腹膜轉移的結腸癌患者MDT診治二例

王展懷　孫立峰　袁瑛　丁克峰　張蘇展

?病例討論?

腹膜轉移的結腸癌患者MDT診治二例

王展懷孫立峰袁瑛丁克峰張蘇展

本文描述了2例異時性腹膜轉移的結腸癌病例的多學科診治過程。1例多發轉移，1例單發轉移。這兩例患者經MDT討論后都首先采用了腫瘤減滅術聯合腹腔熱灌注化療的治療模式（cytoreductive surgery，CRS/hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy，HIPEC），單發轉移的患者目前獲得了12個月的無病生存期（disease-free survival，DFS），而多發轉移的患者也獲得了12個多月的總生存期（overall survival，OS）。目前發現與結直腸癌腹膜轉移患者OS相關的因素包括腫瘤減滅術（CRS）完全程度和腫瘤累及的范圍（腹膜轉移癌指數）等。因此，對于結直腸癌的腹膜轉移患者，評估病變范圍極其重要，對于較局限的腹膜轉移，多學科的綜合診治和積極的治療手段能改善這部分患者的生存時間和生存質量。

結直腸腫瘤；腫瘤轉移；腫瘤減滅術；腹腔熱灌注化療

腹膜轉移（peritoneal metastases，PM）同時發生在大約17%的結直腸癌（colorectal cancer，CRC），復發的CRC中腹膜轉移達到25%～50%。腹膜轉移的治療效果差，是CRC的第2大死亡原因。本文描述了2例異時性腹膜轉移的結腸癌病例的多學科診治過程，現總結如下。

一、結腸癌術后多發腹膜轉移的MDT診治報道（病例1）

（一）初診情況

患者鄭某，女性，46歲。因“右半結腸癌術后14月余，發現CA199升高7月余”于2015年03月20日收治入浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤外科。追溯病史：患者于2014年01月07日行“腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術”。術后病理報告：（右半結腸）高分化腺癌，部分為粘液腺癌，潰瘍型，大小4×3.5 cm，浸潤至漿膜外，脈管侵犯陽性，兩側切緣均陰性，淋巴結1/48陽性（pT3N1M0）。術后患者接受XELOX方案化療4周期后，自行停止化療，末次化療時間為2014年04月16日。2014年10月15日（術后9個月）復查時發現CA199升高，但CT等影像學檢查陰性。之后患者的CA199持續升高，并伴隨CA242也逐漸升高；于2015年01月（術后12個月）再行全腹增強CT掃描，仍未發現腫瘤復發轉移跡象，因經濟原因未行PET-CT檢查。此次因CA199和CA242繼續升高，而且腹部MRI檢查提示：右側結腸旁溝占位，考慮結腸癌術后復發，患者再次入院。此次入院，神清，精神可，胃納可，二便無殊，近3個月內體重減輕2.5 kg。否認高血壓、糖尿病、肝炎等病史，否認家族中腫瘤病史。

入院評估：體重指數（Body Mass Index，BMI）20.5 kg/m2；營養風險評分：1分；日常生活能力評分（activity of daily living，ADL）評級：I級；美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分：0分。查體：血壓110/75 mmHg，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，心肺無殊，腹平軟，右中腹似可觸及一個質硬腫塊，較固定，腹部無壓痛反跳痛，肝脾下界未觸及。肛門指檢：直腸內進指6 cm未及明顯腸內外腫塊，退出指套無染血。

入院檢查：血尿糞三大常規、肝腎功能、凝血譜、腫瘤標記物等檢查發現以下異常：血CA199：193.7 ng/mL；CA242：129.8 IU/ml；胸部高分辨平掃CT：未見轉移；結腸鏡檢查：未見明顯異常；腹部MRI：右側結腸旁溝占位，考慮結腸癌復發；PET/CT：腹腔腸管間可見5～6處大小不一的軟組織影，最大2.9 cm，放射性攝取明顯升高，SUV max=6.83，考慮結腸癌復發（圖1）。

初步診斷：結腸癌術后腹膜轉移

（二）診療經過

1. MDT討論及治療情況（2015年3月22日）

放射科醫師：閱讀了患者住院前后影像資料，特別是從腹部增強MRI和PET/CT所見，結合病史及腫瘤標記物的結果，患者基本上可以診斷為結腸癌術后腹盆腔復發轉移；胸部高分辨平掃CT：兩肺及縱隔未見明顯轉移征象，未見明顯感染。

圖1　結腸癌術后14個月（2015年3月）PET/CT：1A～3A和1D～3D是冠狀位，1B～3B是矢狀位，1C～3C是橫斷位。腹腔腸管間可見5-6處大小不一的軟組織影（圖中箭頭處），最大2.9cm，放射性攝取明顯升高，SUVmax=6.83，考慮結直癌復發

腫瘤外科醫師：目前患者診斷為結腸癌術后腹膜多發轉移，雖然從影像學上觀察復發轉移的病灶較局限，但是也有可能腹盆腔存在廣泛細小的轉移灶，對于這些細小腹膜轉移灶的診斷目前還是比較困難的。對于這些病例的治療建議，可以選擇全身化療也可以選擇手術治療，目前沒有指南和規范推薦標準的治療方案；但近幾年國內外有些專家共識，推薦可以采用腫瘤減滅術（CRS）聯合腹腔熱灌注化療（HIPEC）的治療模式（CRS/HIPEC）治療這類患者，我們中心也已添置腹腔熱灌注治療儀，對于這個患者可以考慮采用這類治療模式。

腫瘤內科醫師：目前患者轉移的診斷基本明確，全身評估業已完善，建議首先檢測原發灶全RAS基因的突變情況；另外患者原發灶病理是高分化腺癌，部分粘液腺癌，淋巴結有1顆轉移，而術后的輔助化療只做了4個周期，有欠缺，建議可先行幾個周期全身化療然后再考慮CRS/HIPEC；術前化療的第一個目的是可以評估轉移腫瘤對化療的敏感性，第二個目的是可以控制其他微小轉移灶，考慮到粘液腺癌的成分，且存在血漿-腹膜屏障，化療的療效可能較為有限，可結合RAS檢測結果選擇合適的靶向藥物聯合治療。

總結：結合團隊專家的意見，該患者術后轉移的診斷是確立的，為結腸癌術后異時性多發腹膜轉移，但從目前的影像資料來看轉移灶較局限，有R0切除的機會。目前在全身化療療效不明確的情況下，可以考慮行剖腹探查術，根據探查情況行CRS/HIPEC，然后術后再行標準的全身化療。根據目前資料對于這類患者如果能R0切除聯合術中HIPEC， 5年的OS可以達到40%～50%。

2. 治療情況

患者于2015年03月24日在全麻下行剖腹探查術，術中見：腹腔多發轉移結節，分布腹盆腔7個區，最大約4.0 cm，最小0.5 cm，Sugarbaker 腹膜轉移癌指數（Sugarbaker peritoneal carcinomatosis index，PCI）評分14分，術中決定行腫瘤減滅術，切除肉眼所有可見腫瘤及相鄰的腸段，然后置引流管關腹行術中腹腔熱灌注化療（3 L生理鹽水加入絲裂霉素C：30 mg，400 ml/分鐘流量恒溫43 ℃，腹腔循環灌注60 min；灌注過程中實時監測腹腔內溫度，并密切監測患者體溫）。術程順利，術后恢復順利。術后病理如圖2，小腸切除標本：中分化腺癌；結腸腫塊：中分化腺癌；盆腔結節：轉移性中分化腺癌，明確為結腸癌腹腔多發轉移。術后以mFOLFOX6方案化療4個周期后，患者再次拒絕化療，遂常規隨訪復查。二次術后8個多月后患者血CA199再次升高，并逐漸出現腹脹腹痛，肛門排氣排便減少，考慮腸梗阻；又于2015年12月12日經MDT討論后再次行剖腹探查發現盆腔及右髂窩多發種植腫瘤融合成團固定無法完整切除，遂行回腸造瘺術解除腸梗阻，并行腫瘤活檢術再次明確結腸癌轉移。目前患者仍然帶瘤生存，從復發到現在獲得了16個多月的OS。

圖2　腫瘤減滅術后病理

二、結腸癌術后單發腹膜轉移的MDT診治報道（病例2）

（一）初診情況

患者，男性，53歲。“右半結腸癌術后10月余，發現腹腔結節10余天”于2015年03月04日收治入浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤外科。患者于2014年05月10日因當地醫院診斷為升結腸癌，收治入浙江大學醫學院附屬第二醫院，完善術前準備于2014年05月12日行“腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術”，術后病理報告：（右半結腸）高分化腺癌，潰瘍型，大小3×2.5 cm，侵至漿膜，兩側切緣均陰性。淋巴結0/35陽性（pT3N0M0）。術后未行輔助化療，常規定期復查，于2015年03月01日（術后10月）開始發現CEA升高，遂行全腹增強CT掃描，結果提示：原手術疤痕右側腹壁發現一2×2 cm結節，考慮腫瘤復發轉移，遂收住入院。此次起病來，神清，精神可，胃納可，二便無殊，體重無明顯下降。否認高血壓、糖尿病、肝炎等病史，否認家族中腫瘤病史。

入院評估：BMI：22.5 kg/m2；營養風險評分：1分；ADL評級：I級；ECOG評分：0分。查體：血壓125/65 mmHg，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，心肺無殊，腹平軟，右中腹可觸及一約2 cm質硬腫塊，較固定，腹部無壓痛反跳痛，肝脾下界未觸及。肛門指檢：進指7 cm未及明顯腫塊，退出指套無染血。

輔助檢查：（2015年3月01日）血CEA：15.6 ng/mL；血細胞分析、肝腎功能等無明顯異常，凝血譜未見明顯異常。大便隱血陰性。胸部高分辨率CT：正常。結腸鏡檢查正常。CT：結果提示：原手術疤痕右側腹壁發現一2×2 cm結節，考慮腫瘤復發轉移。

初步診斷：（1）結腸癌術后腹膜轉移；（2）結腸癌術后。

（二）診療經過

1. MDT討論及治療情況（2015年3月04日）

放射科醫師：從增強CT所見，原手術疤痕右側腹壁發現一2×2 cm結節，動脈期有明顯增強，結合病史及腫瘤標記物的結果，可以診斷結腸癌術后腹壁轉移。胸部高分辨率CT示，兩肺及縱隔未見明顯轉移征象。必要時可考慮行PET/CT掃描，以排除其他部位的轉移。

腫瘤外科醫師：目前患者診斷為結腸癌術后腹膜單發轉移，可考慮行PET/CT掃描，但對于細小腹膜轉移灶的發現目前還是比較困難。對于腹膜轉移的結直腸癌，全身化療的有效率極其有限，而腫瘤減滅術聯合腹腔熱灌注化療的治療模式（CRS/HIPEC）是局限性腹膜轉移的結直腸癌的最佳適應癥，因此，對于這個患者可以考慮采用CRS/HIPEC。

腫瘤內科醫師：目前患者診斷基本明確，同意行PET/CT掃描做全身評估。可以檢測原發灶全RAS基因的突變情況；對于這個患者也可以先行幾個周期全身化療，然后再做CRS/HIPEC；化療方案的選擇可以選用標準兩藥化療，也可以選擇兩藥聯合靶向藥物。當然直接手術行CRS/HIPEC也是可行的。

總結：結合團隊專家的意見，該患者可以先行PET/CT檢查，如果僅是結腸癌術后單發轉移，可以R0切除，目前在全身化療療效不明確的情況下，可以考慮行CRS/HIPEC，然后術后再行標準的全身化療。這類患者有可能獲得長期生存。

2.治療情況

患者先完成PET/CT檢查未發現其他病灶。于2015年3月06日全麻下行剖腹探查術，術中見：右側腹壁單發結節，最大直徑約2 cm，Sugarbaker 腹膜轉移癌指數PCI評分2分，決定行腫瘤減滅術，切除腫瘤及相鄰部分正常組織，然后關腹行術中腹腔熱灌注化療（3 L生理鹽水加入絲裂霉素C：30 mg，400 ml/分鐘恒溫43 ℃循環灌注60 min）。術程順利，術后恢復順利。術后病理提示為結腸癌轉移，粘液腺癌，斷端切緣陰性。術后以XELOX方案化療8個周期后，末次化療時間2015年10月。后常規隨訪復查。目前無復發跡象。

三、討論

結直腸癌發生腹膜轉移后，往往被認為是終末期疾病，在TNM分期中歸為M1b，姑息性的全身化療是常規推薦的治療手段。在多中心EVOCAPE研究中，5-FU 聯合CF的化療使結直腸癌腹膜轉移的患者生存時間不超過7個月；而再聯合奧沙利鉑或伊立替康的化療，也只能達到23.4個月的生存時間。然而從20世紀80年代以來，在腹膜轉移的結直腸癌患者中引入了細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）聯合腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）的治療模式，給這部分患者帶來了治愈的可能和明顯的生存獲益，總生存時間平均可達到46個月，5年生存時間（OS）可達51%［1-2］。

結直腸癌腹膜轉移的臨床癥狀多樣并且無特異性。有些患者因為腹水和腸梗阻而表現出極度疲勞，腹部不適和腹痛等癥狀。而大約50%的腹膜轉移患者的腹水的細胞學檢查可以找到腫瘤細胞；另外，大約40%的患者可以通過CT，MRI，PET和超聲等影像學檢查而被診斷；還有約8%的患者是在開腹手術中被發現存在腹膜轉移。因此早期診斷結直腸癌腹膜轉移以及評估轉移灶累及腹膜的范圍，目前仍然比較困難［2-3］。

本次MDT病例是2例結腸癌伴異時性腹膜轉移的患者，1例多發（術中探查發現腹盆腔轉移病灶多于術前的影像學評估），1例單發。目前用于評估腹腔內腫瘤負荷及播散范圍的可量化的評分系統主要是Sugarbaker 腹膜轉移癌指數（PCI），研究發現PCI ＜6分，結直腸癌腹膜轉移患者的 4年OS 為 44%，而PCI ＞19分，4年OS 僅為 7%。與結直腸癌腹膜轉移患者OS相關的另外一個因素是腫瘤減滅術（CRS）完全程度。CRS的完全性以細胞減滅術完全性分級（completeness of cytoreduction，CC）進行評估。在眾多的CC評分系統中，Jacquet 和Sugarbaker的CC分級系統應用最為廣泛，只要殘留腫瘤組織小于0.25 cm都認為是完全性腫瘤減滅術［1-2］。因為從理論上講，0.25 cm以下的腫瘤組織可以被腹腔內熱灌注化療（HIPEC）殺滅。因此，對于結直腸癌的腹膜轉移患者，評估病變范圍極其重要，對于較局限的腹膜轉移患者，多學科的綜合診治和積極的治療手段能改善這部分患者的生存時間和生存質量。

［ 1 ］ 孫立峰， 童舟， 丁克峰.外科腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內熱灌注化療-結直腸癌腹膜轉移治療的突破方向［J］？ 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（3）: 234-239.

［ 2 ］ Arjona-Sánchez A， Medina-Fernández FJ， Mu?oz-Casares FC， et al. Peritoneal metastases of colorectal origin treated by cytoreduction and HIPEC: An overview ［J］. World J Gastrointest Oncol， 2014，6（10）: 407-412.

［ 3 ］ Anke M. J. Kuijpers， Boj Mirck， et al. Cytoreduction and HIPEC in The Netherlands: Nationwide Long-term Outcome Following the Dutch Protocol ［J］. Ann Surg Oncol，2013， 20（13）: 4224-4230.

Two case reports of colon cancer peritoneal metastases treated by multidisciplinary team

Wang Zhanhuai， Sun Lifeng， Yuan Ying， Ding Kefeng， Zhang Suzhan.
Department of Surgical Oncology， The Second Hospital Affiliated of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310009， China

Sun Lifeng， Email: sunlifeng@zju.edu.cn

This article describes that 2 cases of heterochronic colon cancer peritoneal metastases were treated by multidisciplinary team （MDT）. One case was colon cancer with multiple metastases， and the other case was single metastasis. After MDT discussion both patients were underwent cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy （CRS/HIPEC）， the patient with single metastasis obtained the DFS of 16 months， and multiple metastases patient achieved more than 16 months of OS. Currently some study revealed that the OS of colorectal cancer patients with peritoneal metastases was associated with completeness of cytoreduction （CC）， the disease burden （peritoneal cancer index， PCI）， etc. Therefore， for patients with peritoneal metastasis of colorectal cancer， assessmemt of the extent of metastases is extremely important， if peritoneal metastasis is relatively limited， multi-disciplinary comprehensive treatment， and radical treatment approach may improve these patient′s overall survival and quality of life.

Colorectal neoplasms；Neoplasm metastasis；Cytoreduction；Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

2016-07-02）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.016

310009杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤外科

孫立峰，Email：sunlifeng@zju.edu.cn

王展懷， 孫立峰， 袁瑛， 等. 腹膜轉移的結腸癌患者MDT診治二例［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 351-354.