經外周靜脈穿刺中心靜脈置管后發生滲血的原因及預防護理研究進展

李紅

天津市黃河醫院ICU （天津 300110）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 （peripherally inserted central venous catheters，PICC）是從外周靜脈進行穿刺，將導管尖端置入上腔靜脈的方法［1］。該項技術可避免高濃度藥物對局部組織的刺激和外周靜脈的損傷，減輕反復靜脈穿刺的痛苦。尤其是近年來，隨著醫療器械的不斷發展，加之醫療技術水平的日益完善，PICC因其獨特的優勢，即操作簡捷易行、穩定性好、安全有效等，深受患者的青睞。然而臨床工作中發現，PICC后患者會出現穿刺點滲血，增加感染、出血的發生風險，不僅加重患者的痛苦和負擔，還會給護理工作增加難度［2］。目前，如何預防PICC后滲血的發生是臨床護理研究的重點。現就PICC后發生滲血的原因及預防護理研究進展做如下綜述。

1 PICC后發生滲血的原因

1.1 患者因素

1.1.1 凝血功能和血小板計數

PICC是一個對患者機體局部組織造成創傷的過程，其傷口的愈合需要凝血機制的參與。韋琳［3］研究發現，152例肝移植患者行PICC后均發生了滲血，通過多元線性回歸分析得出，凝血酶原時間是肝移植患者PICC穿刺點滲血的影響因素，凝血酶原時間越長，PICC后滲血量越多。

血小板參與機體的凝血過程，并釋放凝血因子，在生理性止血過程中具有重要作用。高艷玲和張茜雯［4］對57例行PICC的急性白血病患者進行觀察發現，血小板計數是PICC后發生穿刺點滲血的影響因素之一，且持續滲血發生率與血小板計數成負相關，即當血小板減少時，穿刺點容易持續滲血；該研究還發現，與情緒穩定患者相比，情緒焦慮的患者PICC后滲血的發生率較高。究其原因可能在于行PICC時患者心理壓力較大，且精神緊張，造成兒茶酚胺和腎上腺素的分泌增多，進而使患者出現血壓升高、心率增快，增加出血的發生風險。

1.1.2 置管后肢體活動

PICC后患者進行肢體活動時，肌肉的收縮會刺激穿刺點，使導管和皮膚發生摩擦，進而發生滲血。張冉［5］研究指出，PICC后患者穿刺肢體進行不恰當的活動，會造成穿刺點滲血的發生。

1.2 操作者因素

操作人員的穿刺技術水平是引起PICC后滲血發生的重要因素，穿刺水平高，其滲血的發生率較低。有研究指出，由于操作者穿刺技術不熟練，無法做到一針見血，且穿刺手法不當，易損傷血管壁，造成穿刺點滲血發生［6］。馬瑞雪［7］研究認為，置管前準備工作不到位，如導管過細、穿刺針型號過大、血管選擇不當等，也可導致PICC后滲血的發生。

1.3 按壓方法

常規PICC后會讓患者或其家屬按壓穿刺點5 min左右，但由于沒有統一的標準，造成每個人的按壓力度或輕或重，且手法不一，以致置管后常發生滲血。韋琳［3］研究指出，按壓時間、按壓力度、按壓方法是PICC后發生滲血的主要原因。

1.4 其他因素

王飛等［8］研究發現，PICC后首次換藥間隔時間與滲血的發生存在相關性，與間隔3 d相比，間隔1 d換藥的滲血發生率較高。分析其原因在于頻繁換藥不僅牽拉傷口組織，增加患者痛苦，而且消毒液具有一定的刺激性，會改變傷口外環境，影響傷口愈合。

2 預防護理對策

2.1 心理護理

吳蓉［9］將90例PICC患者隨機分為兩組，對照組給予常規護理，觀察組在此基礎上實施心理干預，結果發現，采用心理護理，能明顯降低患者焦慮程度，提升置管依從性，減少滲血發生。由此可見，加強PICC患者的心理護理至關重要，即注重護患交流，詳細講解PICC知識，重點強調PICC的優點和安全性，告知置管過程中的注意事項，采用榜樣說教、放松技術等方式消除患者緊張及恐懼感，增強置管信心。

2.2 置管前評估

張燕如等［10］通過檢索大量研究文獻設計置管前評估流程圖，分為3個階段，按照 “患者是否適合使用PICC、哪側上肢適合PICC、哪條靜脈適合穿刺PICC，以及穿刺時的注意事項”的順序評估，再進行臨床試驗。結果發現，置管前評估流程圖具有內容全面、條理清晰、邏輯性強、縮短評估時間等優點，不僅可幫助護士全面、正確評估患者情況，客觀性預測PICC后并發癥的發生風險，還便于確認PICC穿刺肢體及血管，選擇合適的導管和穿刺針型號，利于減少滲血的發生，臨床應用價值較高。此外，置管前評估過程中還應根據患者凝血功能和血小板計數慎重考慮PICC的條件，如因病情必須置管，臨床會在置管前后輸注血小板，以保障患者置管安全。

2.3 置管技術

趙林芳等［11］將424例PICC患者進行隨機分組，對照組采取手術刀擴皮送鞘，觀察組應用改良送鞘法，結果發現，采用改良送鞘法有助于減少PICC后局部滲血的發生。近年來，隨著超聲技術的不斷發展和成熟，有研究發現，在PICC中采用超聲引導下結合改良塞丁格技術，能明顯降低置管后滲血的發生率，提高置管成功率，且安全可靠，適用于血管條件較差的患者［12］。此外，臨床工作中還應提高操作人員的技術水平，以保障置管順利完成。

2.4 按壓方法

目前，臨床常使用局部加壓包扎止血的方法以預防穿刺點滲血的發生，如使用彈力繃帶、沙袋壓迫等，但沙袋壓迫影響患者肢體活動，增加不適反應。馬亞萍［13］總結了不同類型材料壓迫止血的方法：（1）藻酸鹽敷料。藻酸鹽敷料是一種柔軟無紡織纖維，可吸收滲出液，并與滲液發生離子交換，其按壓PICC穿刺點的止血效果較無菌紗布優。（2）重酒石酸去甲腎上腺素無菌棉球。重酒石酸去甲腎上腺素為腎上腺素能受體α、β-受體興奮劑，具有較強的收縮血管作用。使用重酒石酸去甲腎上腺素無菌棉球按壓穿刺點，其止血效果顯著，且操作方便。（3）明膠海綿。明膠海綿是一種質輕軟而多孔的海綿狀物，吸水性較強，對創面滲血有止血作用，常用于局部止血。PICC后先局部壓迫止血30 min，間隔24 h再使用明膠海綿按壓，其止血效果更佳。（4）局部冷敷。冷敷可增加血液黏稠度，減慢血流速度，收縮血管，降低血管通透性，以達到止血的目的。臨床上應將冰袋凍成半液態壓在穿刺處，且控制按壓時間（15 min內），以防凍傷。此外，還提出使用云南白藥止血，但無法確定是否會與導管發生反應，還需臨床進一步研究。

2.5 穿刺后護理

白春花和徐寅［14］研究指出，對PICC患者采取科學、綜合的置管后護理，即加強健康教育、教會正確的肢體運動、延長換藥間隔時間、采用個體化封管液等措施，可降低穿刺點滲血發生率。

綜上所述，PICC后滲血的發生由多方面因素造成，但不能因害怕滲血的發生而延誤置管時機，應及時采取有效、可行的干預措施，包括心理護理、置管前評估、合適的置管方式、正確的壓迫止血方法等，從而預防滲血的發生，提高PICC導管使用質量。臨床工作中還應加強護士技能培訓，規范操作流程，利于提高工作質量。