民在就診時沒有接受醫護人員有關疾病治療的日常注意事項和預防措施的講解。普及醫療衛生保健知識，尤其是婦幼保健、老年人護理等方面的知識，有助于提高居民的健康意識，改變居民的衛生習慣，提高老人、婦女及兒童的健康水平。社區衛生服務機構對衛生知識宣傳教育的忽視，是造成基層衛生服務質量難以提高的重要因素。

開放式問題的結果顯示，70%以上的居民希望能夠與醫護人員進行日常衛生保健知識的交流。其中，33.2%的回答者選擇老年人的日常護理知識，48.5%的人員認為在嬰幼兒的保健知識方面存在缺陷，18.3%的居民認為需要普及生活中常見病、多發病的預防措施。衛生保健知識宣傳教育工作的完善與發展，是提高我國國民健康水平的重要一環。從研究結果來看，保健知識的宣傳教育活動的執行力度，是決定社區衛生服務滿意度的重要影響因子。

四、總結與反思

社區衛生服務中心作為最基層的醫療衛生服務機構，在我國的衛生服務體系中起著最基礎性的作用。但是，社區衛生服務中心在資金、人才、社會認可程度等方面遠遠不及大中型醫院。在現階段，最主要的是應該提高社區衛生機構的基礎性服務水平，改善患者對社區衛生服務站的態度，需要從以下四個方面引起關注。

(一)加大政策傾斜力度，提高基層醫護人員的待遇水平

基層醫護人員相較于大中型醫院的工作人員，在工資待遇、升職空間方面都有很大的差距，這就影響了基層醫護人員的工作積極性。加大政策方面的傾斜力度，逐步改善基層醫護人員的待遇水平，解決基層醫護人員的實際困難。

首先，要建立合理的基層醫護人員的工資增長機制。在提高基層人員的基本工資水平，規范醫務人員津貼制度的同時，可以設立一部分基層醫務人員獎勵基金，對工作表現突出的人員進行獎勵。政府可以在醫療衛生收入中劃撥一部分基金，對在基層工作認真、社會評價良好的工作人員進行獎勵。其次，利用醫改工作消除基層工作人員的生存壓力。基層醫護人員的生存壓力主要來自于社會群眾的不信任，工作環境難以得到有效改善。分級診療制度在全國范圍內的推廣，鼓勵基層首診和雙向轉診，從制度層面入手鼓勵社區居民選擇社區醫院就診，提高基層醫務人員的工作積極性，提高社區衛生服務機構的社會認可度。最后，還要減輕基層醫護人員的工作壓力和心理壓力。引導社會大眾接受基層醫療服務，擴大社區衛生服務機構的社會影響力，減輕基層工作人員工作中的心理壓力，使其獲得社會認同感。

(二)重視基層醫護人員的醫德教育，提升患者就醫感受

醫生是一個高尚的職業，高尚體現在以患者為本。醫生在提供技術服務的同時，更要關注患者的就醫感受，形成融洽的醫患關系。基層醫護人員服務態度的改善，既要求醫護人員改善服務態度，加強醫患之間的溝通；又要為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

醫護人員作為醫療服務的提供者，與患者之間進行最直接的接觸與交流。加強醫務人員的職業道德教育的同時，促進醫患之間的交流，開展微笑服務。增強醫護人員的服務觀念，使醫療服務包含更多的人文主義關懷，提供更優質的醫療服務。就醫環境能夠給患者帶來最直觀的感受，包括視覺、嗅覺、感覺等各個方面，是患者服務體驗的基礎。社區衛生服務站要及時檢修儀器設備和服務設施，保證診室的衛生和安全條件達標；還應該在看診、檢查、打針等診室設置隔離區，改善就診環境的同時保護患者的隱私。此外，還要加強對醫學專業學生的醫德教育，引導醫學專業學生培養良好的品質和規范的執業行為。

(三)加強基層執業人員的醫學培訓，提高醫生專業水平

人員的技術水平限制也是社區衛生服務中心發展的一個瓶頸。改善社區衛生服務中心的醫療技術的一個重要方面就是提高人才的醫療水平。提高人員的技術水平，不僅需要提高已有醫療隊伍的醫學水平，還要抓好對全科醫學人才的培養，保證社區衛生服務的有效開展。

一方面，我們在做好全科醫學知識教育的同時，保證社區衛生服務人才的輸送。例如，醫學院可以與學生簽訂基層就業服務協議。在招生以及入學時與部分來自困難家庭的學生簽訂定向培養協議，對畢業之后進入社區衛生服務中心工作的學生給予免學費、提高生活補助等優惠政策，并在基層工作滿一定的服務期之后給予定向入職、提高工資薪金等待遇，為社區衛生服務中心輸送更多的人才。另一方面，將社區醫療衛生服務機構劃片到區域內的大中型醫院進行歸口管理，實行責任制幫扶管理。上級醫院既可以定期派遣有經驗、技術水平過硬的醫務人員到定點社區衛生服務機構坐診，為社區居民看病、體檢；又要將部分人員下放到社區醫院開展工作，作為其績效考核標準。此外，社區醫療衛生服務機構也可以承擔基本的醫療檢查工作，并根據病人的病情確定是否向上轉診，既緩解上級醫院病人集中、看病難的問題，又可以降低社區衛生服務中心的資源閑置率，避免醫療服務資源的浪費。

(四)創新健康教育活動的宣傳形式，增強健康教育力度

社區衛生服務站的一個重要工作內容就是健康教育，主要負責社區內的健康知識普及、基本預防知識教育等。隨著人們越來越關注健康，社區衛生服務站由于地緣性關系，便于與群眾交流，其健康教育活動的開展也越來越受到重視。

首先，社區醫護人員要對就診的患者進行基本的衛生保健知識的普及教育，幫助社區居民建立良好的衛生習慣，掌握基礎的預防措施，抵御常見病、流行病的侵襲。其次，社區醫護人員還要根據社區的具體情況，定期開展衛生常識、保健預防知識的宣講活動。如，可以在社區衛生服務站開展有關老年人的日常照料、疾病預防的知識講座，逐步改變老年人的日常衛生習慣；或者是有關嬰幼兒、低齡兒童的疾病預防教育活動，幫助年輕家長更好地學會照顧兒童。最后，醫護人員應該為行動不便老人及殘疾人定期上門進行健康檢查，在體檢的同時為他們講解一些有關護理與康復保健的知識，增強身體抵抗力，提高全民健康水平。

社區醫療衛生服務機構的發展是我國衛生事業發展的必然趨勢。增強政府的扶持力度，同時鼓勵社會力量的介入，在完善相關政策的同時，重視全科醫學人才的培養，不但提高基層衛生服務機構的服務質量，是解決“看病難、看病貴”問題的有效途徑，同時也可以減輕大中型醫院的就業壓力，節約醫療資源。

[1]國務院.關于深化醫藥衛生改革的意見[Z].2009.

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[14]張磊.基于顧客視角的醫院服務質量評價研究[D].鎮江:江蘇大學,2010.

責任編輯：陳 剛

InfluenceFactorAnalysisontheSatisfactionDegreeofGrass-rootCommunityHygieneServices:AnEmpiricalStudy

TANG Shaohong，CUI Yao

Community hygiene service agencies are a basic part of Chinese medical and health service system, playing an important role in undertaking the treatment of patients and establishing a rational treatment order. With C Community of Taiyuan City, Shanxi Province as an example, we made some questionnaire surveys on the services of community hygiene stations, did some SPSS factor analyses, and studied the medical staff’s attitude, treatment conditions and health education activities.

community; hygiene service; factor analysis; satisfaction degree

C913.5

A

1003-6644(2016)01-0052-10

* 教育部人文社科基金[項目編號: 11YJA840028]; 國家社科基金[項目編號: 13BZZ052]。