不同鎮(zhèn)痛藥物預防患者全麻術后蘇醒期躁動和寒顫的臨床研究

韓　斌　徐銘軍首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科，北京100006

不同鎮(zhèn)痛藥物預防患者全麻術后蘇醒期躁動和寒顫的臨床研究

韓斌徐銘軍
首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科，北京100006

目的比較不同鎮(zhèn)痛藥物預防婦科腹腔鏡手術全麻蘇醒期躁動和寒顫的效果。方法選取2015年12月～2016年3月在北京婦產醫(yī)院全麻下行擇期腹腔鏡全子宮切除手術的患者136例，ASAⅠ～Ⅱ級。術前應用隨機數(shù)字表法，將入選病例隨機分為舒芬太尼組（SF組，45例），帕瑞昔布組（P組，46例），曲馬多組（T組，45例）。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，手術結束前10 min，SF組靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg，P組靜脈推注帕瑞昔布40 mg，T組靜脈推注曲馬多100 mg。記錄患者術畢（T1）、拔除氣管導管時（T2）、拔管后30 min（T3），拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的生命體征；記錄T3、T4、T5視覺模擬評分（VAS）疼痛評分；記錄術畢至拔管時間、拔除氣管導管后1 h評估蘇醒期的鎮(zhèn)靜評分、寒顫分級和躁動分級；記錄患者惡心、嘔吐等不良反應情況。結果P組、T組拔管時間與SF組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；P組、T組T1時間點平均動脈壓與SF組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；P組、T組T3時間點VAS評分與SF組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；SF組、P組嘔吐例數(shù)與T組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論帕瑞昔布是預防蘇醒期躁動安全有效的藥物，對預防寒顫也有一定的作用。

舒芬太尼；帕瑞昔布；曲馬多；躁動；寒顫

［Abstract］Objective To compare the effect of different analgesics on postoperative agitation and shivering of patients after general anesthesia.Methods The study included 136 female patients with ASAⅠ-Ⅱreceived laparoscopic hysterectomy from December 2015 to March 2016 in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，and they were randomly divided into Sufentanil group（SF group，45 cases），Parecoxib group（P group，46 cases），tramadol group（T group，45 cases）according to the Random number table，.All patients were treated with total intravenous anesthesia，anesthesia induction and maintenance by conventional methods，10 minutes before the end of surgery，SF group was given Sufentanil 0.2 μg/kg，P group was given Parecoxib 40 mg，T group was given tramadol 100 mg.The vital signs at the end of surgery（T1），extubation time（T2），30 minutes after extubation（T3），one hour after extubation（T4），2 hours after extubation（T5），VAS scores at T3，T4，T5were recorded；the time from the end of surgery to extubation were recorded；the occurrence of agitation and shivering was observed during waking up period in PACU.Ramsay sedation scores，Riker-SAS agitation scores，Wrench shivering scores were recorded after extubation 60 minutes；Nausea，vomiting and other adverse reactions were recorded.Results The extubation time of P group and T group had statistically significant difference with SF group（P＜0.01）；the MAP of the P group and T group at T1had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）；VAS of P group and T group at T3had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）；vomiting case of the P group and SF group had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）.Conclusion Parecoxib is a safe and effective drugs for postoperative agitation and shivering.

［Kew words］Sufentanil；Parecoxib；Tramadol；Agitation；Shivering

瑞芬太尼是超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常與丙泊酚復合應用于全憑靜脈麻醉。由于瑞芬太尼的半衰期短，患者術后疼痛迅速恢復，可出現(xiàn)各種全麻蘇醒期并發(fā)癥。因此針對不同原因選擇合適的藥物進行治療，是抑制蘇醒期躁動和寒顫的有效方法。本研究擬比較不同鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼、帕瑞昔布和曲馬多）對腹腔鏡婦科手術全麻蘇醒期躁動和寒顫的防治作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2016年3月在北京婦產醫(yī)院（以下簡稱“我院”）全麻下行擇期腹腔鏡全子宮切除手術的患者136例，年齡50～70歲，體重45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除精神疾病、嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病史、慢性疼痛史和有語言溝通障礙的的患者，無長期使用鎮(zhèn)痛藥物及非甾體抗炎藥物史。該研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均已簽署知情同意書。術前應用隨機數(shù)字表方法，將入選病例隨機分為舒芬太尼組45例（SF組）、帕瑞昔布組46例（P組）、曲馬多組45例（T組）。

1.2方法

入室后連接SPACELAB監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度，BIS VISTA腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測BIS值。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，全麻誘導：東莨菪堿0.3 mg，咪達唑侖0.03 mg/kg，采用血漿靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼（丙泊酚血漿濃度設為4 μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度設為5 ng/mL），意識消失后予羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后，連接麻醉機行機械控制通氣，調節(jié)呼吸參數(shù)（潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率：12次/min，吸呼比1∶2），呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，使BIS維持在40～60，術中視情況追加羅庫溴銨。手術結束前10 min，SF組靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg，P組靜脈推注帕瑞昔布40 mg，T組靜脈推注曲馬多100 mg，術畢帶管轉入麻醉恢復室。

1.3觀察指標及評價標準

記錄患者術畢（T1）、拔除氣管導管時（T2）、拔管后30 min（T3），拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的生命體征，記錄T3、T4、T5疼痛評分；記錄術畢至拔管時間、拔管后1 h評估蘇醒期的鎮(zhèn)靜評分、寒顫分級和躁動分級；記錄患者嘔吐的發(fā)生情況。拔除氣管導管指征：呼喚睜眼，咳嗽反射恢復，潮氣量＞400 mL，呼吸頻率＞10次。寒顫程度評估采用Wrench分級，0級：無寒戰(zhàn)；1級：面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運動時的心電圖干擾；2級：1個以上肌群明顯顫搐；3級：全身大群肌肉抖動。蘇醒期躁動分級采用RSS分級：0級：安靜合作，無躁動；1級：煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級：為不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動；3級：試圖自行拔除各種插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護人員。疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評分：0分，完全無痛；10分，無法忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡、能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)、呼喚不醒。其中T1、T2時，患者未蘇醒，無法進行VAS評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1三組患者一般資料及手術情況比較

三組患者年齡、體重、手術時間、失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；P組、T組拔管時間與SF組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　三組患者一般資料及手術情況比較（x±s）

2.2三組患者拔管前后血壓、心率及疼痛程度比較

P組、T組T1時間點MAP與SF組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T2、T3、T4、T5時間點三組患者MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患者所有時間點HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；P組、T組T3時間點VAS評分與SF組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在T4、T5時間點三組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3術后蘇醒期躁動、寒顫及不良反應發(fā)生情況比較

三組患者躁動分級、Wrech分級、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SF組、P組嘔吐例數(shù)與T組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3　討論

腹腔鏡手術在婦科領域應用廣泛［1］，但是CO2氣腹、Trendelenburg體位對患者呼吸和循環(huán)都有明顯影響［2］。有學者研究顯示，CO2氣腹引起機體應激反應，增加血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素釋放；腹壓升高使腎血管受壓，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，亦導致患者血壓升高，這些都增加了手術風險和麻醉管理的難度。全麻蘇醒期患者的腦功能并未完全恢復［3］，此時躁動的原因主要為麻醉藥物殘留、應激反應、低氧血癥、高碳酸血癥、CO2氣腹殘留、氣管導管刺激及傷口疼痛［4-5］。瑞芬太尼是短效的μ受體激動藥［6］，其代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶水解［7］。手術創(chuàng)傷后炎性反應導致前列腺素E2釋放增加，激活前列腺素受體，增加外周感受器的敏感性與興奮性。同時脊髓背角神經元反應增強、感受范圍增大，造成外周和中樞痛覺超敏化。因此全麻期間應用瑞芬太尼容易使患者蘇醒期疼痛感增強，即痛覺過敏［8-9］。術后躁動是全麻蘇醒期的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為興奮、躁動和定向力障礙［10-11］。術后躁動大多發(fā)生于拔除氣管導管后10 min，其機制可能與患者意識已經恢復，但高級中樞的功能尚未全部恢復有關。術后躁動引起交感神經系統(tǒng)興奮，加重心血管系統(tǒng)負擔，對于合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，圍術期可能導致心血管不良事件的發(fā)生。寒顫亦是全麻蘇醒期的主要并發(fā)癥之一，室溫過低、炎癥介質釋放、使用吸入麻醉藥物、輸液和腹腔沖洗液溫度過低均可導致寒顫的發(fā)生。寒顫可引起兒茶酚胺釋放增加，使心血管負擔加重，增加氧耗。因此術前消除患者緊張焦慮的情緒，避免術中缺氧、CO2潴留和室溫過低，應用BIS監(jiān)測維持合適的麻醉深度，手術結束給予止吐藥，蘇醒期不使用催醒藥物，可在一定程度上減少術后寒顫的發(fā)生。

表2　三組患者拔管前后血壓、心率及疼痛程度比較（x±s）

表3　術后蘇醒期躁動、寒顫、鎮(zhèn)靜及嘔吐情況比較

舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用時間長［12］，對心血管系統(tǒng)的影響很輕［13-14］，不存在免疫抑制、溶血等不良反應，幾乎沒有組胺釋放作用［15］。較強的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用是舒芬太尼的另一個特點，在術后的應用中應予以重視。本研究的結果顯示，SF組的拔管時間較P組和T組延長，說明舒芬太尼具有較強的鎮(zhèn)靜作用，可導致蘇醒延遲。在T3時間點，SF組VAS評分低于P組和T組，T4、T5時間點三組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強。根據Wrech分級的結果，SF組患者未出現(xiàn)明顯的寒顫。可見，舒芬太尼對全麻術后躁動和寒顫有很好的預防或減輕作用。

帕瑞昔布為選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，對COX-2的選擇性較COX-1強，與傳統(tǒng)的非甾體鎮(zhèn)痛藥比較，帕瑞昔布的胃腸道反應發(fā)生率更低，對血小板聚集和凝血時間影響較小。當單核細胞、巨噬細胞等接觸炎癥因子后，可產生大量的COX-2，進而促進組織產生炎性反應，引起疼痛。帕瑞昔布不僅可抑制外周產生COX-2，產生鎮(zhèn)痛、抗炎作用，還可以抑制中樞產生COX-2，抑制疼痛超敏［16-17］。有研究顯示，帕瑞昔布還具備了一定的抗寒顫作用，COX-2和前列腺素E2是下丘腦的發(fā)熱介質，COX-2和前列腺素E2的釋放減少，使體溫調定點下調，從而有效降低寒顫閾值，減少術后寒顫的發(fā)生［18-19］。本研究結果也顯示，在T4和T5時間點，三組患者術后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，而且SF組拔管時間較P組和T組延長。三組患者Wrech分級結果比較，差異無統(tǒng)計學意義，P組患者未出現(xiàn)明顯的寒顫。由此可見帕瑞昔布具有鎮(zhèn)痛和抗寒顫的雙重作用，對拔管時間影響較小，不良反應少，應用于婦科腹腔鏡手術是安全有效的。

曲馬多不僅作用于阿片受體，還可以抑制突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，影響痛覺在神經通路中的傳遞，從而產生鎮(zhèn)痛作用［20-22］。曲馬多亦可作用于大腦α2受體［23-24］，產生減少術后寒顫的作用。本研究結果顯示，T組患者Wrech分級均為0級，另外兩組各有3例患者為1級，由此可見，對于預防寒顫的效果，曲馬多優(yōu)于帕瑞昔布和舒芬太尼。但T組患者嘔吐發(fā)生明顯高于其他兩組，在臨床應用中，應予以重視。

綜上所述，帕瑞昔布是預防蘇醒期躁動安全有效的藥物，對預防寒顫也有一定的作用；舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，但可能會導致患者呼吸抑制，蘇醒期延長；曲馬多對蘇醒期寒顫治療效果較好，并且具有一定的預防蘇醒期躁動作用，但容易引起術后惡心嘔吐。

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Effect of different analgesics on postoperative agitation and shivering in patients after general anesthesia

HAN BinXU Mingjun
Department of Anesthesiology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100006，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0104-04

2016-06-04本文編輯：任念）

（本欄目主編：王庚）

韓斌（1981.1-），男，碩士；研究方向：婦產科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛。

徐銘軍（1965.2-），男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師；研究方向：婦產科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛。