李紅
天津市黃河醫院ICU (天津 300110)
經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (peripherally inserted central venous catheters,PICC)是從外周靜脈進行穿刺,將導管尖端置入上腔靜脈的方法[1]。該項技術可避免高濃度藥物對局部組織的刺激和外周靜脈的損傷,減輕反復靜脈穿刺的痛苦。尤其是近年來,隨著醫療器械的不斷發展,加之醫療技術水平的日益完善,PICC因其獨特的優勢,即操作簡捷易行、穩定性好、安全有效等,深受患者的青睞。然而臨床工作中發現,PICC后患者會出現穿刺點滲血,增加感染、出血的發生風險,不僅加重患者的痛苦和負擔,還會給護理工作增加難度[2]。目前,如何預防PICC后滲血的發生是臨床護理研究的重點。現就PICC后發生滲血的原因及預防護理研究進展做如下綜述。
1.1.1 凝血功能和血小板計數
PICC是一個對患者機體局部組織造成創傷的過程,其傷口的愈合需要凝血機制的參與。韋琳[3]研究發現,152例肝移植患者行PICC后均發生了滲血,通過多元線性回歸分析得出,凝血酶原時間是肝移植患者PICC穿刺點滲血的影響因素,凝血酶原時間越長,PICC后滲血量越多。
血小板參與機體的凝血過程,并釋放凝血因子,在生理性止血過程中具有重要作用。高艷玲和張茜雯[4]對57例行PICC的急性白血病患者進行觀察發現,血小板計數是PICC后發生穿刺點滲血的影響因素之一,且持續滲血發生率與血小板計數成負相關,即當血小板減少時,穿刺點容易持續滲血;該研究還發現,與情緒穩定患者相比,情緒焦慮的患者PICC后滲血的發生率較高。究其原因可能在于行PICC時患者心理壓力較大,且精神緊張,造成兒茶酚胺和腎上腺素的分泌增多,進而使患者出現血壓升高、心率增快,增加出血的發生風險。
1.1.2 置管后肢體活動
PICC后患者進行肢體活動時,肌肉的收縮會刺激穿刺點,使導管和皮膚發生摩擦,進而發生滲血。張冉[5]研究指出,PICC后患者穿刺肢體進行不恰當的活動,會造成穿刺點滲血的發生。
操作人員的穿刺技術水平是引起PICC后滲血發生的重要因素,穿刺水平高,其滲血的發生率較低。有研究指出,由于操作者穿刺技術不熟練,無法做到一針見血,且穿刺手法不當,易損傷血管壁,造成穿刺點滲血發生[6]。馬瑞雪[7]研究認為,置管前準備工作不到位,如導管過細、穿刺針型號過大、血管選擇不當等,也可導致PICC后滲血的發生。
常規PICC后會讓患者或其家屬按壓穿刺點5 min左右,但由于沒有統一的標準,造成每個人的按壓力度或輕或重,且手法不一,以致置管后常發生滲血。韋琳[3]研究指出,按壓時間、按壓力度、按壓方法是PICC后發生滲血的主要原因。
王飛等[8]研究發現,PICC后首次換藥間隔時間與滲血的發生存在相關性,與間隔3 d相比,間隔1 d換藥的滲血發生率較高。分析其原因在于頻繁換藥不僅牽拉傷口組織,增加患者痛苦,而且消毒液具有一定的刺激性,會改變傷口外環境,影響傷口愈合。
吳蓉[9]將90例PICC患者隨機分為兩組,對照組給予常規護理,觀察組在此基礎上實施心理干預,結果發現,采用心理護理,能明顯降低患者焦慮程度,提升置管依從性,減少滲血發生。由此可見,加強PICC患者的心理護理至關重要,即注重護患交流,詳細講解PICC知識,重點強調PICC的優點和安全性,告知置管過程中的注意事項,采用榜樣說教、放松技術等方式消除患者緊張及恐懼感,增強置管信心。
張燕如等[10]通過檢索大量研究文獻設計置管前評估流程圖,分為3個階段,按照 “患者是否適合使用PICC、哪側上肢適合PICC、哪條靜脈適合穿刺PICC,以及穿刺時的注意事項”的順序評估,再進行臨床試驗。結果發現,置管前評估流程圖具有內容全面、條理清晰、邏輯性強、縮短評估時間等優點,不僅可幫助護士全面、正確評估患者情況,客觀性預測PICC后并發癥的發生風險,還便于確認PICC穿刺肢體及血管,選擇合適的導管和穿刺針型號,利于減少滲血的發生,臨床應用價值較高。此外,置管前評估過程中還應根據患者凝血功能和血小板計數慎重考慮PICC的條件,如因病情必須置管,臨床會在置管前后輸注血小板,以保障患者置管安全。
趙林芳等[11]將424例PICC患者進行隨機分組,對照組采取手術刀擴皮送鞘,觀察組應用改良送鞘法,結果發現,采用改良送鞘法有助于減少PICC后局部滲血的發生。近年來,隨著超聲技術的不斷發展和成熟,有研究發現,在PICC中采用超聲引導下結合改良塞丁格技術,能明顯降低置管后滲血的發生率,提高置管成功率,且安全可靠,適用于血管條件較差的患者[12]。此外,臨床工作中還應提高操作人員的技術水平,以保障置管順利完成。
目前,臨床常使用局部加壓包扎止血的方法以預防穿刺點滲血的發生,如使用彈力繃帶、沙袋壓迫等,但沙袋壓迫影響患者肢體活動,增加不適反應。馬亞萍[13]總結了不同類型材料壓迫止血的方法:(1)藻酸鹽敷料。藻酸鹽敷料是一種柔軟無紡織纖維,可吸收滲出液,并與滲液發生離子交換,其按壓PICC穿刺點的止血效果較無菌紗布優。(2)重酒石酸去甲腎上腺素無菌棉球。重酒石酸去甲腎上腺素為腎上腺素能受體α、β-受體興奮劑,具有較強的收縮血管作用。使用重酒石酸去甲腎上腺素無菌棉球按壓穿刺點,其止血效果顯著,且操作方便。(3)明膠海綿。明膠海綿是一種質輕軟而多孔的海綿狀物,吸水性較強,對創面滲血有止血作用,常用于局部止血。PICC后先局部壓迫止血30 min,間隔24 h再使用明膠海綿按壓,其止血效果更佳。(4)局部冷敷。冷敷可增加血液黏稠度,減慢血流速度,收縮血管,降低血管通透性,以達到止血的目的。臨床上應將冰袋凍成半液態壓在穿刺處,且控制按壓時間(15 min內),以防凍傷。此外,還提出使用云南白藥止血,但無法確定是否會與導管發生反應,還需臨床進一步研究。
白春花和徐寅[14]研究指出,對PICC患者采取科學、綜合的置管后護理,即加強健康教育、教會正確的肢體運動、延長換藥間隔時間、采用個體化封管液等措施,可降低穿刺點滲血發生率。
綜上所述,PICC后滲血的發生由多方面因素造成,但不能因害怕滲血的發生而延誤置管時機,應及時采取有效、可行的干預措施,包括心理護理、置管前評估、合適的置管方式、正確的壓迫止血方法等,從而預防滲血的發生,提高PICC導管使用質量。臨床工作中還應加強護士技能培訓,規范操作流程,利于提高工作質量。