小劑量右美托咪定胸椎旁神經阻滯在胸科手術中的鎮痛效果

魏智慧　高建華　王福剛　駱淑清　張志潤　張志明　景旭煒.河北省保定市第二中心醫院麻醉科，河北保定07750；.河北省易縣醫院麻醉科，河北易縣07400

小劑量右美托咪定胸椎旁神經阻滯在胸科手術中的鎮痛效果

魏智慧1高建華2王福剛1駱淑清1張志潤1張志明2景旭煒2
1.河北省保定市第二中心醫院麻醉科，河北保定072750；2.河北省易縣醫院麻醉科，河北易縣074200

目的觀察小劑量右美托咪定聯合羅哌卡因胸椎旁間隙神經阻滯用于胸科手術患者術后鎮痛的效果，以及對患者應激反應的影響。方法選擇2015年1～12月保定市第二中心醫院胸外科擬行胸腔鏡輔助胸科手術的患者60例，按隨機數字法分為DR組和R組，每組30例。所有患者均采用全身麻醉并于麻醉前做患側連續胸椎旁神經阻滯置管鎮痛，DR組神經阻滯藥物應用右美托咪定聯合羅哌卡因，R組神經阻滯藥物單純應用羅哌卡因。觀察并比較兩組患者術后6、12、24、48 h的VAS、Ramsay評分以及平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化；術后48 h內鎮痛泵自控給藥次數、術后額外追加曲馬多用量以及術后24、48 h時的血清皮質醇濃度。結果DR組術后各時間點的VAS評分、術后48 h內鎮痛泵自控給藥次數、曲馬多用量少于R組，血清皮質醇濃度低于R組，MAP、HR也低于R組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論小劑量右美托咪定聯合低濃度羅哌卡因胸椎旁間隙神經阻滯術后鎮痛，能降低胸科手術患者的應激水平，提供合適的鎮痛鎮靜效果，維持穩定的血流動力學水平。

右美托咪定；胸椎旁神經阻滯；術后鎮痛；血清皮質醇濃度

［Abstract］Objective To observe the effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine for thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing thoracic surgery and its influence on the stress response in patients.Methods From January to December 2015，60 cases of patients with video-assisted thoracic surgery in the Second Central Hospital of Baoding were selected.The cases were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.All the cases adopted general anesthesia and preoperative continuous thoracic nerve block analgesia.In DR group，Dexmedetomidine combined with Ropivacai was applied，R group were treated with Ropivacaine.VAS，Ramsay score of postoperative 6，12，24，48 h and the changes in MAP，HR，postoperative analgesia pump control delivery times within 48 h，postoperative extra dosage of tramadol and postoperative serum cortisol concentration at the time of 24，48 h of the two groups were observed and compared.Results Postoperative VAS score，dosage of Tramadol and postoperative analgesia pump control delivery times within 48 h of DR group were less than R group，the serum cortisol concentration was lower than R group，the changes of MAP，HR was lower than that of R group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in Ramsay score between two groups（P＞0.05）.Conclusion Thoracic paravertebral nerve block using low dose of Dexmedetomidine combined with low concentration Ropivacaine for postoperative analgesia in patients with thoracic surgery can reduce the stress levels of the patients，provide appropriate sedation and analgesia effect and maintain stable hemodynamics.

［Key words］Dexmedetomidine；Thoracic paravertebral nerve block；Postoperative analgesia；Serum cortisol concentration

鹽酸右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、催眠、鎮痛和交感神經阻滯、降低交感神經興奮性的作用［1］，除用于成人重癥監護病房（ICU）機械通氣患者的鎮靜外，還作為輔助用藥較多地應用于臨床麻醉中。它能降低機體對麻醉和手術所致的交感神經興奮反應，減少術中麻醉藥的用量，提高患者血流動力學穩定性［2］。其與局部麻醉藥聯合應用能夠減少后者用量，縮短起效時間，延長作用時間，改善患者術后鎮痛效果［3-4］。但右美托咪定聯合局部麻醉藥胸椎旁間隙神經阻滯應用于胸科手術患者的鎮痛，國內并不多見。本研究觀察該方法對胸科手術患者術后鎮痛及應激反應的影響，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～12月于河北省保定市第二中心醫院（以下簡稱“我院”）胸外科住院治療，擬行胸腔鏡輔助胸科手術的患者60例，其中男38例，女23例，年齡42～65歲，肺葉切除術30例，膿胸胸膜纖維板剝脫術12例，肺大泡切除術加胸膜固定術10例，縱隔占位切除術8例，ASAⅠ～Ⅱ級。依照患者手術先后順序排序，按隨機數字法分為右美托咪定聯合羅哌卡因（DR）組和羅哌卡因（R）組，每組各30例。排除標準：心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；術前有局部麻醉藥物過敏史者；有酒精依賴及藥物濫用成癮者；有鎮靜鎮痛藥物長期應用史者；無法配合或無法理解VAS評分者。兩組患者在年齡、性別構成比、體重、手術時間方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，術前與患者及家屬充分溝通后簽署麻醉和鎮痛知情同意書。

表1　兩組一般情況和手術時間比較

1.2麻醉與術后鎮痛方法

全部患者采用雙腔支氣管插管全身麻醉下手術。麻醉前30 min，肌內注射地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2），經橈動脈穿刺置管連續監測動脈血壓?；颊呓扰P位，常規消毒鋪巾，在超聲（S-NERVE便攜式超聲，Sonosite，公司，美國）和外周神經叢刺激器（Stimuplex.HNS12，德國貝朗）引導下行患側胸椎旁連續神經阻滯置管。操作過程：將涂有偶合劑的超聲探頭置入無菌手套，在患側棘突連線旁開3 cm處掃描，保持超聲縱軸與棘突連線平行，可見棘突和連接棘突的胸膜形成“城垛樣”圖形。在超聲探頭外緣、切口相應肋間神經出口處之胸椎棘突上緣旁開2.5 cm作為穿刺點，外周神經叢刺激器（德國貝朗，Stimuplex. HNS12）引導下22號80 mm神經刺激針穿刺，刺激電流1.0 mA，誘發相應肋間肌顫搐，當電流≤0.3 mA、目標肌肉仍有顫搐，超聲掃描確定位置正確后行椎旁間隙置管，留管深度為3～5 cm，置管成功后注入1.0%利多卡因10 mL作為試驗量，10 min后采用冰塊測試相應肋間神經支配區域的冷感覺消失平面，如出現相應部位冷感覺減退或消失，其他部位不受影響，說明置管位置正確，即妥善固定導管。DR組經導管注入含鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248，批號：14090428）20 μg的0.375%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，進口藥品注冊證號：H20140764.批號：PS05069）20 mL；R組僅給予0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。注藥完畢后接100 mL自控鎮痛泵（YX3型，上海怡新醫療設備有限公司），鎮痛泵背景輸注速率設定為5 mL/h，自控按壓量1 mL/次，鎖定時間為15 min，維持視覺模擬（VAS）評分4分以下。當VAS在5分以上時，連續按壓自控按鈕給藥兩次不緩解，即給予曲馬多50～100 mg靜脈注射。DR組鎮痛泵內藥液配制：0.2%羅哌卡因200 mL含右美托咪定200 μg［相當于右美托咪定連續給藥0.1 μg/（kg·h）］，R組僅用0.2%羅哌卡因200 mL入泵。

麻醉誘導：丙泊酚1～2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，快誘導插入雙腔支氣管導管并連接Dr ager麻醉機（Dr ager公司，德國）行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～8 μg/（kg·h），間斷靜脈注射苯順磺酸阿曲庫銨2～5 mg。術畢前30 min靜脈給予枸櫞酸舒芬太尼10 μg防止爆發性疼痛。

1.3觀察指標

分別于術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）時記錄表示鎮痛效果的VAS評分和評價鎮靜程度的Ramsay評分（VAS評分：0分，完全無痛；10分，無法忍受的劇痛。Ramsay鎮靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡、能聽從指令；4分：睡眠狀態、可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態、呼喚不醒）；術前0.5 h（T1）、術后6 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）記錄平均動脈壓（MAP）、HR；記錄術后48 h內鎮痛泵自控給藥次數和曲馬多用量；術前0.5 h（T1）、術后24 h（T2）、術后48 h（T3）采用化學發光法檢測血清皮質醇濃度（SIMENS全自動化學發光免疫分析儀，DPC Immuite 2000型，DPC配套試劑）；術后觀察并記錄患者惡心嘔吐、呼吸抑制、胸悶氣胸等不良反應發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術后的鎮痛、鎮靜效果比較

與R組比較，DR組T1、T2、T3、T4時的VAS評分、術后48 h鎮痛泵的自控給藥次數及靜脈注射曲馬多用量均少于R組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組術后各時間點Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2～3。

表2　兩組術后不同時間VAS及Ramsay評分比較（分，x±s）

表3　兩組術后48 h鎮痛泵自控給藥次數、曲馬多用量比較（x±s）

2.2兩組術后MAP和HR比較

DR組術后各觀察時間點MAP、HR值均低于R組，差異均有統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組患者各時間點的MAP、HR比較（x±s）

2.3兩組血清皮質醇濃度比較

DR組術后T2、T3時點血清皮質醇濃度低于R組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組患者各時間點血清皮質醇濃度比較（mmol/L，x±s）

2.4不良反應

全組病例未見惡心嘔吐、呼吸抑制、胸悶氣短、氣胸等并發癥。

3　討論

胸科手術切口較大，尤其是標準的后外側切口更是被譽為“最痛的切口”之一，胸腔鏡輔助手術與傳統開胸手術比較具有創傷小、恢復快的優點。但由于胸腔鏡器械在切口部位反復操作擠壓周圍軟組織，造成組織損傷以及肋間神經損傷，其術后疼痛仍很劇烈［6］?；颊咭蚺峦床桓疑詈粑涂人耘盘?，易造成術后低氧血癥、肺不張、肺部感染等并發癥，嚴重影響了患者的術后恢復［7-8］，如疼痛遷延不愈甚至會發展成為術后慢性疼痛［9］，所以良好的術后鎮痛勢在必行。

胸科手術患者術后鎮痛可采用阿片類藥物復合局部麻醉藥連續硬膜外自控鎮痛的方法，其效果較好，是術后鎮痛的金標準［10］。但由于胸科手術鎮痛需要高位硬膜外穿刺置管，其操作難度較大，穿刺置管有造成出血、感染、神經損傷的風險，以及胸段硬膜外用藥對交感神經的阻滯也容易造成血壓降低、心率減慢等血流動力學的改變，限制了硬膜外術后鎮痛的應用。阿片類藥物靜脈自控鎮痛也較常用，但臨床隨訪中發現惡心嘔吐、鎮靜過度的情況也時有發生。局部麻醉藥神經阻滯鎮痛是近年來應用越來越多的術后鎮痛方法。

胸椎旁神經阻滯術適用于肋間神經痛、帶狀皰疹神經痛、肋骨骨折、胸部外傷、胸科手術的鎮痛治療以及心絞痛、交感神經痛、胸椎痛等的治療［11-12］。因有氣胸、穿破硬膜的風險，一般要求在影像引導下操作。胸椎椎旁神經阻滯操作有單點和多點穿刺兩種方法，國內章蔚等［13］的研究表明，單點或多點胸椎旁神經阻滯的鎮痛效果相當，兩者對比，單點穿刺并發癥較少，舒適度較高，所以主張用單點穿刺的方法。無論單點或多點穿刺注藥，如不能置管連續阻滯，單次給藥均有維持時間有限的缺點。本研究采用患側連續胸椎旁神經阻滯的方法持續給藥以延長鎮痛時間，為保證患者安全，穿刺置管操作均采用超聲和神經刺激器引導下進行。全部患者操作過程中均未發生氣胸、損傷血管、穿刺入血管、硬膜外等。

右美托咪定是一種新型高選擇性的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、催眠、鎮痛、交感神經阻滯降低交感神經興奮性的作用。右美托咪定應用于輔助麻醉能減少麻醉藥的用量，降低麻醉和手術引起的交感神經興奮效應，提高血流動力學的穩定性。國內外有將右美托咪定聯合局部麻醉藥單次應用于神經阻滯的報道，它具有減少局部麻醉藥用量、延長局部麻醉藥作用時間、增強鎮痛效果的作用［14-16］，但未進一步研究右美托咪定連續椎旁神經阻滯的效果。

本研究根據Marhofer等［17］的方法，右美托咪定的初始劑量選擇20 μg，該劑量用于神經阻滯，可縮短局部麻醉藥的起效時間，對血流動力學無影響而且無神經毒性；連續給藥選擇0.1 μg/（kg·h），是根據該藥鎮靜的最小劑量為0.15 μg/（kg·h），為保持鎮痛效果而又避免鎮靜過度，根據預試驗的結果而定的。鹽酸羅哌卡因是近年來常用的一種長效酰胺類局部麻醉藥，具有較強的麻醉和鎮痛作用，與布比卡因比較，羅哌卡因的心血管毒性和神經毒性較小，低濃度時有感覺運動分離的作用，現廣泛應用于區域阻滯麻醉和術后鎮痛。

本研究應用小劑量［約0.1 μg/（kg·h）］右美托咪定聯合低濃度羅哌卡因做連續胸椎旁神經阻滯，觀察其對患者術后鎮痛、鎮靜、MAP，心率的影響，結果表明右美托咪定聯合羅哌卡因組患者的VAS評分低于單純羅哌卡因組、鎮痛泵按壓次數，術后額外追加鎮痛藥曲馬多用量較對照組少，鎮靜評分保持在2分左右，表明右美托咪定鎮痛效果較好，鎮靜適度。本研究還觀察了麻醉前、術后24、48 h的血清皮質醇水平。血清皮質醇是一種糖皮質激素，是反映機體應激水平的一種比較典型的內分泌指標，患者的血壓、心率也能從不同側面反映機體的應激水平。應激反應有助于提升機體對手術的耐受力，而過度應激導致血清皮質醇濃度顯著增加，會抑制機體的免疫力，嚴重者會影響患者術后康復［18］。本研究中，右美托咪定聯合羅哌卡因椎旁神經阻滯組術后24、48 h血清皮質醇濃度較單純羅哌卡因組低，MAP、心率也較單純羅哌卡因組降低，說明小劑量右美托咪定連續應用降低了機體的應激反應。其原理在于右美托咪定能特異性的興奮交感神經末梢上的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，同時作用于中樞神經系統以抑制交感神經的活性，起到鎮靜和降低心率、血壓的作用。在動物實驗和臨床研究中發現，右美托咪定還具有抗氧化、抑制炎癥因子釋放、保護缺血臟器的作用［19-20］。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯合低濃度羅哌卡因胸椎旁神經阻滯可安全用于胸科手術患者的術后鎮痛，其鎮痛效果好，鎮靜適度，能減輕患者的應激反應，維持穩定的血流動力學水平，有利于患者術后恢復。

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Effect of low-dose Dexmedetomidine for thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing thoracic surgery

WEI Zhihui1GAO Jianhua2WANG Fugang1LUO Shuqing1ZHANG Zhirun1ZHANG Zhiming2JING Xuwei2
1.Department of Anesthesiology，the Second Central Hospital of Baoding，Hebei Province，Baoding072750，China；2.Department of Anesthesiology，Yi County Hospital，Hebei Province，Yi County074200，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0096-04

2016-06-05本文編輯：任念）

魏智慧（1973.12-），女，主任醫師；研究方向：麻醉與鎮痛。